医疗校验申请书文档格式.docx
《医疗校验申请书文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗校验申请书文档格式.docx（19页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。
“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、
放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15.附表14-4-2管理人员；
医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
16.附表14-4其他人员；
指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
2
附表14—1—2
17.附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18.附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19.附表14-6出院人数；
指所有住院后出院的人数。
包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
20.附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。
21.附表14-6实际占用的总床日数；
指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总
床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出
院人数各一人。
22.附表14-6实际开放总床日数；
指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。
包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以
及临时增设的病床。
23.附表14-6出院者占用总床日数；
指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院
者）住院日数的总和。
24.附表14-6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
25.附表14-6床位周转次数计算公式：
平均开放病床数
26.附表14-6床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
27.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
28.附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：
床位费、药费、手术费、检查费等费用。
29.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）/住院者平均住院日
3
医疗机构简况
附表14-2
医疗机构名称开业日期年月
登记号（医疗机构代码）
所有制形式
（1）全民
（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他
（）
隶属关系
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）
属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属
（8）村属（9）其他
主管单位名称
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员
医疗机构地址
□□□□□□
电话传真
邮政编码
姓名
性别□男女姓名
主法
出生年月
专业出生年月
要定
负代
责表
职务
职称职务
人人
最高学历
建筑建筑面积中占地
面积
m2业务用房面积
流动资金
万元资金总计
服务方式
□门诊□急诊□住院
床位数牙科诊椅数
备注
4
性别□男□女
专业
职称
m2面积m2
万元固定资金万元
□家庭病床□巡诊□其他
医疗机构医疗科目申报表
附表14-3-1请在□前划“
■”
代码
诊疗科目
代码诊疗科目备注
01
预防保健科
06妇女保健科
06.01
青春期保健专业
02
全科医疗科
06.02围产期保健专业
06.03
更年期保健专业
03
内科
06.04妇女心理卫生专业
03.01
呼吸内科专业
06.05妇女营养专业
03.02
消化内科专业
03.03
神经内科专业
03.04
心血管内科专业
07儿科
03.05
血液内科专业
07.01新生儿专业
03.06
肾病学专业
07.02小儿传染病专业
03.07
内分泌专业
07.03
小儿消化专业
03.08
免疫学专业
07.04
小儿呼吸专业
03.09
变态反应专业
07.05
小儿心脏病专业
03.10
老年病专业
07.06
小儿肾病专业
03.12
重症监护（内科）
07.07
小儿血液病专业
07.08
小儿神经病专业
04
外科
07.09小儿内分泌专业
04.01
普通外科专业
07.10
小儿遗传病专业
04.02
神经外科专业
07.11
小儿免疫专业
04.03
骨科专业
04.04
泌尿外科专业
04.05
胸外科专业
08
小儿外科
04.06
心脏大血管外科专业
08.01小儿普通外科专业
04.07
烧伤科专业
08.02
小儿骨科专业
04.08
整形外科专业
08.03
小儿泌尿外科专业
04.10
重症监护（外科）
08.04
小儿胸外科专业
08.05
小儿神经外科专业
05
妇科
05.01
妇科专业
05.02
产科专业
09
儿童保健科
05.03
计划生育专业
09.01
儿童生长发育专业
05.04
优生学专业
09.02
儿童营养专业
05.05
生殖健康与不孕症专业
09.03儿童心理卫生专业
09.04
儿童五官保健专业
5
附表14-3-2请在口前划
代码诊疗科目
09.05
儿童康复专业
16传染病科
16.01
肠道传染病专业
16.02
呼吸道传染病专业
10眼科16.03肝炎专业
16.04虫媒传染病专业
11耳鼻喉科16.05动物源性传染病专业
11.01
11.02
11.03
耳科专业
鼻科专业咽喉科专业
17
16.06
结核病科
蠕虫病专业
12
口腔科
18地方病科
12.01
口腔内科专业
12.02
口腔额面外科专业
19
肿瘤科
12.03
正畸专业
12.04
口腔修复专业
20
急诊医学科
12.05
口腔预防保健专业
21
康复医学科
13
皮肤科
13.01
皮肤病专业
22运动医学科
13.02
性传播疾病专业
23
职业病科
14
医疗美容科
23.01
职业中毒专业
14.01
美容外科
23.02
尘肺专业
14.02
美容牙科
23.03
放射病专业
14.03
美容皮肤科
23.04
物理因素损伤专业
14.04
美容中医科
23.05
职业健康监护专业
15
精神科
15.01
精神病专业
15.02
精神卫生专业
24
临终关怀科
15.03
药物依赖专业
15.04
精神康复专业
25
特种医学与军事医学科
15.05
社区防治专业
15.06
临床心理专业
26
麻醉科
15.07
司法精神专业
6
附表14-3-3请在□前划“V”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
30医学检验科50.04儿科专业
30.01临床体液、血液专业50.05皮肤科专业
30.02临床微生物学专业50.06眼科专业
30.03临床生化检验专业50.07耳鼻喉科专业
30.04临床免疫、血清学专业50.08口腔科专业
50.09肿瘤科专业
50.10骨伤科专业
31
病理科
50.
50.11肛肠科专业
12老年病科专业
32
医学影像科
50.13
针炙科专业
32.01
X线诊断专业
50.14
推拿科专业
32.02
CT诊断专业
50.15
康复医学专业
32.03
磁共振成像诊断专业
50.16急诊科专业
32.04
核医学专业
50.17
预防保健科专业
32.05
超声诊断专业
32.06
心电诊断专业
32.07
脑电及脑血流图诊断专业民族医学科
51
32.08
神经肌肉电图专业
51.01
维吾尔医学
32.09
介入放射学专业
51.02
藏医学
32.10
放射治疗专业
51.03
蒙医学
51.04彝医学
51.05傣医学
50
中医科
52中西医结合科
50.01
内科专业
50.02
外科专业
61重症监护室（综合）
50.03
妇产科专业
99管理科室
99.01感染（管理）科
人员情况
附表14-4-1
职工总数其中卫生技术人员数其他技术人员数行政后勤人员数中医主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士医生西医主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士医生中药主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士人员
西药主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士人员
护理主任护师副主任护师主管护师护人员
师护士护理员
检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员
放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术
人员
口腔主任技师副主任技师主管技师技师技士技术
中西医结合医师其他技师其中：
营养师助产士其他技士其中：
其他营养士
卫技
其他中医其他初级卫技人员其中：
一技之长
中医学徒
研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员
教学教授副教授讲师助教人员
附表14-4-2
副主任中医
主任中医师主治中医师中医师中医士师
副主任西医
主任西医师主治西医师西医师西医士师
副主任中药
主管中药师中药士主任中药师中药师师
管
副主任西药
主任西药师主管西药师西药士西药师
师
理
主任护师副主任护师主管护师护士护师
人
主任技师副主任技师主管技师技士技师
员
其他技术人员初级中级其中：
高级
无职称人员
工程
高级工程师工程师助理工程师技术员技术
高级会计师会计师助理会计师会计员财会
高级职称：
中级职称：
其他
工人：
康复治疗人员：
乡村医生：
村卫生员：
仪器设备情况
附表14-5
数量名称名称数量
（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）
2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机
（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪
大
（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）
型
（5）钴-60治疗机（16）血液透析机
仪
（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备
器
（7）500mAX光机（18）PET
设
8）800mAX光机（19）X到
9）1000mA以上X光机（20）超高速CT（UFCT）
10）r照相机（21）眼科准分子激光治疗仪
11）体外循环机
通
备
注：
普通设备栏如不够，请自行另附页
10
上一年度业务工作概况
附表14—6
实际开
门诊治疗入院出院平均开放实际占用总床急诊诊疗放总床
人次人次人数床位数日数人次日数
服
出院者占用床位周转出院者平家庭病床床位使出诊人次用率（%）
量
总床日数次数均住院日（张）
国家拨款
业务业务专项集捐贷款其它
收入
收入补助补助资款经常性拨款专款来源
（万元）
药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他门诊
收入分类
药品费检查费手术费床位费诊疗费其他住院
（万元）人员开支消耗大型药品设备维
支出品仪器其他
离退休人
购置购置修基本工资资金补贴购置折旧员经费
万元）
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计
计算机
□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理应用
□后勤管理□财务管理□人事管理□其他
11
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员
附表14—7
意见
1．《医疗机构校验申请书》（）
2．《医疗机构执业许可证》副本（）
申请校验登记
提交的文件、证件
3．医疗机构评审合格证明
4．财务审计报告（验资证明）（）
医疗机构申
请校验意见
法定代表人
上级主管部
门签署意见
审查（调查核
实）人员意见
签字
校验结论登记事项
附表14—8
年度校验
校验日期：
年月日
校验结果（划"
：
合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：
1．不符合《医疗机构基本标准》
2．评审不合格
3．未参加评审
4．为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5．发布非法医疗广告
6．使用未经核准的名称
7．限期改正期间
8．违反《条例》、《细则》
章）
校验机关
主管领导意见
签字：
年月日
局长核批
备注：
升级会员 