麻醉期间监测文档格式.docx
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同时分析其原因。
如分钟呼吸量也减低那么应立即处理。
（3）肺活量。
（二）气道压力表的作用
1．检测麻醉机或呼吸器有无漏气；
2．测定气道压。
防止不良后果发生：
气道压过高，阻碍腔静脉血回心血流，致心排出量及血压下降，假设压力极高，易使肺泡破裂，引起气胸或纵隔气肿；
3．通过气道压，了解病人呼吸顺应性，公式：
呼吸顺应性（ml/cmH2O）=潮气量（ml）/最高气道压（cmH2O）；
三、血气分析
单凭临床观察缺乏以对呼吸状态做出准确的估计，通常实施的通气功能测定，也不能了解肺的换气功能以及组织氧供与氧耗，对呼吸状态的全面判断，仍有赖于血气分析。
（一）血气分析指标
其中最常用指标是pH，PaCO2，HCO3-或BE。
（二）血气分析的临床应用
1．判断有无低氧血症，呼吸衰竭的类型：
根据PaCO2，PaO2，SaO2判断；
2．酸碱失衡的诊断，根据pH，PaCO2，HCO3-（或BE）关系判断，见表28-1。
表28-1几种单纯性酸碱失衡血气分析指标变化
类型
pH
PaCO2
实际HCO3-
BE
呼吸性酸中毒
急性
↓
↑↑
↑
—
慢性
↓—
呼吸性碱中毒
↓↓
↑—
代谢性酸中毒
代谢性碱中毒
注：
↓降低↑升高—正常范围↑↑↓↓原发性改变↑↓继发性改变
单纯性酸碱失衡应与混合型酸碱失衡相区别，其鉴别要点是pH的倾向性、代偿的速率和代偿的幅度与极限，凡超越代偿速率和幅度者均应考虑为复合型酸碱平衡失常。
四、脉搏血氧饱和度
脉搏血氧饱和度（SpO2）监测是根据血红蛋白的光吸收特性连续监测动脉血中血红蛋白氧饱和度的一种方法，为麻醉的常规监测。
（一）根本原理
脉搏血氧饱和度仪（PulseOximetry）是利用光电比色的原理，根据血中不同血红蛋白吸收光线的波长差异设计而成。
其根本原理有两点：
①氧合血红蛋白与复原血红蛋白有不同的吸收光谱；
②通过动脉血流产生脉冲信号，但与静脉和其它组织相对无关。
血液中通常含有四种类型的血红蛋白，即氧合血红蛋白（HbO2）、复原血红蛋白（Hb）、正铁血红蛋白和碳氧血红蛋白。
除病理情况外，后两者浓度很低。
脉搏血氧饱和度仪所测定的是HbO2和Hb，称为“功能性〞血氧饱和度。
功能性血氧饱和度＝HbO2/（HbO2+Hb）。
（二）临床应用
脉搏血氧饱和度仪可以连续和实时监测SpO2，主要用于监测低氧血症。
正常SpO2为90％～100％，一般认为SpO2＜90%为轻度缺氧，SpO2＜85%为严重缺氧，SpO2降到60％达90秒时，有可能引起心脏骤停。
麻醉过程中SpO2下降时的处理如下：
1．快速检查麻醉机、呼吸管道连接和手术野，发现和纠正明显的问题；
2．确定脉搏信号强度和稳定性，排除干扰因素如电刀、肢体运动、低血压、袖带充气、低温、外科医生压迫肢体和仪器探头脱落；
3．迅速关闭N2O和空气，确认输给病人的是氧气；
4．估计呼吸机、管道连接和肺系统情况，检查呼吸道压力，手法通气；
5．检查呼吸道阻力和肺顺应性；
6．检查双肺膨胀程度及其对称性，检查气管导管是否过深；
7．检查呼气时气管导管或面罩内的雾气，可能时查看PETCO2；
8．如果以上的检查均正常，检查循环状态：
EKG、血压、皮肤颜色和脉搏等；
9．查动脉血气，检查PaO2和SaO2,（SpO2和SaO2相关系数为0.95～0.99）。
再做进一步的处理。
（三）准确性评价和局限性
SpO2监测具有迅速、连续和方便的特点，但存在某些局限性。
有研究说明虽然SpO2值稍高于SaO2，但只要仪器性能良好，操作正确，数值根本准确。
在紫绀型先天性心脏病病人其读值有时估计过高或过低。
不同型号的脉搏血氧饱和度仪其准确性也不完全一样。
影响SpO2准确性的因素有：
贫血（Hb＜7g%）、低温、低血压（MAP＜50mmHg）、应用血管收缩药、光线干扰、正铁血红蛋白和碳氧血红蛋白异常、黄疸（胆红素＞20mg/dl）及血管内染色、涂指甲油、体外循环平流灌注、外周血管疾病、脉搏细弱和探头位置的改变等。
所以在临床使用中应结合其它监测指标综合判断病情。
五、呼气末二氧化碳分压
呼气末二氧化碳分压（PETCO2）可用二氧化碳气体分析仪无创而连续地监测，它间接地反映动脉血二氧化碳分压（PaCO2）的变化。
二氧化碳图形（Capnography）能协助判断通气功能、排除呼吸机故障和早期诊断气管插管误入食管、肺栓塞等。
CO2气体分析仪测定CO2浓度的原理主要有红外线、质谱和拉曼散射三种，其采样的方式有主流和旁流之分。
主流直接将传感器探头放在气管导管或面罩与呼吸管道连接处，旁流那么通过采样管不断从气道抽气送入分析仪测定。
主机通过分析将呼吸道中CO2分压的变化通过二氧化碳图形显示出来，并显示PETCO2值。
监测PETCO2具有较强的临床指导意义。
1．估计PaCO2，监测和调节通气量PETCO2可以作为估计PaCO2的无创性监测手段。
一般而言，PETCO2小于PaCO2。
在正常心肺功能的病人，两者相关良好（r=0.80～0.95）。
要维持PaCO2在正常范围（4.5～6kPa），那么PETCO2应维持在4～5kPa。
PETCO2异常升高可见于发热、甲亢或高血压危象、应激儿茶酚胺释放增多等。
PETCO2异常降低可见于低温、通气量减少和各种原因引起的肺血流显著减少等。
2．监测麻醉机或呼吸机故障，判断气管导管的位置和呼吸道通畅情况呼吸机出现故障通气缺乏时，或钠石灰失效时PETCO2可升高。
麻醉机或呼吸机设置不当、停顿工作或连接脱落，PETCO2立即下降为零。
同时二氧化碳波形消失。
气管导管误入食管，那么无二氧化碳波形，PETCO2为零。
对气管插管困难者，是帮助判断气管导管位置最有效而简便的方法。
呼吸管局部阻塞，PETCO2升高，同时伴有气道压力增高。
如果在吸气期出现异常或大量的CO2，是重复吸入CO2的特异和敏感的指标。
3．辅助判断低血压、低血容量、休克和呼吸心跳骤停任何原因导致的肺血流减少都可使PETCO2降低。
当呼吸心跳骤停时PETCO2突降为零。
4．诊断恶性高热和辅助判断肺动脉栓塞麻醉中通气功能正常时，PETCO2不明原因突然显著升高达正常的3～4倍，应疑心早期恶性高热，此时PETCO2的变化比体温更敏感。
在空气、脂肪和血栓造成肺动脉栓塞时，PETCO2可突然降低，是辅助诊断肺动脉栓塞的敏感指标。
（三）影响PETCO2准确性的因素
影响PETCO2的因素很多，尤其是心血管手术，应强调连续监测并与PaCO2对照。
二氧化碳气体分析仪故障、采样管漏气和仪器校正错误，可以使PETCO2值发生偏移，故仪器要定时用标准气体校正。
许多病理因素包括二氧化碳弥散障碍、通气/血流（V/Q）比例失调和右向左分流等使PETCO2偏离PaCO2。
麻醉、体外循环、低温、机械通气时PEEP、通气频率过快等，假设依据PETCO2值可能会低估PaCO2值。
年龄＞50岁的急、慢性呼吸和循环系统疾病病人，PETCO2亦可明显大于PaCO2。
应用碳酸酐酶抑制剂如乙酰唑胺可使血液和肺泡上皮细胞二氧化碳的转运延迟，产生化学性死腔效应，导致PETCO2降低和PaCO2升高。
CO2波形的显示在有些病人中非常重要。
CO2的波形见图28-1。
图28-1
图28-1临床常见的CO2波形
图注：
如图
A：
正常CO2容积图
a：
吸气；
b：
呼气开场；
c：
呼气平台期的开场；
d：
呼气末；
e：
正常呼吸的快速降支末期；
f：
呼吸末回到零点；
B：
CO2波形的实际意义：
1．导管误入食管后的CO2波形的快速消减相；
2．呼气末平台期的规律性下降，见于肺通气缺乏及神经肌肉阻滞的恢复期；
3．基线上移，见于CO2重复吸入，校对错误等；
4．限制性肺部疾患；
5．阻塞性肺部疾患；
6．心源性振动。
第二节血流动力学监测
循环系统的监测可通过心电图获得心脏节律的信息，通过循环状态的判断来间接了解心排量及回心血量监测，也可能直接血管内测压，测定心排量。
间接了解心排量及循环血量的指标有：
①外周脉搏；
②动脉血氧饱合度；
③外周灌注；
④尿量；
⑤动脉血压。
一、血压的监测
（一）无创测压
1．袖带法
考前须知：
（1）袖套宽度要适当，太窄或包裹太松，压力读数偏高；
袖套太宽，读数相对较低，一般袖套宽度应为上臂周径的1/2，约12～14cm，小儿袖套宽度需覆盖上臂长度2/3；
（2）绑袖带的肢体部位及体位可影响测定值；
（3）袖带放气速度应适当（2ml/s）。
不同年龄段应选袖带宽度见表28-3
表28-2年龄和袖带宽度
年龄
1岁以下
1～4岁
4～8岁
成人
袖带宽度（cm）
4
6
8
12
2．无创测压仪测压（non-invasivebloodpressure，NIBP）：
优点：
（1）操作简便；
（2）重复性好，为无创性；
（3）可定时测量；
（4）与袖套法、直接测压法相关性好。
（二）动脉穿刺插管测压法（invasivebloodpressure，IBP）
1．适应证：
①各类重症休克；
②体外循环心内直视手术；
③严重心肌堵塞；
④低温和控制性降压；
⑤呼吸心跳停顿复苏后；
⑥嗜铬细胞瘤手术；
⑦各种复杂的大手术。
2．测压途径：
首选桡动脉，其次为股动脉，也可选足背动脉、颞浅动脉、腋动脉、肱动脉、尺动脉。
3．桡动脉穿刺操作方法
（1）Allen试验判断尺动脉通畅和掌浅弓循环。
具体方法是将病人手臂抬高、术者的双手拇指分别摸到桡动脉和尺动脉搏动后，令患者作三次握拳和放松动作，昏迷和全麻病人可被动挤压，接着压迫阻断桡动脉和尺动脉的血流，手部发白，待手臂放手后，解除对尺动脉的压迫，手部肤色转红，平常转红时间3秒，应＜5～7秒为Allen试验阴性，说明尺动脉通畅和掌浅弓完好。
Allen试验阳性即转红时间＞7秒，那么不宜选用桡动脉穿刺插管；
（2）通常先用左手，将患者手臂固定在木板上，腕下垫纱布卷，背屈抬高60º
；
（3）左手中指摸到桡动脉，在桡骨茎突近端定位，食指在远端轻轻牵拉，穿刺点在两指间骨茎突处远端约0.5cm左右；
（4）常规消毒铺巾，局麻后穿刺；
（5）20G套管针与皮肤呈15º
对准中指摸到桡动脉方向，将导管和针芯接近桡动脉后刺入动脉，直到针尾出现血液止；
（6）拔出针芯，假设套管已进入动脉，那么有血向外喷出，即将套管向前推进，血流通畅，示穿刺成功。
假设无血喷出，应将导管慢慢退出，直到有血喷出为止，再将套管向前推进，血流通畅后接上测压导管系统，并用肝素冲洗套管以防凝血；
（7）妥善固定，用丝线在皮下缝一针，固定动脉套管和连接收，同时用胶布贴牢，固定手臂即可测压。
4．并发症血栓形成，栓塞、感染、局部皮肤坏死、出血及动脉瘤等。
5．抗凝药物配制及零点的校准的方法
（1）肝素生理盐水的常用配制方法为：
500ml生理盐水中参加肝素1250～2500IU，即10～20mg。
（2）在测压前务必正确进展零点校准：
将测压导管与换能器接头处的三通旋塞拧到开放位置，换能器的高度放在与心脏呈水平位，调出有创血压监测的零点校准选项进展零点校对，等仪器提示零点校准成功后再将三通旋塞打到动脉测压导管开通的位置即可。
二、中心静脉压测定（CVP）
中心静脉压反映右心系统的静脉压。
正常值5～12cmH2O。
（一）适应证
1．各类重症休克；
2．脱水、失血和容量缺乏；
3．心力衰竭；
4．大量输血；
5．心血管及其他大型复杂手术；
（二）测压途径
以颈内静脉及锁骨下静脉为多，其它静脉如颈外静脉，股静脉、大隐静脉、肘部静脉都可用。
（三）颈内静脉穿刺技术（有三种不同的穿刺点）
1．前侧入路：
在甲状软骨水平，颈动脉博动外侧缘，胸锁乳突肌前缘（即内侧缘）中点，作为穿刺点。
针身与皮面成30º
～45º
，针尖对向锁肌中线中1/3与内1/3交界外，穿刺时，左手食中两指指尖将该处颈动脉向内抠移，以免误穿颈总动脉。
一般而言，能感知动脉搏动点，颈内静脉即在其外侧，穿刺易于成功。
2．中间入路：
由胸锁乳肌的胸骨头和锁骨头及锁骨所围成的三角形，三角形内可触及颈动脉博动，于其中点作穿刺点，即为中位进针法。
针身与皮肤成30º
，针尖对向尾骨，如穿刺失败，针尖可向外倾斜5～10º
，再穿。
另一种更多应用的方法，以上述三角形的顶点作穿刺点，针身与皮肤成30º
，而针尖那么对向同侧乳头。
一般进针2cm即可见回血，如达4cm仍未进入颈内静脉，那么应缓慢退针，边退边回抽。
此法简便可靠。
3．后侧入路：
针从胸锁乳突肌外侧缘（后侧缘）中1/3与下1/3交界处进入，或自外侧缘与颈外静脉交点之前方进针，对准胸骨上切迹与矢状面和水平面呈45º
角，一般进针5～7cm应进入静脉。
此法亦较可靠，且易插入导管。
颈内静脉不允许粗针屡次试穿，为平安起见，先用22号长32mm穿刺针，接注射器，内盛生理盐水2～3ml，按上述进针方法作穿针（穿刺点先用粗大针将皮肤先穿一孔），边进边回吸，出现静脉血，即卸下注射器插入针芯：
随即取16号穿刺针或外套针，平行于试穿针刺入，见到回血，即拔去试穿针，再将导管插入或将套针深入而针芯退出，至到达要求深度而止。
一般穿刺针进入皮肤至见回血，成人约4cm以内，极少需深入至5～7cm，以免发生气胸等意外。
从穿刺针点至上腔静脉接近右房的距离，约15～20cm。
颈内静脉亦可采用J形导丝穿刺。
（四）并发症防治
1．出血和血肿：
防止方法是尽量防止穿破颈动脉，一旦穿破应加压止血；
2．气胸和血胸：
如有疑心，应听两侧呼吸音，严密观察病人，以便早期发现及时处理；
3．神经和淋巴管损伤；
4．气栓：
预防方法是穿刺和更换输液器时应取头低位，患者应防止深呼吸及咳嗽，在导管接头脱开时可用手指暂时堵住；
5．血栓形成和栓塞：
注意液体持续滴注和定期用肝素盐水冲洗；
6．血管和心脏穿孔：
预防方法有：
①置管不宜过深，一般认为导管顶端的位置应在上腔静脉与右心房入口处最适宜；
②导管妥善固定，尽量不使导管移位；
③导管质地不可太硬，用硅氏聚乙烯导管。
三、肺小动脉楔压（PAWP）
1．估价左右心室功能：
PAWP较LAP高1～2mmHg，而LAP较LVEDP高2～6mmHg。
PAWP≌LAP≌LVEDP。
所以可反映左心室前负荷和右心室后负荷。
当肺和二尖瓣无病变时较准确。
2．区别心源和非心源性肺水肿：
平卧位血浆胶体渗透压（COP）与PAWP之差为10～18mmHg（＞8mmHg），发生心源性肺水肿的可能性小；
4～8mmHg，那么可能性明显增加；
＜3mmHg不可防止发生心源性肺水肿。
左心衰竭时COP与PAWP的阶差可呈负值。
3．休克、严重创伤、心力衰竭和呼吸衰竭；
4．心脏大血管手术；
5．控制性降压术；
6．指导心血管治疗。
（二）插管途径
可经颈内静脉、肘前静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺，其中右颈内静脉为最正确途径，导管须右颈内静脉直达右心房，从穿刺点至右心房的距离最短，操作方法易掌握，并发症少。
（三）操作技术
1．常规消毒铺巾，测试气囊有否漏气，所有导管用肝素生理盐水冲洗；
2．颈内静脉穿刺如前所述。
导引钢丝插入后，将85号导管鞘套在静脉扩张器外，在皮肤进针处用尖刀挑开，皮下用蚊式钳轻轻扩张，然后通过导引钢丝插入静脉扩张器和导管鞘。
待入静脉后，拔出导引钢丝，从静脉扩张器尾端可抽到回血。
接着将导管鞘沿静脉扩张器插入静脉，拔除静脉扩张器，装上旁路输液管，同时可以从此通路回抽静脉血。
3．F7漂浮导管装上保护外套，助手以手持漂浮导管远端，将漂浮导管插入颈内静脉。
导管插入右心房。
导管一端通过压力换能器与监测仪相接，在示波仪上可显示PAP波形和压力数值。
此时可将气囊局部充气，以利导管向前推进。
4．导管通过三尖瓣进入右心室后，压力突然升高，下降支又迅速回到零点，出现平方根形RVP波形。
将气囊完全充气，F7导管充气1.2～1.5ml，F6充气0.6～0.7ml，导管充气后即可减少导管尖端对右心室壁刺激而发生室性期前收缩，又使导管容易向肺动脉推进。
假设导管进入右心室15cm而未见RVP波形和压力下降支，舒张压明显上升，应将气囊放气，导管退出10～15cm，直至显示，典型RVP波形后，再充气向前插入。
5．当导管通过肺动脉瓣进入肺动脉即出现PVP波形，将导管向前插入，压力波的上升支与下降支无明显差异，此时将气囊排气，示波仪上显示PAWP波形，假设再次气带充气而又呈上升支和下降支无明显差异的波形即PAWP波形。
导管最正确嵌入部位应在左心房肺动脉第一分支。
见图28-2。
图28-2a
图28-2b
图28-2漂浮导管径路相应压力波形演变
6．经贵要静脉切开插入漂浮导管者，当导管通过腋下处时，假设遇到阻力，可使上臂外展减少成角，必要时可在腋窝摸着进入腋静脉的导管，帮助导管进锁骨下静脉，那么极易进入右心房。
1．心律失常：
导管插入心房后宜将气囊充气覆盖导管尖端，同时插管中遇到阻力时切勿用力。
插管时，加强心电图监测，并备好治疗心律失常用药；
2．气囊破裂：
应注意检查和保护气囊，导管储藏室温不应＞25℃。
插管前应先作充气试验；
充气容量应＜15ml，并注意缓慢充气。
假设疑气囊破裂，即应将注入气囊的气体抽出，同时拔除导管，有分流的病人宜用CO2充气；
3．血栓形成和栓塞：
有栓塞史和休克高凝状态病人需使用抗凝治疗；
4．肺栓塞：
多见于导管插入较深，位于肺小动脉分支内，气囊过度膨胀和长期嵌楔，血管收缩时气囊受压及导管周围血栓形成。
应持续观察肺动脉压力及其波形，充气不可＞1.5ml。
必要时作X线摄片；
5．肺出血和肺动脉破裂：
多见于肺动脉高压病人。
这种病人常见较大的V波，预防的方法是不要过度充气，测量PAWP的时间应尽量缩短；
6．导管扭曲：
打结或损伤心内构造和导管折断，导管扭曲时退出或调换，退管困难时可注入冷生理盐水10ml。
打结的可于X线透视下，放松气囊后退出，有时可在导管内插入细钢丝，解除打结后再退出。
假设不能解除，可将打结拉紧后，轻轻拉出。
在气囊充气状态下，易损伤心内构造，气囊必须放气后才退管。
导管折断较罕见。
插管前应检查导管的质量。
7．感染：
严格遵守无菌原那么，加强导管护理，全身抗生素治疗。
四、心肌氧平衡指标
（一）测量方法
1．心率与收缩压的乘积（RPP）：
RPP=SBP×
HR，正常值＜12000，血压升高和心率加快，MVO2增加，RPP与心电图Ⅱ导联缺血性改变有一定关系，RPP＞12000提示心肌缺血，15000可能发生心绞痛；
2．三联指数（TI）：
TI=RPP×
PAWP正常值15000；
3．张力时间指数（TTI）：
为心率和主动脉收缩压曲线以下局部面积的乘积，与MVO2有密切关系；
4．心内膜活力比值（EVR）：
EVR=DPTI/TTI=（DBP-PAWP）×
Td/SBP×
TS
式中Td为舒张时间，Ts为收缩时间，正常值＞1.0，假设EVP＜0.1提示心内膜下心肌缺血；
5．冠状动脉灌注压（CPP）：
CPP=DBP-LVEDP冠状动脉血流与冠状动脉通畅程度，与DBP和LVEDP有关。
（二）临床意义
1．心肌氧平衡的维持：
维持心肌供氧和需氧的平衡才能有正常的心肌收缩功能，供氧取决于冠状动脉血流、氧输送、血氧饱和度和红细胞压积；
需氧与心率、动脉压、心室容量和心肌收缩性有关。
2．影响心肌需氧和供氧的因素见表28-3。
表28-3围术期心肌缺血的常见原因
心肌氧供下降
心肌氧需增加
冠脉血流下降
心率增快：
麻醉过浅、发热、疼痛
冠脉狭窄：
CAD、冠脉痉挛等
室壁张力增加
主动脉DBP降低：
低BP、主动脉瓣关闭不全等
前负荷增加：
容量过多等
麻醉过浅、血容量缺乏等
后负荷增加：
高血压等
血液携氧能力降低
收缩性增强：
正性肌力药
血红蛋白含量减少：
失血，贫血
交感-肾上腺系兴奋
血氧饱和度下降：
肺换气或和通气功能下降
氧合血红蛋白离解曲线异常：
碱中毒
3．临床监测中，假设发现RPP升高等MVO2增加的征象，可及时采用药物治疗，如用硝酸甘油扩张冠状血管和心得安减慢心率等，以减少心肌缺血的发生率，维持心肌氧平衡。
五、心排血量（CO）测定
CO是反映血流动力学最直接最客观的指标。
测定CO的方法很多，早先用氧消耗法及指示剂稀释法等，近年来又有很多无创的测定CO的方法。
本节主要介绍Swan-Ganz导管方法。
（一）Swan-Ganz导管
测定CO时最少应是三腔导管，即：
两个主腔其中一个开口于管端，另一个开口距管端30cm处（当管端在肺小动脉时该处相当于右心房）的侧壁。
还有一小腔距管端开口约1～2mm处的乳胶套囊内，供套囊充气用。
在距管端3.5～4cm处安置有热敏电阻探头，导管长度110cm，导管尾部有四根管，一根测肺动脉压，一根与右房相通注射冷盐水，也可通过此腔测右房压力，一根供充气囊用，一根为热敏电阻探头的电极，与监测仪连接，它可将温度变化情况传导至监测仪计算出CO。
（二）放置Swan-Ganz导管技术
1．放置导管前事先检查套囊是否完好，各个腔是否通畅，并将肺动脉测压管与测压换能器连好，调整零点。
用肝素盐水将肺动脉导管及右房管腔内空气排尽。
2．右颈内静脉穿刺成功之后，将引导钢丝放入颈内静脉，用尖刀片将皮肤穿刺针孔扩大，用蚊式
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