限制远程医疗发展因素分析Word文档下载推荐.docx
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Keywords：
telemedicine，affectedFactors，InterpretativeStructuralModelingMethod，AnalyticHierarchyProcess
1绪论
但是远程医疗至今并未深入和普及，因此对制约远程医疗发展的因素分析至关重要。
本章是在大量阅读文献的基础上，对远程医疗发展的研究现状进行总结，然后阐述了本文的研究背景以及研究意义，最后对本文的研究方法和论文机构进行了说明。
1.1国内外研究现状
1.1.1国外对远程医疗发展的研究现状
国外对远程医疗的研究已有近60年的历史，至今经历了为三个阶段：
第一阶段发展较缓慢，在六十年代到八十年代中期；
第二阶段在八十年代后期到九十年代后期，通信和电子技术快速发展，美国和西欧国家在医学图像的远距离传输和远程会诊等方面取得了较大进展；
第三阶段，目前远程医疗正处于快速、全面发展时期，远程医疗已经在医疗诊断和治疗过程中发挥出重要的作用。
RonaldS.Weinstein和AnaMariaLopez等提出遥控放射技术对于远程医疗服务重要性，远程放射技术是一个极为重要的急性护理远程医疗服务向农村医院病患快速诊断的一项技术。
跨境医疗执照对于远程医疗的市场拓展和普及有着推动作用[1]。
Gruber,H.和Wolf,B等提出远程医疗发展的最重要的障碍是基础设施建设滞后，缺乏政策框架，成本高，尤其是对于发展中国家来说。
有些方法可以以低成本轻易实现（例如计算机与互联网和摄像头连接）的应用程序，远程医疗可以在农村地区得到改善。
医疗质量可以通过提供第二意见国家或国际级专家的意见加以改进，电子学习具有提高医疗知识基础医疗专业人员的潜力[2]。
严密组织和精心筛选技术精湛、综合素质高的专家参与会诊工作，这些也是用来使远程医疗的效果得到保证的关键。
而远程医疗的效果是否得到了保证是需要条件的，例如对其系统的维护是否到位、管理是否正确甚至是否使用专业的人员进行系统的操作这些都是很重要的。
远程医疗的感知有用性直接影响人们使用其方法进行治疗的行为意向[3]。
1.1.2国内对远程医疗发展的研究现状
国内的远程医疗以及与之相对应的人员设备等等都发展起步较晚。
该方法对于网络、人力物力等要求都是非常高的，这导致了该方法所需要的经费相比与一般方法要高出很多，这些原因也是该方法在国内尚未完成普及的关键所在。
如果政府没有相应的财政制度予以支持，高达上千万上亿元的成本费用普通医院根本不可能承担得起。
同样的，在国内的一些仍然相对比较贫困的地区，先不提高昂的成本费用它们是否承担得起，即使是高标准、高成本的网络要求，很多地方都不能做到。
即使是能达到其相对高昂的成本要求的医院，很多也存在着自己的问题，例如传统的医疗通信与相对新颖的远程医疗在网络要求上的不兼容、较低的开放特性以及相应标准的不一致，以至于传统的医疗中心与新颖的远程医疗中心甚至做不到彼此通过网络轻松交流，这样就无法完成资源的高度共享，这也是远程医疗在部分满足相对高成本要求的医院依然发展不起来的一大因素[4]。
李福平、薛启勋等提出了关注病人的心理需求、满足病人的心理需要，对提高远程会诊资源利用度、拓展远程医疗市场，有着十分重要的意义[5]。
杨勇、彭承琳提出病人的医疗信息保密问题、远程医疗的伦理道德问题、医院数据库安全问题以及远程医疗中医疗事故索赔等，如何解决这些问题将会制约远程医疗的进一步的发展。
因此有必要制定相应的政策法规，完善远程医疗市场[6]。
石道生、任毅等认为远程医疗系统软件和硬件的稳定性和实用性,同时根据特殊的需要定制开发上层管理软件以及完善医疗监护管理平台软件可以促进远程医疗的发展，极大地方便病人就医[7]。
李艳提出在改变传统医患关系模式的同时也带来了一系列诸如保障患者隐私权、保护知识产权、法律关系改变等新的法律问题。
这些问题严重影响了远程医疗健康发展及对医患合法权利的保护[8]。
1.2研究的目的和意义
本次论文研究的目的，根据远程医疗方式应用的现状及趋势，针对远程医疗应用过程中出现的问题和不足，进行大量的国内外文献研究并结合访谈，运用解释结构模型和层次分析法对限制远程医疗发展的相关因素进行分析，分清楚各个因素的主次和对远程医疗发展的影响程度。
本文还在此基础上，为实现远程医疗的良好发展提出建议。
这一问题的分析对远程医疗事业的发展有着非常重要的作用。
本文研究为卫生各部门鼓励、开展、实施远程医疗，解决相关问题提供了研究参考，为医院成功顺利的开展远程医疗提供借鉴，同时扩大了群众的就医途径，从而推进远程医疗这一全新的医疗服务模式的全面应用发挥了巨大的作用，使其更好的服务于民、方便于民，为人类的健康做出贡献。
1.3研究方法和论文结构
1.3.1研究方法
（1）文献研究法：
本文通过搜索万方数据库、中国知网、维普等中英文学术文献数据库，全面查阅国内外关于远程医疗发展问题的学术文献，以此为基础确定本文的研究重点，总结归纳了远程医疗发展的影响因素，作为后续研究定量分析和定性分析的依据和支撑。
（2）解释结构模型：
解释结构模型（InterpretativeStructuralModelingMethod,简称ISM方法）的方法是一种结构化的建模技术，它基本思想是基于有向图和矩阵理论，通过分解可达矩阵把复杂的系统分解成为层次清晰的多级递阶结构模型。
在本文中应用解释结构模型对限制远程医疗发展的因素进行分析，得到其相关性因素的多级递阶结构模型[9][10]。
（3）层次分析法：
层次分析法（AnalyticHierarchyProcess，简称AHP）是将与决策总是有关的元素分解成目标、准则、方案等层次，在此基础之上进行定性和定量分析的决策方法[11][12]。
本文通过层次分析法在递阶层次结构内得到各层次相对重要性权数的组合，最终的全部指标相对于目标的重要程度权数。
1.3.2论文结构
本文以远程医疗发展的限制因素为研究对象，基于远程医疗的概念基础，通过对国内外远程医疗发展的研究现状的分析和对比，首先应用解释结构模型得到远程医疗发展的影响因素的多层次递阶模型，然后运用层次分析法得到全部指标相对于目标的重要程度权数。
在本文的最后，针对上述得出的结论，对远程医疗的发展提出了针对性建议。
2相关理论
2.1远程医疗的背景
医疗事业随着人们生活经济生活水平的提高有了越来越大的市场，人们对于自身健康的需求越来越高，根据中国2007-2011年卫生总费用及人均卫生费用[13]，我国医疗卫生事业的费用不断增加，但是由于地域的差异，不同地区的医疗资源有着非常明显的差异，特别是对于广大农村和边远地区。
到2010年，全国的医疗资源有80%在大城市，而大城市80%的医疗资源又集中在大医院，医疗资源分布不均衡，造成大型医院与基层医疗机构技术服务水平存在较大差距[14]，使得患者普遍对基层医疗机构存在不信任感。
有许多的病人往往需要反复到医院复诊，耗时耗力，尤其是患有慢性常见疾病的病人。
据不完全统计，现在大医院门诊患者中60%为常见病及多发病，例如高血压病、冠心病、糖尿病等慢性非传染性高的疾病，大部分患者诊断明确，多为复诊情况。
在这样的情况下，大量的医疗资源被占用，导致许多危急、重疑难病人不能及时就医[15]。
除此之外，传统的医疗方式还有许多弊端注入看病挂号长时间排队等待、科室拥挤、路途延误最佳就诊时间、病人反复到医院复诊，耗时耗力、重复检查费用等。
远程医疗的发展使得患者无须亲自跑到医院，只要通过电话、网络等就能够进行信息交流，在线与医生沟通病情；
医生与患者以及医院与医院、会诊医生之间的沟通比传统方式更加方便快捷，并且可以随时随地进行有效的沟通；
若有需要和条件，则能够和世界上远程医疗终端的知名专家进行远程会诊，使病人得到更专业的诊断和治疗。
节省费用，尤其对于住在乡村或者偏远地区的人们来说，这个优势更加明显[16]。
其次，远程医疗减少了疾病诊断和治疗在时间上的延误，减轻了患者的痛苦，也为一些急重症患者抢回了宝贵的诊疗时间[17]；
对于各种阶层来说，他们可以利用网络提供的优势，在上班时间或者在家里跟医生进行交流，达到既不耽误上班又良好治疗疾病的效果；
可以同时看两个或更加多医生得到明确可靠地诊断；
对于医院来讲，远程医疗不仅取得良好的社会效益，还能提高医院知名度，给医院带来巨大的经济效益。
2.2远程医疗的相关概念
通过网络进行远程交流、共享信息以及使用计算机多媒体来提供医疗讯息和相应的服务给需要的对象的方法，从广义上将其定义为远程医疗（Telemedicine）。
无论是通过网络进行诊断还是通过计算机多媒体进行的远程医疗教育甚至是通过网络所提供的医疗讯息和相应的服务等等，这些都是广义上的远程医疗内容。
与之相对应的狭义上的远程医疗，包含有远程诊断和会诊、远程护理、远程影像学等等与之相关的事项。
目前，远程医疗技术已经从最初的电视监护、电话远程诊断发展到利用高速网络进行数字、图像、语音的综合传输，并且实现了实时的语音和高清晰图像的交流，为现代医学的应用提供了更广阔的发展空间[18]。
远程医疗自从问世以来已经受到了国内外的关注，远程医疗技术是目前国际上发展十分迅速的跨学科高新科技，已经跨越国界对医疗改革产生巨大现实的影响。
远程医疗的应用领域在近些年来越来越宽泛，从小范围到跨医院、跨省、跨国,最终会形成基于Internet、电子商务、移动通信技术的全球医疗、保健网络；
网络的日益发展,使全球的医疗资源通过网络形成网上“虚拟医院”,医疗资源将得以最大限度地共享和利用。
并且远程医疗在其应用领域内的服务也越来越周到齐全。
远程医疗的发展使得能够对伤病员进行更加及时有效的抢救，能够实现在移动交通工具如航海中的船舶和行驶中的飞机、边缘地区、战场、灾难事故现场进行紧急救助，能够在地震等自然灾害时进行医疗咨询，并且实时与专家进行远程医疗咨询以及医疗交流，继续医疗教育。
2.3影响远程医疗发展的因素
目前，远程医疗的发展还未在全球范围内普及和深入，技术结构的滞后和有限的专家资源等这些都限制了远程医疗的发展，实施远程医疗是需要先进的技术作为支撑的，不是所有国家和地区都有建设远程医疗系统的能力，尤其是在经济、技术等相对落后的发展中国家。
本文在前期进行了大量搜集文献，了解了远程医疗发展的影响因素，从而在此基础上对影响远程医疗发展的因素进行如下的分析总结：
（1）先进的硬件
先进的硬件设备包括计算机硬件、远程医疗设备（包括远程音频设备、家庭监护设备、智能报警设备、车载病历系统车载设备等）。
医院的医疗设备是医疗服务中用于诊断、治疗、康复的必备条件，是进行医疗活动的物质基础，也是提高医疗质量的先决条件。
远程医疗是建立在应用这些先进计算机设备的基础之上的，可以说它是远程医疗系统的构成因素，没有这些设备远程医疗也就和传统的医疗方式没有太大的区别[19]。
目前许多远程医疗设备存在局限，微电机及虚拟现实技术等使远程手术的实施还停留在实验室中，无法满足现实的医疗需求[20]。
（2）信息技术
信息技术水平影响着远程医疗系统（包括电子健康档案、远程预约系统、临床决策支持系统、远程会诊系统等）、智能信息系统、信息化水平等。
先进信息技术对于远程医疗的发展有着十分重要的作用，它可以影响人们关于远程医疗的认知，为患者提供先进的技术水平。
虽然已经在病人就诊、医护人员的医疗行为、医院管理等方面发挥了很大的作用，但还远远不能满足病人、医护人员、管理者，方便、低廉、高效、安全就诊、救治对医院信息化所期望的需求[21]。
（3）投资能力
资金的支持对于任何事业的发展都有着至关重要的作用。
它能够直接或间接的对医疗服务模式产生影响，远程医疗的各个方面都是需要投资支持，包括先进的硬件软件等，从而影响着远程医疗的服务水平。
（4）市场的需求
在现代医疗市场中，了解患者需求、医疗服务的需求和偏好，是远程医疗能够取得快速发展的关键因素。
医疗机构应该理解、创造、沟通并向患者提供有价值的适合自己的医疗方式，患者对服务满意度是十分重要的目标。
（5）制度法规
完善的制度包括医院完善的管理制度标准、国家法律法规等。
限制该方法发展壮大的原因仍然有很多，例如如何保护患者的私人信息不被泄露、如何保证医院本身的信息数据不会被人通过网络被利用等等。
所以制定并完善与之相关的法律制度是非常重要的。
远程医疗必须在合理的体制与法律法规保障下运作，但目前在其安全性、有效性、实用性、投入产出等方面还缺乏系统研究，具体实施方面也缺乏经验。
如对医生资格的认定、如何划分医疗责任、具体医疗费用如何负担以及怎样保护患者的隐私权利等诸多问题都亟待解决，显然影响医学健康有序发展的重要因素之一就是法律法规的建设[22]。
（6）国家的支持
国家在远程医疗市场中可以发挥宏观调控、经济调节、市场监管、公共管理、社会服务等多项职能，完善决策机制、绩效考核、公众参与机制，健全远程医疗发展指标体系，完善公共基础设施建设。
（7）医疗质量
医疗质量直接影响着患者的康复情况及患者的满意度。
医疗水平越高，经过远程医疗进行治疗的患者对这种方式信任，直接影响远程医疗的发展。
在原有医疗机构的管理经验的基础之上，建立保证医疗质量的措施和质量控制体系。
医疗质量与患者安全是医疗机构质量综合评价的核心内容，也是医院管理永恒的课题[23]。
（8）被接受度
从事远程医疗相干的工作人员开始会经历由于原来的医疗结构上的改变而不太能适应接受的过程，这是很正常的，毕竟这是一个全新的方法。
无论医生还是患者,在应用远程医疗系统时都有一个学习、适应、熟悉的过程。
每一次新技术的转播，都必然会有被接受的过程，人们都必须先进行学习，再尝试着适应和熟悉，对医生来说是这样，对患者来说也是如此。
但是接受新鲜事物并不是那么容易的，许多人会对新鲜事物效果的真实性以及安全性持有怀疑态度，更不用说旧的事物即传统的方法在一定程度上是不可动摇的存在，这些都会成为新方法即远程医疗走向成功的绊脚石，同时患者的文化层次也限制了其接受度[24]。
3基于ISM模型的远程医疗发展限制因素分析
3.1解释结构模型（ISM）
3.1.1ISM模型及优点
解释结构模型方法（InterpretativeStructuralModeling，ISM）是美国T．华费尔教授于1973年开发的，ISM将复杂系统进行分解，系统由若干个子系统或系统组成，利用人们的实践经验、知识，最后并通过电脑将其变为解释结构模型，而这个模型是多级阶梯类型的[25]。
该模型的方法是一种结构化的建模技术，与之相对应的理论是以矩阵的理论为基础的，然后再进行可达矩阵的分解以达到把复杂的系统变成为层次清晰的多级递阶模型。
ISM模型具有如下优点：
（1）通过系统元素间相互关系的辨识，将复杂的系统影响因素层次化、条理化，对研究系统的整体特性具有重要意义[26]。
（2）ISM模型的运算简单，不需高深的数学知识。
（3）各种背景人员可参加，适用于各类系统的建模前结构分析。
（4）模型直观且有启发性，加强对问题结构的认识。
3.1.2ISM模型的实施步骤
（1）实施ISM小组。
小组成员一般为10人左右，要求小组人员对所解决问题持关心的态度。
同时，要保证有不同观点的人员进入小组，如有能及时做出决策的负责人加入小组,则更能进行认真和富有成效的讨论。
小组一般由以下三方面人员组成：
参与者、协调人、方法技术专家。
（2）设定关键问题。
（3）选择构成系统的影响关键问题的导致因素。
（4）根据各要素的相关性，经过小组成员的讨论，建立邻接矩阵A：
aij的取值为0或1，当Si对Sj没有直接较大影响时，取值为0；
当Si对Sj有直接较大影响时，取值为0；
自身对自身影响为0。
（5）基于布尔运算做矩阵A+I的幂运算得到：
时得到可达矩阵
，其中I为单位矩阵，可达矩阵表达了各要素之间直接或间接地联系，
（6）进行级划分。
可达集R（Pi）由Si可到达的诸要素所构成的集合，先行集A（Pi）可到达Si的诸要素所构成的集合，当根据R（Pi）∩A（Pi）是否等于R（Pi），判断元素是否处于最高级，从而进行级划分。
（7）进行区域划分。
依据上步骤后得到的变形后可达矩阵进行区域划分。
3.2远程医疗发展限制因素的识别
由上一章对远程医疗相关理论的分析基础上得到影响远程医疗发展的因素，如下表。
表1影响远程医疗发展的因素
关键问题：
远程医疗发展的影响因素
S0
影响因素
医疗水平
S1
市场需求
S2
投资能力
S3
国家支持
S4
制度法规
S5
先进硬件
S6
先进软件
S7
被接受度
S8
3.3基于ISM模型的远程医疗制约因素分析
根据上述步骤并结合远程医疗发展的影响因素，现在使用解释结构模型对远程医疗制约因素进行建立多阶递阶模型。
3.3.1建立邻接矩阵
首先在ISM小组成员之间进行远程医疗相关影响因素的讨论，明确相关因素的概念，然后由小组成员确定远程医疗影响因素的相关性，得出下面的邻接矩阵。
表2邻接矩阵
1
3.3.2建立可达矩阵
然后根据邻接矩阵上述方法
，其中I为单位矩阵，得到如下可达矩阵。
表3可达矩阵
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