XX省人民医院护理组织管理体系和护理工作制度汇编Word下载.docx

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1.1.2.依据相关法律法规，建立各项护理工作制度、工作流程、工作质量评价标准、护理技术操作常规及各级护理人员工作职责。

1.1.3.合理配置护理人力资源，遵循以人为本、能级对应、结构合理、动态调整的原则，按照护理岗位的任务，所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士。

1.1.4.定期深入临床，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房，对护士长的管理质量进行督导和定期评价。

1.1.5.落实全院护理人员的培训计划，开展训练和考核。

加强护理工作的技术管理，开展科研活动，不断提高护理技术水平。

1.1.6.定期对护理管理、消毒隔离、服务品质、护理文书等护理质量进行检查，了解和参与各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。

1.1.7.统计护理工作量、压疮、一级护理天数、护理人力出勤率等护理工作动态报表，制订季工作重点及小结，并向主管院长报告。

1.1.8.关心护士的工作及生活，严格执行《劳动合同法》、《妇女权益法》，创造良好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的积极性。

1.1.9.配合医院整体行动，完成全院护理人力紧急调配。

1.2.护理质量管理制度

1.2.1.护理部成立护理质量管理委员会（或小组），下设各个专业委员会（或小组），负责全院护理质量管理工作。

由护理部副主任（或副总长）具体负责。

1.2.2.护理质量管理委员会根据上级有关要求和本院实际情况，每年制订切实可行的护理质量管理方案。

1.2.3.护理质量管理委员会组织各级质控组成员，按照有关规定进行定期或不定期检查，有记录，并有整改措施及奖惩制度。

1.2.4.护理部每季度召开护理质量讲评会，对护理质控情况进行总体分析，加强对护理质量持续改进的监督。

1.2.5.建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。

1.3.护理会议制度

1.3.1.护理部例会：

每周一次，护理部全体人员参加，主要汇报和总结上周工作情况，布置本周工作任务和传达医院会议或工作要求。

1.3.2.科护士长会：

每周一次，护理部主任主持，护理干事、科护士长参加。

主要研讨护理工作计划和有关护理工作的决策；

干事、科护士长汇报护理工作开展情况和存在问题以及解决问题的措施或建议；

对存在较为严重的护理质量事件进行通报和讨论处理结果。

护理部主任布置近期工作安排并提出具体要求。

1.3.3.护士长例会：

1.3.3.1.全院护士长例会：

每季度一次，由护理部主任主持，全体护士长和护理小组长参加。

主要总结护理工作完成情况，传达上级指示，布置下一步工作任务；

分析讲评护理质量、护理缺陷；

交流护理管理信息等。

1.3.3.2.科护士长例会：

每月一次，由科护士长主持，本科护士长参加。

总结每月护理工作和布置本科月工作；

传达上级会议精神和指示；

分析本科护理质量和护理缺陷及急需解决的问题；

汇报专科护理工作情况。

1.3.4.全院护士大会：

护理部根据工作情况，每年组织安排1-2次大会。

如5.12护士节庆祝大会或年终总结表彰和布置明年护理工作大会。

1.3.5.病区护理例会：

由病区护士长主持，全体护士参加。

传达护理部或科部的工作计划和要求；

总结护理工作，分析讲评护理质量；

护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。

1.3.6.公休座谈会：

每月1-2次，由病区护士长主持，组织本病区住院病人参加。

主要征求病人的意见，了解护理服务情况和对护理的满意程度，解决病人存在问题，掌握病人有何需求。

1.3.7.临床教学组长例会：

每季度一次，由护理部负责临床教学的人员主持，全体临床教学组长参加。

汇报带教实习护生的情况，总结实习工作，反映存在问题；

分析讲评临床带教质量；

传达上级指示等。

1.4.护理工作请示报告制度

凡是下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：

1.4.1.收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救病人时。

1.4.2.首次开展护理新技术、新项目；

创新护理用具首次在临床应用；

增补、修改护理规章制度、技术操作常规。

1.4.3.知名人士、保健对象、外籍人士的抢救。

1.4.4.收治有自杀倾向及涉及法律、政治问题的病人。

1.4.5.发生医疗纠纷、护理意外事件、护理缺陷、事故、输液输血反应、院内发生压疮、爆发院内感染以及其他潜在的影响病人安全的问题。

1.4.6.贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。

1.4.7.护士因公出差、院外进修、学习、科室接受非常规来院参观的护理人员等。

1.4.8.护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。

1.4.9.对护理人员进行奖惩。

1.5.护士长午夜、节假日巡查制度

1.5.1.执行护士长夜查房制度，夜间总巡护士长实行12小时在岗制（18：

00-08：

00），不分节假日，由护理部统一安排。

1.5.2.加强中午班、大小夜班及节假日的督导力度,保证护理安全。

1.5.3.加强重点科室如急诊科、手术室等高风险科室的检查。

1.5.4.检查护士在岗情况,急诊、危重、大手术病人的病情观察、治疗处理、护理措施的落实情况，给予必要的协调与技术指导。

1.5.5.检查各病区管理以及治疗室、换药室、办公室清洁卫生情况及夜间陪人陪住情况。

1.5.6.遇到突发公共卫生事件及某些特殊情况时，进行组织、协调、处理，启动紧急状态下护理人力资源调配方案。

1.6.护理人员请假制度

1.6.1.病假需凭本院"

诊断证明"

。

1.6.2.护士长请事假应由本人提出书面申请,1天内由科护士长批准;

超过1天由护理部主任批准;

科护士长休假或外出须向护理部请假.

1.6.3.护士请假,3天内（含3天）由所在科室护士长审批,超过三天由科护长审批.

1.6.4.免夜班,需有有相关证明,一般不超过一个月.

1.6.5.因疾病等原因不能上夜班者,须于接班之前2小时交假条,以免影响工作和人员安排。

1.6.6.上班时间离岗要请假,一般不超过30分钟,超过者按半天事假计算。

1.7.护理科研管理制度

1.7.1.护理部应建立护理科研管理组织体系及相关制度，并妥善保存护理科研管理工作原始档案资料。

1.7.2.设立护士教育与科研委员会，负责制订护理科研计划，审查护理科研题目及设计、鉴定护理科研成果，并推广使用。

组织护理学术交流，介绍国内外先进的护理科研信息。

1.7.3.护理科研计划与科研项目申请书须呈报护理部审批并登记。

1.7.4.凡受到奖励的护理科研成果须填写护理科技成果登记表上报护理部，并记人个人技术档案内。

1.7.5.凡属科研资料，包括论文、录像、录音、幻灯、照片等，均应分类妥善保管。

护理人员参加会议、获奖、成果等证书及科研成果资料要复印1份上交护理部保管。

1.7.6.每项重大的科研成果均应有上级有关部门的鉴定和批准后方可推广。

1.7.7.护理人员发表科技论文须经科室、护理部两级审批，在领取由护理部或科教科发出的论文介绍信后，方可投稿。

1.7.8.定期召开护士教育与科研委员会会议进行小结，总结成功经验，建立相关制度、规范相关标准。

1.7.9.科研经费的申请：

由项目申请人提交项目标书（申请书），交护士教育与科研委员会评审，再交护理部主任批准，最后提交医院科研处，并做好科研经费使用计戈。

1.7.10.护理论文完成要求：

护师以上人员每年完成学术论文一篇以上，各科室每年要有一定数量的护理论文在专业期刊上发表。

1.8.护理新技术新业务准入制度

1.8.1.护理新技术的开展、新技术的应用之前，应报医院伦理管理委员会批准，并经专科护理管理委员会鉴定准入。

1.8.2.在开展护理新技术、新业务时，专科应制订完善的操作规程及护理常规，操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规为基础。

1.8.3.将护理新技术、新业务的操作规程及护理常规以书面形式报护理部及相关领导审批，同时制订相关培训内容、方式及效果，有完整的培训记录。

1.8.4.做好新业务、新技术应用效果评价，效果评价中应有科学数据作为支持依据。

1.8.5.应对护士作相关的培训，培训后由科室考核小组进行考核，并有培训、考核的记录。

建立新业务、新技术资料情报档案。

1.9.护理制度、操作常规变更批准制度

1.9.1.护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。

1.9.2.由护理质量管理委员会负责。

如有变更需求，科室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出变更。

1.9.3.变更程序：

1.9.3.1.对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。

1.9.3.2.对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。

1.9.3.3.将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨论，提出意见或建议，进一步完善。

1.9.3.4.护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3-6月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。

1.9.3.5.护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。

1.9.4.变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训与学习并贯彻执行。

1.9.5.重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。

1.10.护理文书书写基本规范与质量监管制度

1.10.1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

1.10.2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。

1.10.3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

1.10.4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。

1.10.5.修改：

原则上不能修改。

若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。

1.10.6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

1.10.7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

1.11.护理人员技能定期评估制度

1.11.1.护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。

1.11.2.培训及评估内容包括：

专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。

1.11.3.培训及评估方法：

1.11.3.1.护理部年度有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。

1.11.3.2.每月组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每季度进行护理人员理论考试。

1.11.3.3.护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌握正确的复苏技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。

对从事麻醉、急诊、ICU等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。

1.11.3.4.各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的培训；

通过考核对培训效果进行评估。

1.11.3.5.各专科定期组织护师、护士轮转，拓宽护士专科技能的学习和掌握，并进行出科考核。

1.11.3.6.新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。

1.11.3.7.护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括护理注册证书或执业证明、技术准入、上岗许可等文件（或复印件），有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于岗位任职资格。

1.12.护理人员奖励与违规行为处理制度

1.12.1.奖励制度:

凡符合以下内容之一者,均可分别给予口头、通报表扬或奖金奖励等。

1.12.1.1助人为乐,在社会上受到好评,为医院赢得荣誉。

1.12.1.2.见义勇为,为保护医院财产、病区安全及患者安全做出贡献。

1.12.1.3.服务态度好,经常受到患者、家属、周围同志及领导好评。

1.12.1.4及时发现问题,有效地杜绝差错、事故、护理并发症及护理纠纷的发生。

1.12.1.5.认真带教,同学普遍反映好的。

1.12.1.6.带病坚持工作,主动加班加点,积极想办法为患者解决实际困难。

1.12.1.7.全年全勤,全年上夜班多于120夭。

1.12.1.8.每年在正式期刊、报纸上发表专业文章,积极参与科研、著书成绩显著。

1.12.1.9.为医院或科室发展提出合理化建议,并采纳后产生一定效果的。

1.12.1.10.在市级以上单位活动中,团队精神好,为医院赢得荣誉者。

1.12.2.违规行为处理制度:

1.12.2.1.有下列情况之一者给予劝导批评：

1.12.2.1.1.上班浓妆艳抹、佩戴醒目首饰，违反护士仪表规范。

1.12.2.1.2.在病房中扎堆聊天、大声说笑;

工作时间干私活、看小说、睡觉;

长时间打私人电话聊天;

迟到、早退、无故不按时交接班;

上班使用电脑玩游戏。

1.12.2.1.3.对意外事故或重大事件未及时报告。

1.12.2.1.4.在医院内喧吵或辱骂,干扰医院正常秩序。

1.12.2.2.有下列情况之一者给予警告处分：

1.12.2.2.1.未经许可在工作时间内擅离职守。

1.12.2.2.2.散播错误的飞恶意的信息或谣言。

1.12.2.2.3.未按请假规定无故缺勤。

1.12.2.2.4.违反公共道德或礼仪标准。

1.12.2.2.5.护理人员在进行护理操作过程中违反操作规程。

1.12.2.2.6.不服从调配，不能完成正常工作任务。

对上级交待的工作任务不按时完成。

1.12.2.2.7.临时送假条,致使护士长无法调班。

1.12.2.3.有下列情况之一者给予停职检查处分：

1.12.2.3.1.由于工作疏忽、责任心不强,发生护理差错、纠纷、护理并发症（缺陷）及发生上述情况后隐瞒不报。

1.12.2.3.2.在护理操作过程中违反操作规程,给病人带来痛苦,给医院造成不良影响者。

1.12.2.4.有下列情况之一者给予免职处分：

1.12.2.4.1.伪造医疗护理记录且情节严重;

或私自将病历记录内容的信息透露给他人,造成不良后果。

1.12.2.4.2.偷窃或有意毁损医院或他人的财物。

1.12.2.4.3自行注射麻醉药物或非法倒卖毒、麻、限、剧药。

1.12.2.4.4.以任何方式殴打或伤害患者及他人。

1.12.2.4.5.值班时脱岗造成严重后果者。

1.13.护理投诉管理制度

凡在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

1.13.1.护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录

1.13.2.接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

1.13.3.护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

1.13.4.护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。

科内应认真分析事件原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

1.13.5.投诉核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

2.护理工作核心制度

2.1.早会制度

2.1.1.由科主任或病区护士长主持，凡上班人员均应准时到会，不迟到，不缺席。

2.1.2.由夜班护士报告前一日病区患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。

2.1.3.主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。

2.1.4.护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。

2.1.5.传达医院各项会议主要内容。

2.1.6.相关要求:

2.1.6.1.早交班时间：

总体以不超过30分钟，交班报告约15分钟,传达会议及小讲课15分钟左右。

2.1.6.2.早交班应保证质量，内容简明扼要，交待病情重点、陈述准确清楚，正确运用医学术语，体现患者的动态变化。

2.2.护理查对制度

2.2.1.医嘱查对制度

2.2.1.1.处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

各班医嘱均由当班两名护士进行查对。

2.2.1.2.每天总对医嘱一次。

2.2.1.3.抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并保留用过的空安瓿。

抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间

2.2.1.4.护士长定期总查对医嘱。

2.2.2.服药、注射、输液查对制度

2.2.2.1.服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。

三查：

操作前查、操作中查、操作后查。

七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间及用法、有效期。

2.2.2.2.清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。

2.2.2.3.静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。

同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

2.2.2.4.摆药后必须经第二人核对方可执行。

2.2.2.5.对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；

使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

2.2.2.6.发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。

2.2.2.7.观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，并记录。

2.2.3.输血查对制度

2.2.3.1.根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。

2.2.3.2.查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

2.2.3.3.查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

2.2.3.4.输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh因子），无误后方可输入。

2.2.3.5.输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。

2.2.3.6.输血单应该保留在病历中。

2.2.4.手术患者查对制度

2.2.4.1.术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2.2.4.2.查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

2.2.4.3.查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

2.2.4.4.凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

2.2.4.5.手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

2.2.4.6.当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。

2.2.5.使用‘腕带’识别制度

2.2.5.1.对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。

2.2.5.2.“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。

2.2.6.查对要求

在抽血、给药或输血时，要求同时使用二种查对的方法，即呼唤病人姓名，并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。

2.2.7.与患者沟通

在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。

2.2.8.完善关键流程查对措施

即在各关键的流程中，有病人查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。

2.3.交接班制度

2.3.1.值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2.3.2.每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。

在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。

2.3.3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。

遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。

白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

2.3.4.交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。

接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。

2.3.5.交班内容及要求：

2.3.5.1.交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。

2.3.5.2.床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：

生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。

2.3.5.3.交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。

2.3.5.4.接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。

2.4.分级护理制度

2.4.1.特级护理

2.4.1.1.病情依据：

2.4.1.1.1.病情危重，随时需要进行抢救的患者。

2.4.1.1.2.各种复杂或新开展的大手术后的患者。

2.4.1.1.3严重外伤和大面积烧伤的患者。

2.4.1.