医疗校验申请书文档格式.docx

1、 “其他中医 ”指尚未评定技术职称的中 医。“其他初级卫生技术人员 ”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理 疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学 徒。15. 附表 14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按 职称分类计入 “管理人员 ”的各项中，财会人员除外。16. 附表 14-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非 卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员， 不包 括原学这些专业，现从事管理工作的人员。2附表 141 217. 附表 14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语

2、治疗、物理因 子治疗和传统康复治疗的人员。18. 附表 14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19. 附表 14-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出 院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手 术后 正常出院等非病人数。20. 附表 14-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数 “被本年日历日数 （ 365天或 366 天）除所得的商数。21. 附表 14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚 12 点钟实际占用 病床数（即每日夜晚 12 点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床 在内。病人入院后于当晚 12

3、点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为 “实际占用 总床日数 ”一天进行统计，同时亦应统计 ”出院者占用总床日数 “一天，入院及 出院人数各一人。22. 附表 14-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚 12 点钟开放病床 数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小 修理 等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病 床，以及临时增设的病床。23. 附表 14-6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院， 住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出 院者）住院日数的总和。24. 附表 14-6 出院者平均住

4、院日计算公式： 出院者占用总床日数出院人数25. 附表 14-6 床位周转次数计算公式：平均开放病床数26. 附表 14-6 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数27. 附表 14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。28.附表 14-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） / 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。29.附表 5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公

5、式： 平均每一出院者住院医疗费（元） / 住院者平均住院日3医疗机构简况附表 14-2医疗机构名称 开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式（ 1）全民（ 2）集体（ 3）私人（ 4）中外合资合作 （5）其他（）隶属关系 （1）中央属（ 2）省、自治区、直辖市属（ 3）直辖市 区、省辖市、地区（盟）属（ 4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（ 5）县（旗）属（ 6）街 道办事处属（ 7）乡镇属（ 8）村属（ 9）其他主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （ 3）境外人员 （ 4）社会 +境 外人员医疗机构地址电话 传真邮政编码姓名性别男女姓名主法出生年月专业 出生年月要定负代责表职

6、务职称 职务人人最高学历建筑 建筑面积中 占地面积m2 业务用房面积流动资金万元 资金总计服务方式门诊 急诊 住院床位数 牙科诊椅数备注4性别男 女专业职称m2 面积 m2万元 固定资金 万元家庭病床 巡诊 其他医疗机构医疗科目申报表附表 14-3-1 请在 前划“”代码诊疗科目代码 诊疗科目 备注01预防保健科06 妇女保健科06.01青春期保健专业02全科医疗科06.02 围产期保健专业06.03更年期保健专业03内科06.04 妇女心理卫生专业03.01呼吸内科专业06.05 妇女营养专业03.02消化内科专业03.03神经内科专业03.04心血管内科专业07 儿科03.05血液内科专业

7、07.01 新生儿专业03.06肾病学专业07.02 小儿传染病专业03.07内分泌专业07.03小儿消化专业03.08免疫学专业07.04小儿呼吸专业03.09变态反应专业07.05小儿心脏病专业03.10老年病专业07.06小儿肾病专业03.12重症监护 （内科）07.07小儿血液病专业07.08小儿神经病专业04外科07.09 小儿内分泌专业04.01普通外科专业07.10小儿遗传病专业04.02神经外科专业07.11小儿免疫专业04.03骨科专业04.04泌尿外科专业04.05胸外科专业08小儿外科04.06心脏大血管外科专业08.01 小儿普通外科专业04.07烧伤科专业08.02小

8、儿骨科专业04.08整形外科专业08.03小儿泌尿外科专业04.10重症监护 （外科）08.04小儿胸外科专业08.05小儿神经外科专业05妇科05.01妇科专业05.02产科专业09儿童保健科05.03计划生育专业09.01儿童生长发育专业05.04优生学专业09.02儿童营养专业05.05生殖健康与不孕症专业09.03 儿童心理卫生专业09.04儿童五官保健专业5附表14-3-2请在口前划代码 诊疗科目09.05儿童康复专业16 传染病科16.01肠道传染病专业16.02呼吸道传染病专业10 眼科 16.03 肝炎专业16.04 虫媒传染病专业11 耳鼻喉科 16.05 动物源性传染病专业

9、11.0111.0211.03耳科专业鼻科专业 咽喉科专业1716.06结核病科蠕虫病专业12口腔科18 地方病科12.01口腔内科专业12.02口腔额面外科专业19肿瘤科12.03正畸专业12.04口腔修复专业20急诊医学科12.05口腔预防保健专业21康复医学科13皮肤科13.01皮肤病专业22 运动医学科13.02性传播疾病专业23职业病科14医疗美容科23.01职业中毒专业14.01美容外科23.02尘肺专业14.02美容牙科23.03放射病专业14.03美容皮肤科23.04物理因素损伤专业14.04美容中医科23.05职业健康监护专业15精神科15.01精神病专业15.02精神卫生专

10、业24临终关怀科15.03药物依赖专业15.04精神康复专业25特种医学与军事医学科15.05社区防治专业15.06临床心理专业26麻醉科15.07司法精神专业6附表14-3-3 请在前划“V”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注30 医学检验科 50.04 儿科专业30.01 临床体液、血液专业 50.05 皮肤科专业30.02 临床微生物学专业 50.06 眼科专业30.03 临床生化检验专业 50.07 耳鼻喉科专业30.04 临床免疫、血清学专业 50.08 口腔科专业50.09 肿瘤科专业50.10 骨伤科专业31病理科50.50.11 肛肠科专业12 老年病科专业32医学影像

11、科50.13针炙科专业32.01X 线诊断专业50.14推拿科专业32.02C T 诊断专业50.15康复医学专业32.03磁共振成像诊断专业50.16 急诊科专业32.04核医学专业50.17预防保健科专业32.05超声诊断专业32.06心电诊断专业32.07脑电及脑血流图诊断专业民族医学科5132.08神经肌肉电图专业51.01维吾尔医学32.09介入放射学专业51.02藏医学32.10放射治疗专业51.03蒙医学51.04 彝医学51.05 傣医学50中医科52 中西医结合科50.01内科专业50.02外科专业61 重症监护室 （综合 ）50.03妇产科专业99 管理科室99.01 感染

12、 （管理）科人员情况附表 14-4-1职工总数 其中卫生技术人员数 其他技术人员数 行政后勤人员数 中医 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 医生 西医 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 医生 中药 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 人员西药 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 人员护理 主任护师 副主任护师 主管护师 护 人员师 护 士 护理员检验 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士 人员放射 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术人员口腔 主任技师 副主任技师 主

13、管技师 技 师 技 士 技术中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 其中： 其他 营养士卫技其他中医 其他初级卫技人员 其中： 一技之长中医学徒研究 研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员 人员教学 教 授 副 教 授 讲 师 助 教 人员附表 14-4-2副主任中医主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 师副主任西医主任西医师 主治西医师 西医师 西医士 师副主任中药主管中药师 中药士 主任中药师 中药师 师管副主任西药主任西药师主管西药师西药士西药师师理主任护师副主任护师 主管护师 护士护师人主任技师副主任技师主管技师 技士技师员其他技术人员初级中级其中：高级无职称

14、人员工程高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 技术高级会计师 会计师助理会计师 会计员 财会高级职称：中级职称：其他工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：仪器设备情况附表 14-5数量 名 称 名 称 数量（ 1）伽玛刀 （12）腹腔镜（手术用）2）核磁共振成像仪（ MRI ） （ 13）碎石机（ 3）全身 CT （14）彩色多普勒成像仪大（4）头部 CT （15）自动生化分析仪（ 10 万元以上）型（ 5）钴-60 治疗机 （16）血液透析机仪（ 6）加速器 （17）环氧乙烷消毒设备器（ 7） 500mA X 光机 （ 18） PET设8） 800mA X 光机 （ 19） X 到9）

15、1000mA 以上 X 光机 （20）超高速 CT （UFCT ）10）r 照相机 （ 21）眼科准分子激光治疗仪11）体外循环机通备注：普通设备栏如不够，请自行另附页10上一年度业务工作概况附表 146实际开门诊治疗 入 院 出 院 平均开放 实际占用总床急诊诊疗 放总床人 次 人 次 人 数 床位数 日数 人 次 日数服出院者占用床位周转 出院者平家庭病床 床位使 出诊人次 用率（ % ）量总床日数 次 数 均住院日 （张）国家拨款业务 业务 专项 集 捐 贷 款 其它收入收入 补助 补助资款 经常性拨款 专款 来源（万元）药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他 门诊收入分类药品费

16、 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他 住院（万元） 人员开支 消耗 大型 药品 设备 维支出品仪器其他离退休人购置购置修 基本工资资金补贴 购置折旧 员经费万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计计算机病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理 应用后勤管理 财务管理 人事管理 其他11提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员附表 147意见1医疗机构校验申请书 （ ）2医疗机构执业许可证副本 （ ）申请校验登记提交的文件、证 件3医疗机构评审合格证明4财务审计报告（验资证明） （ ）医疗机构申请校验意见法定代表人上级主管部门签署意见审查（调查核实）人员意见签字校验结论登记事项附表 148年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划：合格（）暂缓（）暂缓至 年 月 日 暂缓原因：1 不符合医疗机构基本标准2 评审不合格3 未参加评审4 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5 发布非法医疗广告6 使用未经核准的名称7 限期改正期间8 违反条例、细则章）校验机关主管领导意见签字：年月日局长核批备注：