医疗质量管理文档格式.docx

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⏹20世纪20年代由美国学者Shewhart提出的，80年代应用到医院服务质量管理。

它在全面质量管理的基础上，以内部顾客和外部顾客的需求为动力，针对具体过程问题收集资料，质量评估办法进行质量改进。

同时，强调医生、管理者病人、家属乃至社会均应共同参与质量控制活动。

⏹连续质量改进是创建一种从不满足于所取得的成就的达到何特定的标准的文化；

⏹一种永无止尽、不断改进的文化。

⏹一种既是问题，也是解决方法的态度的方式。

⏹基准点的观点较好地发挥了这样的文化的思想。

⏹知情同意已经成为医患关系的前提和基础.

⏹研究，1件重大伤害事故背后，就有29件小伤害事故，还隐藏着300件无伤害的意外事故.这就决定了质量和安全问题，是医患双方共同的责任

⏹那329件事件管理者会知道吗？

⏹它们还在继续存在，

⏹正酝酿新的三百分之一的大事故。

⏹由于是惩罚个人机制的存在，没有人主动报告。

⏹不知道到隐患和预警事件，分析系统存在的问题，主动去防范，保证质量和安以往的管理

⏹就事论事，

⏹处罚事件和个人，

⏹很少继续对问题分析，对策和防范。

⏹医务处长和科室主任困惑和烦恼

⏹全，就是一句空话。

⏹

（1）医疗质量和医疗安全是医院管理的永恒主题。

⏹

（2）中国医院协会（原中国医院管理学会）,在各省市也有分支机构，该组织也参与质量管理活动

⏹（3）在各医疗机构的医务部门医院是执行政府医政管理和机构内质量管理的主要职能部门。

⏹一）质量安全管理体系问题思考。

⏹1、质量安全远景不清晰，

⏹缺乏全局规划。

⏹2、质量安全体系不完善，

⏹缺乏保障机制

⏹3、质量安全评价标准不规范，

⏹缺乏评估体系。

⏹4、患者投诉渠道欠合理，

⏹缺乏有效调节。

⏹5、公众理性参与不足，

⏹缺乏正常监督。

⏹6、质量安全队伍薄弱，

⏹缺乏技术和力量。

⏹1.医院疗质量和安全管理基本情况

⏹

（1）管理的组织框架。

⏹

（2）管理的运行机制。

⏹

（1）质量和安全理念还不适应客观实际的变化，质量和安全管理策略需要完善.

⏹（5）质量绩效管理办法欠全面，

⏹重缺陷处罚，轻业绩激励。

⏹

⏹医务处,护理部检查处罚,

⏹人员引进和考核.制度建设,

⏹没有围绕质量和安全.

⏹（6）质量安全利益相关集团参与不够，没有形成主动积极行动。

⏹三级质量管理没有落实,遗憾!

⏹（7）质量安全信息不畅，不利.

⏹干部深入,

⏹主动报告,

⏹（8）药物,血液和介入材料使用的确安全性重视不足

⏹事实3

在发展中国家，患者在医院受到伤害的可能性高于工业化国家。

在一些发展中国家，与卫生保健有关的感染的风险比在发达国家高出20倍。

⏹实4

手部卫生是减少与卫生保健有关的感染和提高抗菌能力的最基本措施。

⏹事实5

发展中国家，至少有50%的医疗设备不能使用或只能部分使用。

设备不能使用，往往是因为缺乏技能或商品。

因此，就难以进行诊断或治疗。

这就导致了不合标准的或有害的诊断或治疗，给患者安全带来威胁，可能造成严重伤害或死亡。

⏹事实6

在一些国家，使用未经消毒即重复使用的注射器或针头进行的注射，比例高达70%。

这对数以百万计的人造成了感染。

每年，不安全的注射导致130万例死亡，这主要是由于血源性病原体传播，例如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和艾滋病毒。

⏹事实7

手术是最复杂的卫生干预措施之一。

每年有1亿多人出于不同医疗理由，需要手术治疗。

在发达国家，与手术安全有关的问题占导致死亡或残疾的本可避免的事故的一半。

（一）医疗质量与患者安全意识日益提高并付诸实践

⏹质量安全管理的措施和对策。

1.国家层面：

开展医院管理年活动，提升医疗服务质量

⏹2.行业层面：

拟订标准和规范，实施质量督察和评价

⏹3.医院层面：

建立质量保证体系，确保患者安全

⏹

（二）法律法规和标准规范日益健全

⏹1.《中华人民共和国执业医师法》等五部卫生方面的法律；

⏹2.《医疗机构管理条例》等七部行政法规；

⏹3.《医疗机构管理条例实施细则》等十一个部门规章；

⏹4.《医师定期考核管理办法》等十五个规范性文件

⏹（三）管理方法和手段日益完善

⏹　1.医院分级管理和医院评审

⏹2.医院服务社会评价

⏹3.开展大型医院定点定期检查

⏹4.颁布和实施患者安全目标

⏹5.吸收和运用先进管理思想和技术

⏹2009年CHA患者安全目标包括：

（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；

（2）提高用药安全；

（3）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；

（4）严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；

（5）严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；

（6）建立临床实验室“危急值”报告制度；

（7）防范与减少患者跌倒事件发生；

（8）防范与减少患者压疮发生；

（9）主动报告医疗安全（不良）事件；

（10）鼓励患者参与医疗安全。

⏹严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

⏹1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。

健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。

在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床1.2实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作

⏹号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）

⏹1.4建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）

⏹1.5职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录

⏹适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以有创（身体侵入）治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构

⏹2.1诊疗区药柜内的药品管理

⏹2.2有误用风险的药品管理制度/规范

⏹2.3所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明

⏹提高用药安全2.4在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌

⏹2.5输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施

⏹2.6病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明

⏹2.7临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导

⏹2.8合理使用抗菌药物

⏹严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

⏹3.1在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱

⏹3.2只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查

⏹3.3接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用

⏹严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

⏹4.1择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成

⏹4.2建立手术部位识别标志制度

⏹4.3多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程

⏹严鼓励患者参与医疗安全格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

⏹10.1针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择

⏹10.2主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时

⏹10.3教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性

⏹10.4公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径

⏹完善医院质量管理和安全机制

⏹医院质量安全的愿景

⏹医院愿景中，应包涵有质量安全内容，即为病人提供质量品质好、满意高的医疗服务，并最大限度降低医疗风险，提高患者的安全保障。

⏹医院质量安全管理理念

⏹

（1）人是会犯错误的。

⏹

（2）医疗是有风险的。

⏹（3）过失不可怕，不认识过失更可怕

⏹（4）没有证据的判断和处置是不安全的。

⏹（5）形成过失的原因往往是系统的责任大于个人责任。

⏹（6）鼓励报告医疗不良事件，减少对个人的惩罚，因为认识和杜绝过失更重要。

⏹（7）充分实现对患者的知情同意，才算建立了医患之间理解的基础。

⏹（8）侥幸比过失危险，因为它会不断制造过失。

⏹（9）不掌握医疗风险信息，防范医疗风险是不可能的。

⏹质量安全管理的机构和组织设置

⏹

（1）质量管理的职能部门

⏹医务处、护理部、门诊部、质量管理办公室、综合目标质量管理办公室。

⏹医院质量管理委员会，临床质量管理委员会，护理质量管理委员会、医技质量管理委员会，医院感染管理委员会，医疗事故防范委员会，临床用药安全管理委员会质量管理的层级，输血管理委员会。

⏹分三级：

⏹第一级医院

⏹第二级科室

⏹第三级诊疗组（护理组、医技班组，药学班组）。

⏹实施三级质量管理

⏹①建立三级质量管理组织机构。

⏹医院质量管理委员会，科室质量小组，诊疗组（护理组、医技班组，药学班组）。

⏹②明确三级组织的对质量和安全的责任、权利和义务。

⏹实施质量安全学习和质量技能成长计划

⏹①质量管理人员质量管理培训。

⏹②专职质量管理人员实行专职进修和培训。

⏹③全员技术标准和核心制度培训

⏹④常规技术练兵。

⏹⑤实施专科医师和专门技术准入制度。

⏹实行医疗不良事件和预警事件报告制度

⏹①采用计算机网络，建立医疗不良事件和预警事件时实报告。

⏹②预警事件的报告率达90%以上。

⏹③对预警事件，医务人员得到预警率达90%以上

⏹④管理人员对预警事件干预率达90以上。

⏹⑤实行医疗不良事件和预警事件分析和质量整改制度。

⏹落实医患沟通制度

⏹①实行知情同意谈话记录单。

⏹②落实医患座谈会制度。

⏹③实行在院病人健康讲座制度。

⏹④医师对出院病人电话寻访制度。

⏹实行质量安全绩效管理

⏹①每月用平衡记分卡方式评价全院和科室质量绩效。

⏹②实行质量安全稽查制度。

⏹③建立院内质量绩效公示制度。

⏹绩效考核

⏹绩效目标。

⏹目的：

每年比上一年满意提高50%和纠纷少50%，经济收益增长12-15%。

⏹绩效管理内容和测量。

⏹绩效考核及评价。

⏹将加强医疗服务准入管理

⏹完善服务规范和标准

⏹逐步建立医疗质量管理和控制体系

⏹促进医疗质量持续改进，保障医疗安全

⏹医政管理是医疗卫生工作的基石，关系群众看病就医，必须坚持以人为本，建立医疗质量管理控制体制、体系，把医疗服务的各种要素和每个环节都纳入法制管理中，以保证医疗服务的结构和环节质量。

⏹要对医疗服务提供者的行为、相关要素等各个环节进行控制和检查，建立医疗服务提供主体在服务过程中应遵守的执业规则；

⏹逐步建立完善专科医疗质量控制中心；

⏹加强对医疗服务行为和医疗质量信息的监测预警，及时发现和消除医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗安全

⏹戴明博士有一句颇富哲理的名言：

"

质量无须惊人之举。

质量管理之路是漫长的，不要企望一夜之间的突变，但是只要方向正确，回报肯定会与努力成正比。

⏹安全要从一点一滴做起

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