妇科产科病例示范Word格式.docx
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主诉 停经41+5周。
头痛、头晕2天，加重1小时
现病史 患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa（130/80mmHg），近一周未服降压药。
于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7kPa（170/110mmHg）,下肢水肿+，尿蛋白++，收入院。
患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。
大便正常，每日1次。
尿少、色深。
睡眠好。
过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天愈，否认其他急、慢性传染病史。
生育史 0-0-0-0 计划生育 无
体格检查
一般状况 营养中等 贫血 中度 浮肿 + 其他无特殊
体温 36.7℃ 脉搏90/min呼吸 18/min 血压 22.6/14.6kPa
基础血压 16/9.3kPa（120/70） 五官 无异常
胸部 心界扩大，心率90min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肺双侧肺呼吸音清晰，未
闻及干、湿罗音。
腹部 肝肋下未触及，无叩击痛脾 肋下未触及，无叩压痛
形状 膨隆 宫缩间隔 持续 性质
胎位 LOA 胎心位置 胎心次数 140/min 胎动 6/h 腹围 101cm
子宫底 32cm 胎重估计 3500±
g
骨盆测量 髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm
直肠指诊 先露头 位置-2胎膜情况 未破 羊水情况 子宫口扩张情况未开
子宫颈容受情况 部分消失（30%） 膝反射 存在
诊断 1.孕41+5周，一胎0产。
胎方位LOA，待产
2.妊娠高血压综合征，重度
处理意见、家属谈话 1.按先兆子痫常规护理；
2.吸氧，数胎动，25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlIM,st;
3.眼科会诊；
4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。
对家属讲明血压高，先兆子痫随时有发生子痫的可能；
妊娠过期12天，患妊高征，胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。
目前积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化。
有情况及时处理。
接入院者 李 坚检查医师 古 辛
入院记录
王玉花，女，28，岁，已婚，工苏无锡人，汉族，上海第三织布厂挡车工，现住本市重庆中路9弄15号。
因停经41+5周，头痛、头晕2天。
加重1小时，于1991年5月1日急诊入院。
当日记录，本人陈述。
患者末次月经1990年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa（120/70mmHg），停经28周后产前检查，发现血压高，最高达18.7/12.0kPa（140/90mmHg），平时波动于16～18.7/10.7～12.0kPa（120～140/80～90mmHg），下肢水肿+，经用降压利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
4月28日第七次检查血压17.3/10.7kPa（130/80mmHg），近一周未服降压药。
于4月30日晨起时感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa（170/110mmHg），下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。
患者平素有经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月后反应自然消失，停经4月左右有胎动感，停经5月时感冒，发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。
无头痛、头晕、心慌病史。
大便正常，每日一次。
小便量少色深。
睡眠尚好。
平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。
生于上海，7岁上学，1981年当织布工人，曾到过京、宁、渝、无锡等地，无血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
月经史：
13（7/28～30）经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。
末次月经1990年7月12日，预产期1991年4月19日。
27岁结婚，无流产、早产史。
丈夫30岁，体健。
父64岁，有高血压史10余年，最高达26.7/17.3kPa（200/130mmHg）。
一兄一妹身体均健康。
否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查 体温36.7℃,脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa,身高162cm，体重75kg，发育正常，营养良好，神志清楚，体检合作，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。
头颅五官无异常，颈软，甲状腺不肿大。
胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。
双肺呼吸音清晰，心界正常，心率90/min，律齐，P2>
A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。
脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至踝上两横指。
生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况 宫底高32cm，腹围101cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规则。
全腹无压痛。
先露头，部分入盆，胎位LOA，胎心140/min，强而规则。
估计胎儿体重3600g左右。
直肠指诊：
宫颈部分消失
宫口未开，先露头-2，骨盆外测量26cm，28cm，21cm，9cm。
耻骨弓＞90°
。
检验 血像无特殊。
尿蛋白++。
粪黄软，镜检无异常。
最后诊断初步诊断
同右1.妊娠41+5周，一胎0产，LOA待产
2.妊娠高血压综合征，重度
入院病历
姓名王玉花工作单位职别上海市第三织布厂档车工
性别女住址上海市重讲法中路9弄15号
年龄 28岁入院日期1991-5-1
婚姻已婚
病史采集日期1991-5-1
籍贯江苏省无锡市病史记录日期1991-5-1
民族汉病情陈述者本人
主诉 停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史 患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；
停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±
近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa（170/110mmHg），下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。
患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。
无头昏、头痛、心慌病史。
大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。
妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。
否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾
五官器：
外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：
平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：
无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：
近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：
无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：
无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：
无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系：
无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：
无。
中毒及药物等过敏史：
无
个人史 生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。
否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。
无烟酒嗜好。
月经史137
经量中等，色暗红，无痛经史。
末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。
28～30
婚产史 27岁结婚，无流产、早产史。
家族史 父64岁，健在。
母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa（200/130mmHg）。
兄妹各一，均健康。
否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
一般情况 体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa（170/110mmHg），身高162cm，体重75kg。
发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。
淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。
头部
头颅：
无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。
眼部：
大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，
结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良
好。
耳部：
耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。
鼻部：
无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。
口腔：
呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。
舌
苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。
口腔粘膜无出血及溃疡。
扁桃体不肿
大，无脓性分泌物。
咽后壁无充血。
咽反射正常，悬雍垂居中。
颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏
动，甲状腺不肿大。
胸部 胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°
，胸壁无肿块及扩
张血管。
双乳对称，未见异常。
肺脏视诊：
呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：
语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：
反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：
呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。
心脏视诊：
未见心尖搏动，心前区无膨隆。
心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩
擦感。
左、右心界正常，如右表。
锁骨中线距前正中线9cm。
右（cm）肋间左（cm）
2.0Ⅱ2.5
2.0Ⅲ4.0
3.0Ⅳ6.5
Ⅴ8.5
心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>
A2，未闻及杂音，无心包摩擦
音。
腹部视诊：
全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。
肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。
肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。
肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；
肋脊角无压痛及叩击痛；
四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；
双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；
肌张力及肌力正常；
关节无红肿、畸形及运动障碍；
甲床无微血管搏动；
股动脉及肱动脉无枪击音；
桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。
神经系四肢运动及感觉良好。
二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；
巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
产科情况
腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；
胎位LOA；
胎心140/min，音强、规则；
估计胎儿体重3600g。
直肠指诊 宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。
骨盆外测量 髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°
检验及其他检查
血像：
红细胞计数4×
1012/L（400万），血红蛋白125g/L，白细胞计数9.6×
109/L（9600）,中性76%，淋巴20%，嗜酸2%，单核2%。
尿：
蛋白++，糖，镜检无特殊。
小结
患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。
停经后发现血压高已13周。
以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。
入院检查血压22.7/14.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。
宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。
同右1.妊娠41=周，一胎0产，LOA待产
病程记录
1991-5-1 9：
00
患者因妊娠41+5周，血压高13周，头痛、头晕2天，加重1小时入院。
入院检查血压22.7/14.7kPa,下肢水肿+，胎位LOA，胎心140/min，音强、规则，有不规则宫缩，直肠指诊先露头2，宫颈部分消失，宫口未开。
血红蛋白125g/L，尿蛋白++。
入院后处理
1.按先兆子痫常规护理，吸氧，数胎动；
2.降压、利尿、镇静 25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3ml，肌注，立即；
3.即邀眼科会诊，检查眼底；
4.明晨抽血测定肝、肾功能、血细胞比容；
5.找家属谈话交代病情，讲明妊娠高血压综合征（先兆子痫）。
随时有发生子痫的可能；
妊娠过期12天，患妊娠高血压综合征，胎盘易老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。
目前应积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化，有情况及时处理。
古念辛/方建华
1991-5-3患者入院第二天，经治疗后，头痛、头晕明显减轻，下肢水肿减退，血压今天波动于18.10～19.5/12.8～14.1kPa（136～146/90～106mmHg）。
今晨空腹抽血检测肝、肾功能，已留12小时尿查E/C比值。
眼科会诊意见：
眼底检查双眼视盘颜色正常，边界清楚，动静脉比例未见异常改变，网膜无出血、渗血。
复查尿蛋白+，继续降压、利尿等处理。
待产记录 产程记录分娩记录（见附表）
待产记录
姓名 王玉花 床号21住院号 130301
日期时间血压kPa宫高cm胎方位胎心位胎心率/min浮肿胎膜特殊情况处理签ming
19915-16:
0022.7/14.732
LOA
140+未破
不规则宫缩
古念辛
7:
0020/14.7
140
胎动明显
胡美玉
5-47:
0017.3/10.732
136
方建华
7:
30
120-124
吸氧吴巧珍
40
120
静推三联，胎儿监护1次方建华
产程记录
姓名 王玉花 床号21 住院号 130301
日期时间血压kPa宫缩
胎方位胎心率胎心位置直肠指诊缩宫素剂量特殊情况及处理签ming
强度间歇持续宫口大小宫颈厚薄先露高低胎膜破否
U/500ml速度滴/min
00
无
LOA140
未开部消-2未破
不规则LOA136
50
LOA120
吴巧珍
孕妇妊娠42+1周，第一胎，妊娠高血压综合征，重度。
已过期15天，5月3日查12小时尿E/C比值15.3。
今下午9：
30自觉胎动明显，即行胎儿监护一次，基线率低，偶有早期减速，胎儿反应较差，有缺氧现象。
产妇尚未临产，不=为抢救胎儿，即准备在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术结束分娩，并将手术有一事实上危险性及胎儿有无先天畸形，临床上难以肯定等事项，向家属及产妇讲明，家属及产妇表示理解，并同间剖宫产术。
剖宫产指征：
1.胎儿窘迫；
2.过期妊娠；
3.妊娠高血压综合征，重度。
古念辛/方建明
分娩记录
姓名 王玉花 床号 21 住院号 168711
产程开始 /年/月/日/时/分胎膜破裂 1991年5月4日9时（自破 手术破√加速产程
宫口开全 /年/月/日/时/分 第一产程 /时/分引产
胎儿娩出 1991年5月4日9时10分第二产程 /时/分 分娩方式 自产 手术产√
胎盘娩出 1991年5月4日9时20分第三产程 /时10分 总产程/时/分
胎盘娩出方式 母面 儿面√ 自然人工剥离√ 胎盘完整√ 不完整
形态正常√ 异常 面积 20×
18×
2cm 重量500g
胎膜 完整√不完整 脐带长70cm绕颈一圈羊水量 少√清 草绿√ 黄绿 粘稠√
会阴撕裂 0ⅠⅡⅢ切开（正中左侧 右侧） 缝合内外 线针
阴道撕裂 宫颈撕裂
产后出血（娩出前包括切开出血20ml）
第三产程失血130ml 产后2h失血100ml
总计250ml 出血原因
产后子宫收缩剂 麦角新碱0.2mg肌注√静注，缩宫素20U肌注√静注√其他药物
产后血压 17.3/10.7kPa（130/80mmHg）
产后2小时观察
产后时间宫底高度出血量ml会阴情况签ming
9:
40脐下1指25
无水肿古念辛
10:
10脐下1指25
40脐下1指15
11:
10脐下1指15
离产房时小便 已解 未解√
新生儿 男 女√ 体重3900g
滴眼药0.25%氯霉素
Apgar评分 1 min 10 5min 10
急救处理
异常产 早产过期产√ 双胎 死胎 死产 新生儿死亡畸形
诊断1.孕42+1周 一胎一产 胎位LOA自产 手术产√
2.胎儿窘迫 3.过期妊娠4.妊高征，重度 5.脐带过长 6.脐带绕颈1周
手术指征 胎儿窘迫手术名称 子宫下段剖宫产术
特殊记录
接生者 古念辛 方建华记录者 古念辛
剖宫产手术记录
手术日期 1991年5月4日 开始9：
00结束10：
术前诊断 1.妊娠42+1周，1胎0产，LOA，待产；
2.胎儿窘迫
3.过期妊娠；
4.妊娠高血压综合征，重度
术后诊断 1.妊娠42+1周，一胎一产、难产；
2.3.4.同术前；
5.脐带过长；
6.脐带绕颈1周
手术名称 子宫下段剖宫产术
手术者 古念辛助手方建华洗手护士 莫小芳
麻醉方式 持续硬膜外
麻醉者 张珍珍
手术经过 体位 取仰平卧位
1.皮肤消毒 碘酊，75%乙醇
2.腹部切口和止血脐与耻骨联合上缘之间纵形切口长约11cm，切开皮肤、皮下脂肪组织，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开腹膜入腹腔。
手术发现：
子宫下段长6cm（子宫右旋位）。
3.子宫壁切开和取胎过程弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶至两侧圆韧带内2cm处，与相应部位正中切开子宫肌层2～3cm，刺破羊膜，羊水1度混浊量少，粘稠，吸出羊水，钝性分离子宫肌层至两侧圆韧带内2cm处，胎头呈LOA位脐带绕颈1周。
手取胎头顺利，继之胎身、下肢娩出。
清理婴儿口、鼻腔分泌物后，即啼哭；
断脐后，按常规处理。
4.胎盘排出过程和处理 宫壁注射缩宫素20U，手取胎盘顺利。
盐水纱垫擦拭宫腔残留之胎膜组织。
胎盘20×
2cm，重500g,脐带长70cm，胎盘母面有多数钙化点。
5.切口情况和缝合情况 子宫下段切口用I号肠线连续缝合2次，见切口处无活动性出血，再用0号肠线连续褥式缝合子宫浆膜层。
无活动性出血。
常规检查双侧卵巢、输卵管，外观均正常。
检点敷料、器械数量正确无误。
6.腹壁缝合过程 4号丝线连续缝合腹膜。
细肠线间断缝合腹直肌3针。
4号丝线间断缝合腹直肌前鞘，细丝线间断缝合皮下脂肪组织，细丝线间断缝合皮肤。
7.手术出血 瓶血50ml，胎盘后血100ml，阴道排血20ml，其他失血估计30ml,共约200ml.
8．新生儿 性别女，体重3.9kg，Apgar评分：
1min10分，5min10分。
古念辛
1991-5-4 术后病程记录
孕妇因妊娠42+1周，胎儿窘迫、妊娠高血压综合征、过期妊娠，于今晨9：
00在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。
术中见宫下段长6cm，子宫右旋
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