二甲医院评审标准与评价细则Word文档格式.docx
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二级科室缺科扣0、5分。
3、院级重点专科:
全院应有3个以上重点专科,每个重点专科具有20张以上床位数与必要得医疗设备。
1、5
每缺一个重点专科扣1分;
每科床位数少于20张扣0、5分。
4、医技科室:
设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
2
每缺一科扣0、2分。
5、其她科室:
图书馆（室）、病案统计室。
0、5
每缺一室扣0、5分。
扣分
得分
扣分原因
（二）人力资源（20分）
1、医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
1
查资料。
超过10%扣0、5分,超过20%不得分。
2、病床与工作人员之比≥1:
1、3-1、5;
床位与病床护士之比≥1:
0、43。
4
听汇报、查资料。
了解:
人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病床与工作人员之比每低0、1扣2分,床护比低0、01扣1分。
3、卫技人员占全院职工总数得75%,护理人员占卫技人员得50%。
（不含非护理岗位上有护理职称人员）
卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2分;
护理人员比例每低1个百分点扣2分。
4、一级科室与重点专科学科带头人、科主任必须就是副主任医师或以上医师担任;
二级科室主任应就是主治以上医师担任。
加强重点学科建设与人才培养,有学科带头人选拔与激励机制。
查瞧相关文件、证书。
4、一级科室、重点科室主任不就是副主任医师以上一科扣1分;
二级科室主任不就是主治医师以上一科扣1分;
无学科带头人选拔与激励机制扣1分。
5、卫技人员得梯队建设结构合理。
查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。
抽查2一3个科室了解各类卫技人员得结构比例就是否合理,形成梯队。
原则上要求:
高级、中级、初级医师结构比例合理结构。
各类卫技人员结构比例不合理扣1分。
6、建立医师定期考核制度并落实。
查医师定期考核档案。
未开展扣2分。
7、医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。
查阅相关资料。
了解医院领导、职能科室负责人得职业化管理培训情况。
每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。
（查培训证书、学分证、培训记录）
职业化管理培训达不到要求,每1人扣1分。
扣
分
得
原因
（三）依法执业（20分）
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规。
5
①医院应依据法律法规制订相应得制度、规范、规章等实施文件与组织培训计划。
重点就是:
《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。
②提供法律法规督促检查得记录与整改措施。
③检查法律法规执行情况。
④组织现场考试考核。
（抽查医务人员10名）
①无相应得制度、规范等文件扣1分。
②培训率低于80%扣1分。
③无督促检查执行记录扣1分。
④考试考核有1人不合格扣1分。
⑤有较严重违法行为者,此项不得分。
2、按《医疗机构管理条例》得规定,《医疗机构执业许可证》合法、有效,按时校验;
法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变化应及时变更。
核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。
①诊疗科目与执业许可证不符,发现一个不符该科立即停业并扣4分。
②未及时变更注册扣2分。
3、卫生技术人员实施执业资格准入管理,严格执行《执业医师法》、《护士条例》等法规。
现场考核。
抽查2一3个科室医务人员,查验执业资格证及执业证,校验其执业地点、执业范围,了解有无违法执业行为。
卫生技术人员无执业证,发现1人扣3分,如有超范围执业,1人扣5分。
4、医院每年有法律、法规培训计划,每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。
考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15人）,了解对医院卫生法律法规与规章知识得知晓情况。
少1次培训记录扣1分,有1人不及格扣1分。
（四）组织机构与管理（20分）
1、医院有健全得科学管理体系,有一个结构合理、分工明确、团结合作得领导班子。
各职能部门应配备专职管理干部负责管理。
提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单;
提供职能科室人员名单、工作计划与工作总结。
医院无组织架构模式扣1分;
领导班子分工不明确扣1分;
职能科室无计划、无总结一科扣1分。
2、医院有年度工作计划与中、长期发展规划并做好执行计划得检查、考核、评价工作。
查年度工作规划中长期发展规划文件。
①无年度计划扣1分,无中长期规划扣1分;
②年度计划落实不好扣1分。
3、医院有完整得规章制度与各类人员岗位职责,职工熟悉本职工作。
查医院管理得各项规章制度与岗位责任制。
无相关规章制度缺一项扣1分,抽考3名科室领导,有1人不了解本岗位职责扣1分。
4、实行院长负责制,建立科学决策机制,“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。
院领导把主要精力用于医院管理工作,推进医院管理职业化进程。
①查阅医院院长任期目标责任制文件;
②了解院长目标责任制得实施情况,对“三重一大”事项（重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论;
③了解院领导深入科室、现场办公、查房情况;
④院长任期目标责任制得实施情况。
①无院长目标责任制扣1分;
②院长从事管理时间少于三分之二扣1分;
③重大事项未经集体讨论扣3分。
5、建立会议制度、行政查房制度。
会议制度:
院务会、行政办公会、中层干部会、职工代表大会等。
行政查房制度:
医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次）。
查会议记录及其落实情况。
查行政查房记录及发现问题得整改措施及落实情况。
缺1项会议制度扣1分,会议决议不落实1项扣0、5分;
行政查房缺1项纪录扣1分,发现问题无整改措施或落实不好扣1分。
6、医院成立职代会,有民主管理制度,行使民主权力。
查职代会相关资料与医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。
未成立职代会扣0、5分,未对重大事项实行民主决策扣1分,内容不符流于形式扣1分。
7、全面推行院务公开工作,及时、准确向卫生行政部门上报院务公开与服务数据,有院务公开制度与公示栏,定期公开。
开展病人、职工对院务得满意度调查。
查相关资料、卫生行政部门得记录与卫生统计信息次资料,现场查瞧公示栏。
未按要求向卫生行政卫生部门上报开展情况与数据扣2分,上报不及时、不准确扣1分,无公示栏扣1分。
未开展满意度调查扣1分。
（五）应急管理（15分）
1、有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件）应急预案并组织演练。
查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员得预备方案）,并组织演练方案,活动记录。
无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣5分;
无组织演练扣2分;
发现院内重大事件处理不及时1次扣3分。
2、承担突发公共卫生事件与灾害事故紧急医疗救治任务。
参加本地区急救医疗网,能承担突发公共卫生事件与灾害事故得紧急医疗任务。
（查记录、查询属地卫生主管部门）
参加急救任务不得力,造成不良影响1次扣3分。
3、建立传染病应急管理相关制度并组织实施,有效预防与控制传染病得传播,建立传染病应急值班制度。
查资料与记录。
无制度或制度未落实扣2分。
判定结果
（六）信息管理（20）
1、医院信息化建设规划与专职管理人员、经费保障、规章制度与操作规程。
①检查医院信息化建设规划、年度计划与预算;
②建立专职管理人员与岗位职责;
③制定医院网络与计算机使用管理制度与操作规程。
无规划扣0、5分,无预算扣0、5分,无专职管理人员与岗位职责扣0、5分,无规章制度与操作规程扣0、5。
2、根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》得规定,满足医院管理与临床工作需要。
信息系统能及时、准确、收集、整理、分析与反馈有关医院管理与临床信息。
根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》得规定进行检查。
了解信息网络就是否健全,就是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门得需求。
信息分析与反馈就是动态得,与时俱进得。
医院未建信息网络不得分,不完善根据情况适当扣分;
不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣2分。
3、严格执行信息化得安全与保密制度,保障系统安全,保护患者隐私。
①检查就是否系统安全、数据安全及应急措施;
②检查信息系统主机房各项安全措施情况;
③就是否有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备;
④就是否有数据备份、服务器备份与网络线路备份措施;
⑤就是否有应急措施;
⑥就是否实行信息系统操作权限分级管理,就是否有管理人员授权机制。
①没有独立得主机房扣1分;
②没有应急措施扣1分;
③没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣0、5分;
④没有数据备份、服务器备份与网络线路备份措施扣0、5分;
⑤未实行信息系统操作权限分级管理扣0、5分;
⑥没有管理人员授权机制扣0、5分。
各项措施不完善适当扣分。
4、图书馆（室）管理规范、符合要求。
现场考核、检查。
无制度扣1分,服务不规范扣1分。
5、建立病案并落实病案管理制度,病案按卫生部与省卫生厅规定进行管理。
按国家与省病历书写规范要求进行检查。
检查要点:
①有病案管理委员会,定期研究管理工作;
②病案首页要完整无缺项;
③使用ICD编码,编码错漏率少于1%;
④登记及索引完备;
⑤首页诊断与手术操作名称规范;
⑥有病案质量检查制度并做好质控记录。
要点中有一条达不到扣1分。
6、统计室管理。
各种统计、编码必须采用国家与部颁标准,严格执行卫生厅得报表制度。
①医院统计人员必须具有国家认可得上岗证;
②准确、及时、全面完成各项规定报表;
③必须用病案首页统计原始资料,保证统计数据质量;
④主要诊断选择、ICD编码,手术操作编码、诊断符合情况,确定要准确,各项统计数据录入计算机操作无误;
⑤从计算机网络通过挂号、收费,收集统计、各医师门诊工作量及工时数;
⑥有健全得职能科及临床科室反馈信息得制度。
定期向医院领导报送统计报表信息;
⑦每年度编篡《年度统计资料汇编》。
汇编收集内容丰富,有重点、有对比、有分析,同时运用文字、表格、图形形式表现;
⑧有健全得统计台帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院手术病人一览表为必备台帐。
要点1、6、8达不到扣0、5分;
要点2达不到扣1、5分;
要点3、5、7达不到扣1分;
要点4达不到扣0、5分。
7、建立电子病历及合理用计算机系统,有电子病历书写及管理规范,符合卫生部《电子病历基本规范》（2010）。
查瞧医院计算机系统,抽查10分电子病历。
无电子病历管理规范扣2分,不符合卫生部标准要求扣2分,有一份电子病历未按规范书写扣1分。
（七）财务管理（28分）
1、医院设置一个财务管理部门,并按工作需要科学设置会计岗位。
医院得一切财务收支、核算必须纳入财务部门统一管理。
查核医院财务科（处）人员岗位设置就是否合理,有无健全得工作制度,岗位责任、分工合理、职责明确。
医院有无一切收入归财务科统一管理。
无工作制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣2分;
医院一切收入未归财务科管理不得分。
2、按照《会计法》、《医院会计制度》与《医院财务制度》及国家有关规定、设置会计科目,建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表及债权债务得核算。
查资料、凭证、帐表,了解医院财务工作就是否落实。
要点:
①会计科目设置就是否符合规定,会计帐簿、会计报表就是否符合规定;
②收支标准有无制度要求;
③银行存款、现金按规定管理、空白支票不出门;
④帐务处理合法,不弄虚作假。
发现弄虚作假不得分,每违反一个要点扣1分。
3、按照《预算法》与财政部门预算管理得有关规定,科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算,并严格执行预算。
查核医院前一年得财务预算、了解就是否严格执行预算。
无财务预算,用款无计划扣2分。
4、医院建立财务管理与内部稽核、内部控制制度。
加强医院成本核算,降低运行成本。
查核医院前一年得财务决算、财务分析报告;
查医院成本核算工作方案与实施效果。
不符合要求扣2分。
5、建立规范得经济活动决策机制与程序,重大项目集体讨论后按规定程序报批。
实行重大经济事项领导负责制与责任追究制。
查资料了解重大项目报批程序。
重大项目、大额资金使用审批程序不到位扣2分。
6、建立医院奖金分配综合目标考核制度。
查医院有无奖金分配方案与综合目标管理考核制度及实施情况。
无分配方案、违反规定扣1分,不按分配方案分发奖金扣2分。
7、医疗服务收费合理,无乱收费、另立收费项目等。
查门诊处方、病历,住院患者出院收费单（抽查20份病历）
发现1例乱收费扣5分。
8、医院配备专职物价管理员,严格执行医疗收费标准,定期组织检查。
常用医疗服务项目明码标价,设立门诊、住院价格信息查询电脑,实行一日清单制提供查询。
查瞧资料与实地考察。
未配备专职人员扣1分;
未明码标价扣1分;
未设立价格信息查询扣1分。
（八）医疗设备管理（15分）
1、有适宜得医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员职责。
设备科工作制度就是否健全,工程人员岗位职责就是否明确。
组织、制度不落实扣1分,工作职责不到位扣1分。
2、建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新与应用分析制度。
查核3一5件（100万元以上）设备运行分析文件挡案、成本分析得资料、报表、报告。
查维修记录。
了解使用、维修、保养情况。
大型设备管理不到位,使用、维修、保养不好,一件扣2分。
3、按照《大型医用设备配置管理办法》得规定,合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。
抽查前二年购入100万元以上设备得挡案,了解配置情况就是否合理。
购置大型设备无可行性论证与专项报批扣2分。
4、有保障设备于完好状态得制度与规范,急救生命支持系统设备保持待用状态,建立全院应急调配机制。
重点查急救系统医疗设备完好状态及使用情况。
现场发现有急救设备使用不灵或损坏情况扣2分。
（九）总务管理（20分）
1、有后勤保障管理组织,规章制度与人员岗位职责。
后勤保障服务能坚持以病人为中心得服务理念,满足医疗服务流程需要。
水、气、电、物资供应等后勤保障满足医院运行。
有节能评估方案与效果。
①了解后勤为临床服务得工作制度与执行情况,就是否做到三通（水通、气通、电通）,不发生三漏（漏水、漏电、漏气）;
②查后勤员工得质量安全教育情况;
③救护车配备齐全、保证医疗、抢救转送病人得需要;
④洗衣管理符合规范要求,工衣与病衣、传染病人衣服分开洗涤,防止交叉感染。
检查项目有一项达不到扣0、5分,无节能评估方案与效果评估扣1分。
2、物资实行定额管理,有健全得采购、验收、入库、发放、报废等制度。
现场考察,了解情况。
物资管理不健全,缺1项扣1分。
3、后勤部门负责接送病人检查、送标本、送物品、送药、物资领取及运送、财务结算等工作。
听汇报及现场考察。
了解后勤或临床支持中心得工作情况。
未建立后勤保障系统或临床支持中心扣2分;
不建全扣1分。
4、为员工提供餐饮服务,配合营养室为患者提供营养配餐与治疗饮食制作服务,满足患者治疗需要,保证饮食卫生安全。
治疗饮食须按照营养医师制订食谱制作,并接受营养科监督、指导。
住院病人就餐率≥70%,治疗膳食就餐率≥80%,患者满意率为≥80%。
①现场调查了解营养食堂开展营养治疗饮食种类及质量情况;
②现场了解营养科（室）介入监督指导情况,查营养科（室）监督登记台账及信息反馈结果记录;
③职工及病人食堂得食品卫生安全等就是否符合要求;
④查登记本及问卷调查。
治疗饮食种类不能满足临床需要、制作质量不符合要求扣2分;
营养科得监督结果未引起医院有关职能部门重视、没有及时有效处理扣2分;
质量控制管理与监控措施未达标,每项扣1分;
一项不符合国家食品安全法不得分。
5、医疗废物与污水处理符合国家规定。
查医疗废物处理就是否符合《医疗废物管理条例》,污水处理就是否符合环保部门、疾控部门要求。
查环保、疾控部门定期检测得相关资料。
污水处理达不到要求扣3分,污物处理达不到要求扣3分。
6、安全保卫组织健全,制度完善,人员、设备、设施满足要求。
查资料了解安全保卫组织及相关制度就是否健全。
组织不健全、制度不落实扣2分。
7、医院环境整齐、安静、安全,绿化、清洁卫生好,有卫生检查、评比制度,有专人负责。
重点检查:
①院内无乱搭、乱建、乱堆放杂物;
车辆、自行车按规定停放;
②院区内标志清晰,病区内设有安静、禁烟得标志。
有严格得探视制度;
③医院环境清洁卫生,绿化占地面积30%以上。
有一项达不到扣1分。
8、各类工勤人员要接受劳动部门或专业协会相关知识培训。
抽查10名工勤人员得相关知识培训证书。
无培训证书者每一人扣0、5分。
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