内科学胁痛Word文档格式.docx

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3、患者，男，45岁。

胁痛口苦，胸闷纳呆，恶心、呕吐，目黄身黄，舌苔黄腻，脉弦滑数。

A.肝气郁结

B.肝郁化火

C.肝胆湿热

D.肝阴不足

E.瘀血阻滞

4、治疗胁痛瘀血阻络证，应首选的方剂是

A.龙胆泻肝汤

B.柴胡疏肝散

C.血府逐瘀汤

D.—贯煎

E.茵陈蒿汤

5、治疗胁痛肝阴不足证，应首选

A.沙参麦冬汤

B.麦门冬汤

C.益胃汤

D.玉女煎

E.一贯煎

答案解析

1、【正确答案】D

答案解析：

胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为不通则痛与不荣则痛两类。

2、【正确答案】C

胁痛肝郁气滞证中的胁痛以胀痛为主，主要表现为走窜不定，疼痛每因情志而增减，胸闷气短，饮食减少，嗳气频作，苔薄，脉弦。

3、【正确答案】C

胁痛肝胆湿热证的主要症状为胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

4、【正确答案】C

胁痛瘀血阻络证的代表方为血府逐瘀汤。

5、【正确答案】E

胁痛肝阴不足证的代表方为一贯煎。

第五单元肝胆病症

细目一胁痛

要点一概述

胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。

要点二病因病机

（一）病因

情志不遂、跌仆损伤、饮食所伤、外感湿热、劳欲久病。

（二）病机

胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。

其病变脏腑主要在于肝胆，又与脾胃及肾相关。

其病理因素有气滞、血瘀、湿热。

胁痛的病理性质有虚实之分，其中，因肝郁气滞、肝失条达，瘀血停着、胁络不通，湿热蕴结、肝失疏泄所导致的胁痛多属实证;

而因阴血不足、肝络失养所导致的胁痛则为虚证。

一般说来，胁痛初病在气，由肝郁气滞，气机不畅而致胁痛。

气滞日久，血行不畅，其病变则由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见。

实证日久亦可化热伤阴，肝肾阴虚，而转为虚证或虚实夹杂证。

要点三诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

1.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。

胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。

2.部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。

3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。

（二）鉴别诊断

1.胁痛与胃脘痛

胁痛与胃脘痛的病证中皆有肝郁的病机。

但胃脘痛病位在胃脘，兼有嗳气频作、吞酸嘈杂等胃失和降的症状。

而胁痛病位在胁肋部，伴有目眩、口苦、胸闷、喜太息症状。

2.胁痛与悬饮

胁痛发病与情志不遂，过食肥甘，劳欲过度，跌仆外伤有关，主要表现为一侧或两侧胁助部疼痛。

悬饮多因素体虚弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸胁而致，其表现为咳唾引痛胸胁，呼吸或转侧加重，患侧肋间饱满，叩诊呈浊音，或见发热。

要点四辨证论治

（一）辨证要点

胁痛应首辨胁痛在气在血。

大抵胀痛多属气郁，且疼痛呈游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关;

刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。

其次辨胁痛属虚属实。

实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛剧烈而拒按，脉实有力。

虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之象。

（二）治疗原则

胁痛之治疗原则当根据“通则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵活运用。

实证之胁痛，宜用理气、活血、清利湿热之法;

虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法。

（三）证治分类

1.肝郁气滞证

证候:

胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。

证机概要:

肝失条达，气机郁滞，络脉失和。

治法:

疏肝理气。

代表方:

柴胡疏肝散加减。

常用药:

柴胡、枳壳、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金。

加减:

若气郁化火，症见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，可去川芎，加山栀、丹皮、黄苓、夏枯草;

若肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐，舌红少津，脉细者，可去川芎，酌配枸杞、菊花、首乌、丹皮、栀子;

若兼见胃失和降，恶心呕吐者，可加半夏、陈皮、生姜、旋覆花等；

气滞兼见血瘀者，可酌加赤芍、当归尾、川楝子、延胡索、郁金等。

2.肝胆湿热证

胁助胀痛或灼热疼痛，痛有定处，触痛明显。

口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。

清热利湿。

龙胆泻肝汤加减。

龙胆草、山栀、黄芩、川楝子、枳壳、延胡索、泽泻、车前子。

若兼见发热、黄疸者，加茵陈、黄柏以清热利湿退黄;

若肠胃积热，大便不通，腹胀腹满者，加大黄、芒硝;

若湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背者，可加金钱草、海金沙、郁金、川棟子，或酌配硝石矾石散;

胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。

3.瘀血阻络证

胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块，舌质紫暗，脉沉涩。

瘀血停滞，络脉痹阻。

祛瘀通络。

血府逐瘀汤或复元活血汤加减。

当归、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、制香附、川楝子、郁金、五灵脂、蒲黄、三七粉。

若因跌打损伤而致胁痛，局部可见积瘀肿痛者，可酌加穿山甲、大黄、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛;

若胁肋刺痛较重，可酌加当归尾、延胡索等活血调气，化瘀止痛:

若胁肋下有癥块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、地鳖由以增加破瘀散结消坚之力，或配合服用鳖甲煎丸。

4.肝络失养证

胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。

肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。

养阴柔肝。

一贯煎加减。

生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬、当归、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索。

若阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬;

若心神不宁，而见心烦不寐者，可酌配酸枣仁、炒栀子、合欢皮;

若肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩者，可加菊花、女贞子、熟地等;

若阴虚火旺，可酌配黄柏、知母、地骨皮等。

以上诸证所涉疏肝理气药大多辛温香燥，若久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火。

故临证使用疏肝理气药时，一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类;

二要注意配伍柔肝养阴药物，以固护肝阴，以利肝体。

要点五转归预后

胁痛可与黄疸、积聚、鼓胀之间相互兼见，相互转化，互为因果。

湿热蕴阻肝胆，脉络受阻之胁痛，因湿热交蒸，逼胆汁外溢，则可同时合并黄疸。

肝郁气滞所致胁痛，经久不愈，瘀血停滞，胁下积块则可转为积聚。

因肝失疏泄，脾失健运，久而影响及肾，导致气血水内停腹中，则可转为鼓胀等。

胁痛的转归预后由于病因的不同、病情的轻重而有所区别。

一般胁痛，若治疗得当，病邪祛除，络脉通畅，胁痛多能消失，预后较好。

若致病因素由于种种原因不能消除，如气滞致血瘀，是郁成痰，夹瘀阻络，或砂石留滞，胁痛可能反复发作，则胁痛缠绵难愈，预后难料。