《中国内镜逆行胰胆管造影术ERCP指南》要点Word文件下载.docx

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1.3　术前准备

1.3.1　知情同意

1.3.2　凝血功能检查

1.3.3　预防性抗菌药物应用 

没有必要对所有拟行ERCP的患者术前使用抗菌药物，但是有以下情况之一者应考虑预防性应用：

①已发生胆道感染的脓毒血症；

②肝门部胆管狭窄；

③胰腺假性囊肿的介入治疗；

④器官移植/免疫抑制患者；

⑤原发性硬化性胆管炎；

⑥有中、高度风险的心脏疾病（心脏瓣膜疾病）。

均建议使用广谱抗菌药物，抗菌谱需涵盖革兰阴性菌、肠球菌及厌氧菌。

1.3.4　预防胰腺炎 

有研究表明直肠应用吲哚美辛和术中留置胰管支架均能显著降低术后胰腺炎的发生率。

1.3.5　镇静与监护　

1.3.6　术前建立静脉通道　

1.3.7　术前讨论

1.4　术后处理

1.4.1　操作报告以及相应影像资料　

1.4.2　恢复与病情观察

1.4.3　鼻胆管的管理

1.5　小儿ERCP

1.5.1　小儿不是ERCP的禁忌，但应严格掌握适应证，并加强防护（B1）

1.5.2　小儿应由经验丰富的内镜医生操作（A1）　　

1.5.3　小儿行ERCP应尽量保留括约肌功能（B1）

1.5.4　小儿ERCP术后并发症发生率略高于成人，最常见的是ERCP术后胰腺炎（B1）

1.6　妊娠期ERCP

1.6.1 

育龄期女性行ERCP前应完善血、尿检查，以除外妊娠（C1）

1.6.2　妊娠期间胆管结石引起胆管炎、胰腺炎等时，应优选ERCP（B1）　

1.6.3　妊娠期ERCP应由经验丰富的内镜医生操作，并尽量推迟至妊娠中后期（B1）

1.6.4　ERCP期间孕妇应采取平卧位，以避免操作期间胎盘血流减少，同时应尽量减少孕妇及胎儿的放射线暴露（B1）　

1.6.5　妊娠是ERCP术后并发症的高危因素之一，妊娠并发症是ERCP的禁忌证（B1）　

2　胆总管结石的ERCP诊治

2.1 

胆总管结石的诊断 

典型的胆总管结石患者会有腹痛、寒战高热和黄疸（Charcot三联征），甚至合并血压下降及神经精神症状（Reynolds五联征）；

体检时可发现皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征（+）。

2.1.1　怀疑存在胆总管结石者，推荐首先进行肝脏生化检测及腹部超声检查，但结果正常者不可完全排除，如临床仍高度怀疑可行进一步检查（C1）　

2.1.2　不推荐将CT作为检测胆总管结石的首选方法，但对疑诊合并恶性肿瘤的患者推荐CT检查（B1）　

2.1.3　推荐MRCP和EUS作为胆总管结石患者的精确检查方法，可结合患者具体情况及所在中心的检查条件具体选择（B1）

2.1.4　不建议实施单纯诊断性ERCP（C1）

2.1.5　胆管腔内超声（IDUS）检查对ERCP阴性的可疑胆总管结石患者的诊断具有补充意义（C2）　

2.1.6　胆总管结石的诊断流程

2.2　胆总管结石的治疗

2.2.1　单纯胆总管结石

2.2.1.1　无论有无症状，胆总管结石都应治疗（B1）

2.2.1.2　胆总管结石的治疗方法包括ERCP、腹腔镜手术、开腹手术以及经皮经肝治疗（A2）　

2.2.1.3　胆总管结石可使用球囊和网篮取石（A1）　

2.2.1.4　单纯肝外胆管结石且胆囊已经摘除的患者， 

如无特殊禁忌一般首先考虑ERCP/EST胆管取石（C2）　

2.2.1.5　胆管引流可应用于急性胆管炎、胆管穿孔或胆漏、以及防止等待取石的患者出现胆管炎（B2）

2.2.1.6　胆总管结石合并急性化脓性胆管炎的患者，需行内镜下胆管引流或取石治疗（B1）　

2.2.2　胆总管结石合并胆囊结石 

对胆总管结石合并胆囊结石的患者，可考虑3种方式处理：

①ERCP胆管取石+腹腔镜胆囊切除；

②腹腔镜下胆囊切除及胆道探查手术；

③开腹胆囊切除加胆道探查手术。

手术方式的选择可根据患者及治疗单位的具体情况决定。

2.2.2.1　胆总管结石合并胆囊结石的患者可优选ERCP胆管取石联合腹腔镜胆囊切除分别取石的方法治疗（B1）

2.2.2.2　所有胆总管结石合并胆囊结石患者均可行胆囊切除术，除非存在手术禁忌证（A1）　

2.2.2.3　若外科手术风险高，单纯行括约肌切开后内镜下取石可作为替代手段，但是胆总管结石合并胆囊结石患者，胆总管结石清除后仍存在胆囊炎和结石脱落的风险（C2）

2.2.3　处置困难胆管结石的处理意见　

2.2.3.1　对于处置“困难”结石，EST联合EPLBD可作为EST单独处置的一项替代手段（B1）　

2.2.3.2　结石直径大于15mm是处置“困难”结石的重要因素，当结石直径大于15mm时，取石成功率明显下降，推荐应用各种碎石技术协助完成取石（A1）

（1）机械碎石：

（2）液电碎石：

（3）激光碎石：

（4）体外震波碎石（ESWL）：

2.2.3.4　因特殊原因内镜下取石无法进行时，建议短期使用胆管支架保证胆汁引流，后期再进行内镜检查或手术（B1）

2.2.3.5　经口胆道镜作为治疗难治性胆总管结石的一种辅助技术，可用于括约肌切开术后不易取出的、机械碎石困难的胆总管结石（B2）　

2.2.4　消化道重建术后患者的ERCP取石

2.2.4.1　对于消化道重建术后合并胆总管结石的患者，首先推荐内镜下治疗（B1）　

2.2.4.2　对于毕Ⅱ式胃切除术后合并胆总管结石的患者，建议使用标准ERCP导管、反式括约肌切开刀等进行胆管插管，可行EPBD联合或不联合EST（B1）

2.2.4.3　对于毕Ⅱ式胃切除术后合并胆总管结石的患者，推荐侧视镜作为首选，前视镜作为侧视镜失败病例的备选方案（B2）　

2.2.4.4　对于Roux-en-Y吻合等解剖结构较复杂需行胆总管取石的患者，气囊小肠镜辅助的ERCP应作为一线干预方式（B1）

2.2.4.5　腹腔镜辅助ERCP在治疗消化道重建术后需行胆总管取石的患者方面有潜在优势，但目前不作为临床常规治疗手段（B1）

2.2.5　先天性胆总管囊肿合并结石

2.2.5.1　ERCP可协助诊断先天性胆总管囊肿（A1）　

2.2.5.2　先天性胆总管囊肿患者易发生胆管炎（B1）

2.2.5.3　先天性胆总管囊肿合并结石，一般不建议单纯行EST取石（A1）

2.2.5.4　经保守治疗未缓解的先天性胆总管囊肿合并胆管炎患者可考虑行ERCP术（B1）　

3　胆管良恶性狭窄的ERCP诊治

3.1　胆管狭窄的ERCP诊断

3.1.1　良性和恶性胆管狭窄在临床上一般均以梗阻性黄疸和（或）胆管炎为主要表现，通过血液检验和一线的影像学检查（如腹部超声、CT、MRI或MRCP等），通常可确立诊断。

ERCP作为二线的检查手段，在对于上述检查仍不能确诊或已确诊需要介入治疗时使用，不建议单纯实施ERCP诊断（B1）　

3.1.2　ERCP具有较高的敏感性和特异性，绝大多数良、恶性狭窄通过其特征性表现均能获得诊断 

（B1）

3.1.3　ERCP可以获得组织/细胞学证据，对于恶性胆管狭窄的诊断很重要（B1）　

3.1.4　ERCP下实施经口胆道镜检查有助于鉴别难以确诊的良恶性胆道狭窄（B1）　

3.1.5　IDUS可用于难以确诊的狭窄病变的辅助诊断及恶性肿瘤的分期（B1）　

3.1.6　可疑恶性胆管狭窄采用超声内镜引导下细针穿刺活检术（EUS-FNA）也有较高的敏感性和特异性，部分患者在ERCP前行EUS或者EUS-FNA有助于疾病的诊断（B1）

3.1.7 

共聚焦激光显微内镜在胆管良恶性狭窄的鉴别诊断中具有潜在价值，但在临床常规实践中尚未得到公认（B2）

3.2　胆管狭窄ERCP治疗的常用方法 

3.2.1 

经内镜鼻胆管引流术（ENBD）

3.2.1.1　ENBD是胆管外引流措施，能有效降低胆道压力、控制感染和缓解梗阻性黄疸（B1）　

3.2.1.2　ENBD治疗胆管良恶性狭窄的常见适应证有：

手术前短时间减压引流；

合并化脓性胆管炎；

胆管引流区域十分有限的病例或治疗效果难以判断，用以试验性引流；

治疗方案尚未确定，可用作过渡性治疗。

3.2.1.3　以下情况应慎ENBD：

有严重食管静脉曲张；

贲门撕裂出血；

小儿或意识不清、不能配合者；

不能耐受咽部异物及鼻黏膜损伤者。

3.2.1.4　ENBD会给部分患者带来咽部不适，且长期引流可能导致胆汁丢失、水电解质紊乱及营养不良。

3.2.2　内镜下胆管内塑料支架引流术（ERBD）

3.2.2.1　ERBD是内镜治疗胆管狭窄的常用方式。

3.2.2.2　ERBD适用于良恶性胆管狭窄引流，也可通过单根或多根支架进行引流或支撑治疗。

3.2.2.3　ERBD有发生支架阻塞、移位、断裂及支架导致的肠道损伤等。

3.2.2.4　塑料支架一旦发生阻塞，应考虑及时更换，有条件者也可每3～6个月左右定期更换。

3.2.3　自膨式金属胆道支架（SEMS）

3.2.3.1　金属胆道支架主要用于无法根治性切除的恶性胆管狭窄或梗阻的治疗。

3.2.3.2　胆管内癌栓或腔内浸润性生长的肿瘤，由于容易发生支架腔内生长阻塞，SEMS治疗效果较差，应慎用；

高位胆道梗阻，肝内2级以上分支已经受侵，也不宜留置金属支架；

良性胆管狭窄一般不宜行非覆膜金属支架引流。

3.2.3.7　金属支架治疗的并发症有：

3.2.4　ERCP失败之后，其他治疗方法

3.2.4.1　经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD）

3.2.4.2　超声内镜引导下胆道穿刺引流术（EUS-BD）

3.2.4.3　内镜下射频消融术（RFA）

3.3　胆管恶性狭窄的ERCP治疗

3.3.1　肝门部胆管恶性肿瘤

3.3.1.1　伴有急性胆管炎及存在严重瘙痒症和（或）邻近肝肾功能衰竭的肝门部胆管癌患者应使用术前胆道引流，但可能增加术后并发症的风险（B2）　

3.3.1.2　进展期 

BismuthⅢ-Ⅳ型的肝门部胆管癌可采用经皮支架植入、PTCD或EUS-BD（B1）　

3.3.1.3　肝门部胆管癌患者姑息性支架置入的目标是通畅引流足够体积的肝脏（50%或更多），不论单侧、双侧或多段支架置入（B1）　

3.3.1.4　内镜胆道引流治疗晚期肝门部胆管癌应由经验丰富的胆道内镜医师进行，并提供多学科支持（C2）　

3.3.2　胆总管中下段恶性肿瘤

3.3.2.1　可切除的胆总管总下段恶性肿瘤 

在手术前不推荐常规实施经内镜胆管引流，除非患者严重营养不良、化脓性胆管炎、肝肾功能严重受损及其他原因需推迟手术（B1）。

3.3.2.2　不可切除的胆总管中下段恶性肿瘤

3.4　胆管良性狭窄的ERCP治疗 

胆管良性狭窄的主要治疗目标是缓解胆道梗阻、保持长期胆管通畅及维护肝脏功能。

3.4.1　胆管良性狭窄最常见的病因是外科术后胆管损伤与慢性炎性狭窄（B1）　

3.4.2　对于内镜可到达十二指肠主乳头的胆管良性狭窄患者，ERCP是首选的介入治疗方法（B1）　

3.4.3　对于多数胆管良性狭窄，ERCP治疗采用气囊或探条扩张狭窄段胆管后置入多根塑料支架（A1）

3.4.5　ERCP治疗失败后或胃肠改道术后内镜无法到达十二指肠乳头时，经皮经肝胆道引流、EUS-BD是有效的方法（B1）

3.4.6　内镜下胆道扩张加支架置入是治疗外科术后胆管狭窄的有效方法（B1）　

3.4.7　ERCP治疗是肝移植术后胆管吻合口狭窄的一线治疗方式，适当延长支架留置时间可获得更佳的治疗效果（A1）　

3.4.8　全覆膜自膨式金属支架治疗慢性胰腺炎引起的胆总管狭窄可获得较好的缓解率，但长期疗效尚待进一步研究（A1）　

3.4.9　对有症状且存在大胆管局限性狭窄的PSC患者，可行ERCP反复扩张治疗或行短期支架置入引流治疗（B1）

3.4.10　对IgG4相关胆管狭窄的患者，除非出现严重梗阻性黄疸或急性胆管炎，否则可不必进行ERCP相关内镜干预（B1）　

3.4.11　有经验的医师、采用气囊小肠镜辅助ERCP可提高内镜下治疗外科胃肠改道术后胆肠吻合口狭窄的成功率（A1）　

4　胰腺疾病的ERCP诊治

4.1　急性胆源性胰腺炎（ABP） 

ABP占所有急性胰腺炎病例的40%，由胆石移位至胆总管堵塞或压迫十二指肠大乳头引起。

由于大部分胆石可顺利排至十二指肠，因此大部分ABP是自限性的，可通过保守治疗缓解。

然而，在20%～30%的ABP患者中，由于胆石不能自行排出壶腹，可出现大量液体丢失、代谢紊乱、低血压、败血症等严重后果。

4.1.1　对CT或MRCP未发现结石的胆源性胰腺炎患者，早期EUS可以筛选出需要ERCP治疗的患者（C1）　

4.1.2　对于单次发作的轻型急性胰腺炎，不推荐行ERCP（A1）　

4.1.3　除非存在胆道感染或梗阻，轻型ABP应先行保守治疗，不推荐行急诊ERCP；

当ABP恢复后，存在胆管结石的患者应行ERCP取石术，有胆囊结石者建议尽早行胆囊切除术（B1）　

4.1.4　ABP患者应根据入院时生化结果和超声结果进行风险分层，如有持续胆管梗阻风险，应进行ERCP（C1）

4.1.5　ABP患者行ERCP治疗时术前和术中应识别可能导致取石困难的风险因素，并据此选择最合适的取石手段。

术中应遵循“确实、稳妥、简捷”的原则，实现解除胆道梗阻和控制感染的目的。

4.2　微结石与胆泥 

微结石指的是直径小于3mm的结石，胆泥指的是晶体、黏液、糖蛋白、细胞碎片、蛋白样物质的混合物，多由胆汁淤滞所致。

微结石或胆泥是急性复发性胰腺炎的重要原因之一， 

通常发生于胆囊在位的患者。

4.2.1　当微结石或胆泥导致胰腺炎反复发作时，建议实施胆囊切除手术，除非患者有手术禁忌（B1）

4.2.2　对于有胆囊切除禁忌或患者不愿手术的患者，可考虑行EST（A1）　

4.3　胰腺分裂症（PD）　

PD是指腹侧胰管和背侧胰管在发育过程中不融合或融合不完全而导致的一种先天性变异，发病率约为7%。

PD可以没有明显临床症状，部分PD患者可出现胰腺炎发作或者胰型疼痛，PD与急、慢性胰腺炎密切相关。

4.3.1　无症状的PD无需治疗，不建议实施ERCP干预。

有症状的PD建议首先选用内镜治疗，内镜治疗无效或操作失败的病例可考虑手术治疗（B1）　

4.3.2　内镜治疗PD的方法主要是副乳头切开、背侧胰管支架置入或二者联合应用。

4.3.3　内镜下经副乳头胰管治疗可能增加术后胰腺炎的风险，应引起重视并采取相应的防范措施（吲哚美辛直肠给药或胰管支架）（A1）

4.3.4 

对于胰腺分裂伴胰管狭窄患者，若ERCP引流失败，可尝试EUS引导穿刺引流（B1）

4.4　Oddi括约肌功能障碍（SOD） 

SOD是急性复发性胰腺炎的重要原因。

根据改良Milwaukee分类标准，SOD分类如下（表3）。

4.4.1　Ⅰ型患者可不必行Oddi括约肌测压（SOM），可直接接受EST治疗；

Ⅱ型患者在行EST前可考虑实施SOM。

4.4.2　Ⅲ型SOD患者，不推荐行胆总管或胰管括约肌切开（A1）

4.4.3　胰型SOD一旦确诊，建议ERCP下括约肌切开治疗（B1）

4.5　胰管破裂与胰漏　 

胰管破裂、胰漏多为急、慢性胰腺炎的并发症，少数情况下，手术、创伤或胰腺肿瘤亦会导致。

4.5.1　一旦怀疑或确诊胰管破裂（液体聚积）， 

如果条件许可，应首先考虑行 

ERCP。

4.5.2　内镜下经乳头胰管引流是优先考虑的治疗方式，引流管应尽量越过破裂区域，将断裂的胰管或胰腺组织“架桥”连接起来，以促使破口的愈合及胰管狭窄的扩张。

4.5.3　急性胰腺炎时实施ERCP的主要风险在于可能把细菌带到无菌坏死灶或液体聚积区内，应特别引起注意，避免注入过多造影剂，建议预防性给予抗菌药物治疗，并严格遵守无菌操作原则。

4.5.4　支架引流6～8周后再行ERCP，拔除支架并进行胰管造影，如果胰漏仍然存在，应继续支架治疗，每6～8周更换1次支架直至漏口愈合。

4.5.5　对ERCP引流失败者，EUS引导穿刺引流是安全有效的方案。

病情严重或内镜治疗后仍无法完全控制的病例，应考虑外科治疗。

4.6　ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用 

慢性胰腺炎是以胰腺实质和胰腺导管结构破坏为特征的胰腺不可逆性纤维炎症病变，我国发患者数呈逐年上升趋势，饮酒、胆道疾病和胰腺外伤为主要病因。

4.6.1　胰管狭窄

4.6.1.1　胰管狭窄诊断一旦确立，无论临床症状轻重，一般均应进行治疗干预；

可首先考虑ERCP治疗，对于内镜治疗失败、无效或近期效果满意但症状复发的病例，应考虑外科手术治疗（B2）

4.6.1.2　应根据远端胰管的口径、狭窄段的严重程度以及近端胰管的扩张情况，综合决定放置胰管支架的规格与数量，可留置5～10Fr的胰管支架1根至数根，也可按“先细后粗，先少后多”的原则逐步增加支撑支架的口径（C1）

4.6.1.3　胰管支架应该留置多长时间，定期更换还是待症状复发后更换，目前尚无统一的共识。

4.6.2　胰管结石

4.6.2.1　胰石清除后，如果存在主胰管明显狭窄，仍应进行支架治疗（C1）

4.6.2.2　同时有胰管结石和胰腺假性囊肿的患者，先进行ESWL再进行ERCP是安全的，可有效清除结石，恢复主胰管通畅，解除疼痛（B1）

4.6.2.3　对慢性胰腺炎堵塞主胰管的钙化结石首选ESWL治疗（ERCP术前）（B1）　

4.6.2.4　对于巨大胰管结石患者，置入临时性支架可辅助取石（B2）　

4.6.3　胰腺假性囊肿

4.6.3.1　经乳头途径引流适合于囊肿与主胰管交通的病例，可直接留置支架或鼻胰管在囊肿腔内，也可留置在主胰管内越过破裂区域。

部分囊肿与副胰管相通，可经副乳头置入支架引流（B1）

4.6.3.2　内镜下经胃肠壁造瘘引流适合于囊肿向胃肠腔内膨出明显、囊肿与胃肠壁的距离＜10mm的有症状假性囊肿（A2）

4.6.3.3　引流4～6周后应复查CT了解囊肿变化， 

囊肿完全消失者可拔除支架，必要时可更换或调整支架（C1）

4.7　ERCP对自身免疫性胰腺炎的诊治作用 

自身免疫性胰腺炎是由自身免疫介导，以胰腺肿大和主胰管不规则、贯通性狭窄为特征的特殊类型的慢性胰腺炎。

4.7.1　患者伴有IgG4疾病相关胆管梗阻症状/体征时，应行ERCP检查，并对病变部位进行活检以及IgG4染色以除外恶性病变（B1）

4.7.2　壶腹活检可以显著提高自身免疫性胰腺炎的诊断率（B1）

4.7.3　仅在糖皮质激素治疗无法改善患者胆道狭窄症状时，方可行ERCP置入胆管支架（B1）

5　ERCP相关并发症的诊疗

5.1　ERCP术后胰腺炎（PEP） 

PEP是指在ERCP术后发生血清淀粉酶以及脂肪酶高于正常上限3倍以及发生腹痛等一系列临床症状。

PEP是ERCP操作最常见的并发症。

5.1.1　应充分重视PEP患者的自身相关危险因素，如SOD、女性、既往急性胰腺炎病史、年轻患者、肝外胆管无扩张者、血清胆红素水平正常者等（B2）

5.1.2　应充分重视PEP的操作相关危险因素，如预切开、胰管内注入造影剂、5次或更多次插管操作、胰管乳头括约肌切开术、乳头球囊扩张、胆管残留结石、乳头切除术（B2）　

5.1.3　考虑到PEP的危险因素，建议术前应充分了解患者既往病史（B1）

5.1.4 

在ERCP操作中为了预防PEP，应缩短胰管阻 

塞的时间，减少造影剂的用量、减少胰管插管次数（B2）

5.1.5　剧烈腹痛强烈提示发生PEP，建议应尽快完善检查确诊（A1）

5.1.6 

推荐ERCP术后2～6小时监测胰酶变化（B1）

5.1.7　降钙素原是评估PEP严重程度的有效指标，但是不建议作为常规检查

5.1.8　临床怀疑PEP时，建议行CT检查（B1）　

5.1.9　抗菌药物的使用可以降低胰腺脓肿等胰腺感染相关并发症，可缩短住院时间，降低病死率。

　对于轻症胰腺炎患者，一般不需要预防性使用抗菌药物，而对于合并胆道感染的患者，建议使用抗菌药物（A1）　.

5.1.10　对于重症胰腺炎患者，胰腺局部的蛋白酶抑制剂和抗菌药物动脉灌注可以降低感染并发症发生率和病死率。

尤其是对于48小时内开始治疗的患者更有意义（B2）

5.1.11　急性胰腺炎发生后，应当及时给予扩容灌注治疗，预防脱水及休克，维持尿量在 

0.5ml/（kg·

h）。

随后应当严密监测血流动力学及尿量，从而降低并发症发生率及病死率（A1）

5.1.12　蛋白酶抑制剂可能会降低PEP发生率，目前临床上普遍应用，但仍需进一步研究（C2）

5.1.13　NSAIDs对PEP有预防作用。

建议在ERCP前或后立即经肛门给予吲哚美辛或双氯芬酸50或100mg（B2）　

5.1.14　对于生长抑素能否预防PEP的证据不足（B2） 

5.1.15　糖皮质激素类药物预防PEP证据不足，不推荐使用糖皮质激素预防PEP（A2）

5.1.16　对于PEP高风险的患者建议行胰管支架置入术。

推荐使用5-Fr胰管支架，若支架发生移位，需要内镜下拔除（A2）　

5.1.17　在胆管深插管时，导丝辅助插管可以减少PEP发生率（B2）　

5.2　出血 

出血是内镜下括约肌切开术最常见也是ERCP最严重的并发症之一，其发生率约在0.3%～2%。

5.2.1　凝血功能障碍、ERCP术前3天内抗凝治疗会增加出血风险

5.2.2　使用混合电切模式较单纯电切模式可降低出血风险（C2）　

5.2.3　对于出血风险较高的患者，推荐应用内镜下乳头括约肌球囊扩张代替乳头括约肌切开术（B2）　

5.2.4　ERCP操作中发现的出血可使用电凝止血、氩离子凝固术、局部球囊压迫或金属夹夹闭（A1）　

5.2.5　对