妇科产科病例示范Word格式.docx
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主诉 停经41+5周。
头痛、头晕2天,加重1小时
现病史 患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg),近一周未服降压药。
于4月30日晨起时感头晕、头痛,无眼花、耳鸣、未胜任何药物,经卧床休息后,稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重,并感下肢胀痛,急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,收入院。
患者停经16周有胎动感,停经20周时感冒,发热一天,体温37.8℃,自服感冒冲剂,3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。
大便正常,每日1次。
尿少、色深。
睡眠好。
过去史 平时身体健康,3岁时患“麻疹”10天愈,否认其他急、慢性传染病史。
生育史 0-0-0-0 计划生育 无
体格检查
一般状况 营养中等 贫血 中度 浮肿 + 其他无特殊
体温 36.7℃ 脉搏90/min呼吸 18/min 血压 22.6/14.6kPa
基础血压 16/9.3kPa(120/70) 五官 无异常
胸部 心界扩大,心率90min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肺双侧肺呼吸音清晰,未
闻及干、湿罗音。
腹部 肝肋下未触及,无叩击痛脾 肋下未触及,无叩压痛
形状 膨隆 宫缩间隔 持续 性质
胎位 LOA 胎心位置 胎心次数 140/min 胎动 6/h 腹围 101cm
子宫底 32cm 胎重估计 3500±
g
骨盆测量 髂棘间径26cm,髂嵴间径28cm,骶耻外径21cm,坐骨结节间径9cm
直肠指诊 先露头 位置-2胎膜情况 未破 羊水情况 子宫口扩张情况未开
子宫颈容受情况 部分消失(30%) 膝反射 存在
诊断 1.孕41+5周,一胎0产。
胎方位LOA,待产
2.妊娠高血压综合征,重度
处理意见、家属谈话 1.按先兆子痫常规护理;
2.吸氧,数胎动,25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlIM,st;
3.眼科会诊;
4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。
对家属讲明血压高,先兆子痫随时有发生子痫的可能;
妊娠过期12天,患妊高征,胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧,随时可出现胎心变化,对胎儿亦有危险。
目前积极控制病情发展,注意胎心、胎动变化。
有情况及时处理。
接入院者 李 坚检查医师 古 辛
入院记录
王玉花,女,28,岁,已婚,工苏无锡人,汉族,上海第三织布厂挡车工,现住本市重庆中路9弄15号。
因停经41+5周,头痛、头晕2天。
加重1小时,于1991年5月1日急诊入院。
当日记录,本人陈述。
患者末次月经1990年7月12日,于停经24周来院产前检查,血压16/9.3kPa(120/70mmHg),停经28周后产前检查,发现血压高,最高达18.7/12.0kPa(140/90mmHg),平时波动于16~18.7/10.7~12.0kPa(120~140/80~90mmHg),下肢水肿+,经用降压利尿药,血压可降至正常,下肢水肿时消时现。
4月28日第七次检查血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg),近一周未服降压药。
于4月30日晨起时感头前、头晕,无眼花、耳鸣,未用任何药物,经卧床休息后,稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重,并感下肢胀痛,急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,立即收容入院。
患者平素有经规律,停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应,停经2月后反应自然消失,停经4月左右有胎动感,停经5月时感冒,发热1天,体温37.8℃,自服感冒冲剂,3天治愈。
无头痛、头晕、心慌病史。
大便正常,每日一次。
小便量少色深。
睡眠尚好。
平时身体健康,3岁时患“麻疹”10天痊愈,否认其他急、慢性传染病史。
生于上海,7岁上学,1981年当织布工人,曾到过京、宁、渝、无锡等地,无血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
月经史:
13(7/28~30)经量中等,色暗红,无血块,无痛经史。
末次月经1990年7月12日,预产期1991年4月19日。
27岁结婚,无流产、早产史。
丈夫30岁,体健。
父64岁,有高血压史10余年,最高达26.7/17.3kPa(200/130mmHg)。
一兄一妹身体均健康。
否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查 体温36.7℃,脉搏90/min,呼吸18/min,血压22.7/14.7kPa,身高162cm,体重75kg,发育正常,营养良好,神志清楚,体检合作,全身皮肤无黄染,全身浅表淋巴结未触及。
头颅五官无异常,颈软,甲状腺不肿大。
胸廓对称,双侧乳房发育正常,乳头突出。
双肺呼吸音清晰,心界正常,心率90/min,律齐,P2>
A2,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部软,肝、脾未触及,肠鸣音正常。
脊柱、四肢活动自如,双下肢水肿至踝上两横指。
生理反射存在,病理反射未引出。
产科情况 宫底高32cm,腹围101cm,下腹部有新鲜妊娠纹,宫缩不规则。
全腹无压痛。
先露头,部分入盆,胎位LOA,胎心140/min,强而规则。
估计胎儿体重3600g左右。
直肠指诊:
宫颈部分消失
宫口未开,先露头-2,骨盆外测量26cm,28cm,21cm,9cm。
耻骨弓>90°
。
检验 血像无特殊。
尿蛋白++。
粪黄软,镜检无异常。
最后诊断初步诊断
同右1.妊娠41+5周,一胎0产,LOA待产
2.妊娠高血压综合征,重度
入院病历
姓名王玉花工作单位职别上海市第三织布厂档车工
性别女住址上海市重讲法中路9弄15号
年龄 28岁入院日期1991-5-1
婚姻已婚
病史采集日期1991-5-1
籍贯江苏省无锡市病史记录日期1991-5-1
民族汉病情陈述者本人
主诉 停经41+5周,头痛、头晕2天,加重1小时。
现病史 患者末次月经去年7月12日,于停经24周来院产前检查,血压16/9.3kPa;
停经28周产前检查发现血压高,最高达18.7/12kPa,平时波动于16~18.7/10.7~12kPa,下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药,血压可降至正常,下肢水肿时消时现。
4月28日第7次检查,血压17.3/10.7kPa,下肢水肿±
近一周未服降压药,于4月30日晨起感头前、头晕,无眼花、耳鸣,未用任何药物,经卧床休息后,稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重,并感下腹胀痛,急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,立即收容入院。
患者平素月经规律,停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应,停经2月自然消失。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天,体温37.8℃,自服感冒冲剂,3天治愈。
无头昏、头痛、心慌病史。
大便正常,每日一次,小便量少、色深,睡眠好。
妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史 平时身体健康,3岁时患“麻疹”,10天痊愈。
否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史,是否按期接种疫苗,供史不详。
系统回顾
五官器:
外耳道无流脓史,无红眼病史。
呼吸系:
平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系:
无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系:
近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系:
无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系:
无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系:
无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史:
无。
中毒及药物等过敏史:
无
个人史 生于上海,7岁上学,1981年进上海第三织布厂当工人,到过北京、南京、重庆等地,否认血吸虫疫水接触史。
否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。
无烟酒嗜好。
月经史137
经量中等,色暗红,无痛经史。
末次月经1991-7-12,预产期1991-4-19。
28~30
婚产史 27岁结婚,无流产、早产史。
家族史 父64岁,健在。
母60岁,有高血压病史10多年,最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。
兄妹各一,均健康。
否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
一般情况 体温36.7℃,脉搏90/min,呼吸18/min,血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),身高162cm,体重75kg。
发育正常,营养良好,平卧位,表情安静,神志清晰,应答切题,检查合作。
皮肤色泽正常,弹性好,双下肢水肿至踝上两指,无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。
淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。
头部
头颅:
无畸形、压痛,发黑有光泽,分布均匀,无外伤、疤痕、疮疖。
眼部:
大小正常,眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼具无浮肿,眼球无突出,运动自如,
结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔同大等圆,两侧对光反应良
好。
耳部:
耳郭无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力正常。
鼻部:
无鼻翼动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦无压痛。
口腔:
呼气无臭味,口唇无发绀及疱疹,无缺齿、龋病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。
舌
苔白腻,乱质淡红,舌无震颤,伸舌居中。
口腔粘膜无出血及溃疡。
扁桃体不肿
大,无脓性分泌物。
咽后壁无充血。
咽反射正常,悬雍垂居中。
颈部 对称,柔软,无结节 ,无触痛,未闻及血管杂音,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏
动,甲状腺不肿大。
胸部 胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°
,胸壁无肿块及扩
张血管。
双乳对称,未见异常。
肺脏视诊:
呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:
语音震颤两侧相等,无摩擦感。
叩诊:
反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。
听诊:
呼吸音及语音传导双侧对称,无干、湿罗音及摩擦音。
心脏视诊:
未见心尖搏动,心前区无膨隆。
心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩
擦感。
左、右心界正常,如右表。
锁骨中线距前正中线9cm。
右(cm)肋间左(cm)
2.0Ⅱ2.5
2.0Ⅲ4.0
3.0Ⅳ6.5
Ⅴ8.5
心率90/min,律齐,各瓣音区心音正常,P2>
A2,未闻及杂音,无心包摩擦
音。
腹部视诊:
全腹部膨隆,腹壁对称,无静脉曲张及蠕动波,脐部平坦。
肝浊音上界锁骨中线第5肋间,上下全长11cm,肝肋缘下未触及。
肝脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。
肠蠕动3~4/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。
外阴及肛门外阴发育正常,无红肿,溃疡及异常分泌物。
肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛;
肋脊角无压痛及叩击痛;
四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张;
双下肢水肿至踝上2横指,加压有凹陷;
肌张力及肌力正常;
关节无红肿、畸形及运动障碍;
甲床无微血管搏动;
股动脉及肱动脉无枪击音;
桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。
神经系四肢运动及感觉良好。
二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出,两侧对称;
巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
产科情况
腹部膨隆,宫底高32cm,腹围101cm,脐下可见新鲜妊娠纹,有不规则宫缩、全腹无压痛,先露头,部分入盆;
胎位LOA;
胎心140/min,音强、规则;
估计胎儿体重3600g。
直肠指诊 宫颈30%消失,质软,宫口未开,先露头-2。
骨盆外测量 髂棘间径26cm,髂嵴间径28cm,骶耻外径21cm,坐骨结节间径9cm,耻骨弓>90°
检验及其他检查
血像:
红细胞计数4×
1012/L(400万),血红蛋白125g/L,白细胞计数9.6×
109/L(9600),中性76%,淋巴20%,嗜酸2%,单核2%。
尿:
蛋白++,糖,镜检无特殊。
小结
患者女性,28岁,停经41+5周,第一胎,因头痛、头晕2天,加重1小时,急诊入院。
停经后发现血压高已13周。
以往健康,无高血压及浮肿史,平素月经正常。
入院检查血压22.7/14.7kPa,心、肺无异常,肝、脾未触及。
宫底32cm,腹围101cm,胎位LOA,胎心140/min,下肢水肿+,血红蛋白125g/L。
同右1.妊娠41=周,一胎0产,LOA待产
病程记录
1991-5-1 9:
00
患者因妊娠41+5周,血压高13周,头痛、头晕2天,加重1小时入院。
入院检查血压22.7/14.7kPa,下肢水肿+,胎位LOA,胎心140/min,音强、规则,有不规则宫缩,直肠指诊先露头2,宫颈部分消失,宫口未开。
血红蛋白125g/L,尿蛋白++。
入院后处理
1.按先兆子痫常规护理,吸氧,数胎动;
2.降压、利尿、镇静 25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3ml,肌注,立即;
3.即邀眼科会诊,检查眼底;
4.明晨抽血测定肝、肾功能、血细胞比容;
5.找家属谈话交代病情,讲明妊娠高血压综合征(先兆子痫)。
随时有发生子痫的可能;
妊娠过期12天,患妊娠高血压综合征,胎盘易老化、功能不全、胎儿缺氧,随时可出现胎心变化,对胎儿亦有危险。
目前应积极控制病情发展,注意胎心、胎动变化,有情况及时处理。
古念辛/方建华
1991-5-3患者入院第二天,经治疗后,头痛、头晕明显减轻,下肢水肿减退,血压今天波动于18.10~19.5/12.8~14.1kPa(136~146/90~106mmHg)。
今晨空腹抽血检测肝、肾功能,已留12小时尿查E/C比值。
眼科会诊意见:
眼底检查双眼视盘颜色正常,边界清楚,动静脉比例未见异常改变,网膜无出血、渗血。
复查尿蛋白+,继续降压、利尿等处理。
待产记录 产程记录分娩记录(见附表)
待产记录
姓名 王玉花 床号21住院号 130301
日期时间血压kPa宫高cm胎方位胎心位胎心率/min浮肿胎膜特殊情况处理签ming
19915-16:
0022.7/14.732
LOA
140+未破
不规则宫缩
古念辛
7:
0020/14.7
140
胎动明显
胡美玉
5-47:
0017.3/10.732
136
方建华
7:
30
120-124
吸氧吴巧珍
40
120
静推三联,胎儿监护1次方建华
产程记录
姓名 王玉花 床号21 住院号 130301
日期时间血压kPa宫缩
胎方位胎心率胎心位置直肠指诊缩宫素剂量特殊情况及处理签ming
强度间歇持续宫口大小宫颈厚薄先露高低胎膜破否
U/500ml速度滴/min
00
无
LOA140
未开部消-2未破
不规则LOA136
50
LOA120
吴巧珍
孕妇妊娠42+1周,第一胎,妊娠高血压综合征,重度。
已过期15天,5月3日查12小时尿E/C比值15.3。
今下午9:
30自觉胎动明显,即行胎儿监护一次,基线率低,偶有早期减速,胎儿反应较差,有缺氧现象。
产妇尚未临产,不=为抢救胎儿,即准备在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术结束分娩,并将手术有一事实上危险性及胎儿有无先天畸形,临床上难以肯定等事项,向家属及产妇讲明,家属及产妇表示理解,并同间剖宫产术。
剖宫产指征:
1.胎儿窘迫;
2.过期妊娠;
3.妊娠高血压综合征,重度。
古念辛/方建明
分娩记录
姓名 王玉花 床号 21 住院号 168711
产程开始 /年/月/日/时/分胎膜破裂 1991年5月4日9时(自破 手术破√加速产程
宫口开全 /年/月/日/时/分 第一产程 /时/分引产
胎儿娩出 1991年5月4日9时10分第二产程 /时/分 分娩方式 自产 手术产√
胎盘娩出 1991年5月4日9时20分第三产程 /时10分 总产程/时/分
胎盘娩出方式 母面 儿面√ 自然人工剥离√ 胎盘完整√ 不完整
形态正常√ 异常 面积 20×
18×
2cm 重量500g
胎膜 完整√不完整 脐带长70cm绕颈一圈羊水量 少√清 草绿√ 黄绿 粘稠√
会阴撕裂 0ⅠⅡⅢ切开(正中左侧 右侧) 缝合内外 线针
阴道撕裂 宫颈撕裂
产后出血(娩出前包括切开出血20ml)
第三产程失血130ml 产后2h失血100ml
总计250ml 出血原因
产后子宫收缩剂 麦角新碱0.2mg肌注√静注,缩宫素20U肌注√静注√其他药物
产后血压 17.3/10.7kPa(130/80mmHg)
产后2小时观察
产后时间宫底高度出血量ml会阴情况签ming
9:
40脐下1指25
无水肿古念辛
10:
10脐下1指25
40脐下1指15
11:
10脐下1指15
离产房时小便 已解 未解√
新生儿 男 女√ 体重3900g
滴眼药0.25%氯霉素
Apgar评分 1 min 10 5min 10
急救处理
异常产 早产过期产√ 双胎 死胎 死产 新生儿死亡畸形
诊断1.孕42+1周 一胎一产 胎位LOA自产 手术产√
2.胎儿窘迫 3.过期妊娠4.妊高征,重度 5.脐带过长 6.脐带绕颈1周
手术指征 胎儿窘迫手术名称 子宫下段剖宫产术
特殊记录
接生者 古念辛 方建华记录者 古念辛
剖宫产手术记录
手术日期 1991年5月4日 开始9:
00结束10:
术前诊断 1.妊娠42+1周,1胎0产,LOA,待产;
2.胎儿窘迫
3.过期妊娠;
4.妊娠高血压综合征,重度
术后诊断 1.妊娠42+1周,一胎一产、难产;
2.3.4.同术前;
5.脐带过长;
6.脐带绕颈1周
手术名称 子宫下段剖宫产术
手术者 古念辛助手方建华洗手护士 莫小芳
麻醉方式 持续硬膜外
麻醉者 张珍珍
手术经过 体位 取仰平卧位
1.皮肤消毒 碘酊,75%乙醇
2.腹部切口和止血脐与耻骨联合上缘之间纵形切口长约11cm,切开皮肤、皮下脂肪组织,切开腹直肌前鞘,分离腹直肌,切开腹膜入腹腔。
手术发现:
子宫下段长6cm(子宫右旋位)。
3.子宫壁切开和取胎过程弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶至两侧圆韧带内2cm处,与相应部位正中切开子宫肌层2~3cm,刺破羊膜,羊水1度混浊量少,粘稠,吸出羊水,钝性分离子宫肌层至两侧圆韧带内2cm处,胎头呈LOA位脐带绕颈1周。
手取胎头顺利,继之胎身、下肢娩出。
清理婴儿口、鼻腔分泌物后,即啼哭;
断脐后,按常规处理。
4.胎盘排出过程和处理 宫壁注射缩宫素20U,手取胎盘顺利。
盐水纱垫擦拭宫腔残留之胎膜组织。
胎盘20×
2cm,重500g,脐带长70cm,胎盘母面有多数钙化点。
5.切口情况和缝合情况 子宫下段切口用I号肠线连续缝合2次,见切口处无活动性出血,再用0号肠线连续褥式缝合子宫浆膜层。
无活动性出血。
常规检查双侧卵巢、输卵管,外观均正常。
检点敷料、器械数量正确无误。
6.腹壁缝合过程 4号丝线连续缝合腹膜。
细肠线间断缝合腹直肌3针。
4号丝线间断缝合腹直肌前鞘,细丝线间断缝合皮下脂肪组织,细丝线间断缝合皮肤。
7.手术出血 瓶血50ml,胎盘后血100ml,阴道排血20ml,其他失血估计30ml,共约200ml.
8.新生儿 性别女,体重3.9kg,Apgar评分:
1min10分,5min10分。
古念辛
1991-5-4 术后病程记录
孕妇因妊娠42+1周,胎儿窘迫、妊娠高血压综合征、过期妊娠,于今晨9:
00在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。
术中见宫下段长6cm,子宫右旋