高血压糖尿病健康管理大纲Word格式文档下载.docx
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一般建议将摄入酒精量控制在30m1/d，大约相当于大瓶啤酒一瓶或40度的白酒2两。
少量饮酒一般对高血压的发生无明显影响。
大量饮酒具有增压作用，而且易于引发心血管并发症。
为什么饮酒会使血压升高呢?
其确切机制尚不清楚，可能与酒精引起交感神经兴奋，心脏输出量增加，以与间接引起肾素等其他血管收缩物质的释放增加有关。
另外，长期的饮酒还会造成心肌细胞损害，使心脏扩大而发展为心肌病。
血压正常者：
最好不要饮酒或少饮酒，血压偏高者更应节制，
已有饮酒习惯者：
应限制与减少饮酒量，每天摄入酒精量不应超过20一30m1（大约相当于40度白酒1一2两，大瓶啤酒（630m1）一瓶〕；
有心血管疾患者：
一定要戒酒。
习惯性大量饮酒者，在节制饮酒后，大约2周可看到明显的降压效果。
减轻体重：
肥胖通过增加全身血管床面积和心脏负担、引起胰岛素抵抗而引起血压升高，尤其是中心性肥胖，上述效应更加明显。
对超重与肥胖的人，每减少lkg体重，可使收缩压降低1.6mmHg,舒X压降低1.3mmHg；
减少体重还可增强降压药的降压效果。
怎样控制体重?
首先，应该解决摄取过量的问题
如吃零食的习惯，吃夜宵的习惯，喜欢吃肥肉、吃甜点的习惯，吃饭快的习惯，吃饭过量过饱的习惯，这些习惯均可能导致摄取过量。
应该提倡家中购买体重计，养成经常测量体重的习惯。
只有这样，才能敏感意识到体重的增加。
适度的体力活动和体育运动
体力活动过少可引起中心性肥胖，胰岛素抵抗以与自主神经调节功能下降，从而导致高血压发生。
运动降低血压的原理：
运动能降低交感神级X力，减少茶酚胺释放，使外周血管阻力下降；
运动还能降低肾素一血管紧X素系统活性，从而使血管扩X利钠利水，降低血容量，使血压下降。
运动量-因人而异！
每天30分钟快走，坚持10周，可使收缩压降低10mmHg
坚持适度而有规律的体育锻炼，如慢跑、骑自行车、游泳、球类运动、健美操等以与适度的体力劳动有助于减轻体重、降低血压和提高机体免疫力。
我国传统的运动和医疗保健方法，如气功和太极拳，能增进人体健康，对高血压的防治也能起到良好的作用。
强调体力活动或运动要不拘形式
应在医生的指导下进行，运动量要循序渐进，从轻度运动开始，逐渐加大运动量，但决不能勉强。
任何引起体力消耗的活动均有健康效应，如散步、上楼梯、多站立等。
有氧运动对改善机体代谢功能和降低血压的作用更好。
运动还可以增加高密度脂蛋白胆固醇（HDL一C）的浓度，改善胆固醇的代谢，预防动脉粥样硬化。
6.其他
戒烟：
吸烟对血压虽然没有直接影响，但吸烟是心血管疾病的三大危险因素之一（高血压、高胆固醇血症、吸烟），
可促进动脉硬化而明显增加心脑血管疾病的患病率和死亡率。
吸烟有致癌作用与多方面对健康的危害，因此，提倡全人群不吸烟、戒烟，减少被动吸烟，并重视从小学生开始进行吸烟对健康的危害的教育。
保持良好的心理状态：
人的心理状态和情绪与血压水平密切相关，紧X的生活和工作节奏，长期焦虑、烦恼等不良情绪，以与生活的无规律，容易引发高血压。
由于紧X的刺激引起血中儿茶酚胺类激素升高，导致血压升高，心跳加快。
有高血压倾向的人应修身养性，陶冶情操，保持良好的心理状态和情绪，养成良好的生活习惯，多参加一些富有情趣的体育和文化娱乐活动，丰富自己的业余生活。
（五）高血压健康管理的程序
1.一般情况调查
年龄、性别、身高、体重、腰围与血压测定
社区居民定期地测量血压是高血压预防的第一步。
以6个月测量1次为宜。
提倡使用标准汞血压计与膜式听诊器
测定步骤与注意事项：
（1）被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内无剧烈运动，并禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。
（2）被测量者取坐位，最好坐靠背椅；
裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平。
若疑有外周血管病，首次就诊时应测双臂血压。
血压计应放在心脏水平。
（3）使用大小合适的袖带，袖带内气囊至少应包裹80%上臂。
大多数人的臂围25－35cm，宜使用宽13一15cm、长30一35cm规格的气囊袖带，肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带，儿童用较小袖带。
（4）将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。
将听诊器的胸件置于肘窝肱动脉处。
（5）测量时快速充气，气囊内压力应达到挠动脉搏动消失并再升高30mmHg（4.OkPa），然后以恒定速率（2一6mmHg/s）缓慢放气。
心率较慢时放气速率也较慢。
获取舒X压读数后快速放气至零。
（6）在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第I时相与第V时相汞柱凸面的垂直高度。
收缩压读数取柯氏音第I时相，舒X压读数取柯氏音第V时相（消失音）。
儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ｗ时相（变音）定为舒X压。
（7）血压单位用毫米汞柱（mmHg）表示。
（8）应相隔2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。
如果2次测量的收缩压或舒X压读数相差＞5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值。
2.基本资料收集
基本资料收集包括下列内容：
（1）血脂、血糖检查：
高血压预防的目的是降低脑卒中和冠心病的风险，而血脂、血糖是进行心血管疾病综合风险评估时的重要参数。
（2）既往史、家族史调查：
父母双方均为高血压的家庭，其子女高血压发生率也在50%左右，这一现象除了与遗传因素有一定的关系以外，一半以上是由于家庭共有的生活习惯所致。
（3）吸烟：
吸烟是循环系统疾病发生的重要危险因素，从综合健康促进的立场出发，掌握吸烟的情况、实施戒烟指导非常重要。
（4）身体活动状况：
上班的距离、上下班交通工具、日常散步的步数以与运动习惯等构成基本资料。
（5）饮食习惯与营养调查
重点项目主要有：
口味的咸淡、每日摄入总能量、脂肪摄入量、是否喜欢吃甜食、肥肉、零食等。
和食盐摄入量有关的生活习惯有：
是否喜欢吃咸菜、咸鸭蛋、腌制食品；
吃面条时，是否面汤全部喝掉（面汤中含盐量很高：
5一6g/大碗）；
是否喜欢喝咸汤等。
膳食调查:
对被检查者进行1一3天的营养调查，掌握总能量摄入情况，3大营养素的供能比，蔬菜、瓜果的摄入量；
脂肪摄入量可询问是否喜欢吃肥肉，香肠，吃鸡肉时是否习惯连皮吃等。
（6）饮酒习惯
包括每周饮酒的次数，酒的种类，饮酒量等。
大量饮酒具有增压作用，而且易于引发心血管并发症，因此，血压正常者最好不要饮酒或少饮酒，血压偏高者更应节制，已有饮酒习惯者应限制与减少饮酒量，每天酒精摄入量不应超过20一30m1
3．对基本资料进行分析评估，发现主要的危险因素，开展生活方式指导
（1）结合年龄、性别，体重指数，对血压、血脂、血糖的检查结果，进行心血管疾病综合风险评估：
（2）对生活习惯进行评估，发现主要的问题，开展相应的指导：
1）关于口味咸淡的评估
本人的自报情况（主观性较强），需调查者亲自核实（共同品尝同一食物），
客观的方法来评估，如测定24小时尿中钠离子含量。
因为食盐90%经尿排出（每天摄入食盐总量＝24小时尿中氯化钠含量÷
90%）。
理想的食盐摄入量应控制在每天6g以下。
但考虑中国居民饮食习惯，往往难以做到。
因此，每日l0g以下的目标更为现实。
常见高钠食物折合食盐量
▪100克腌芥菜头相当于19克食盐
▪100克酱萝卜相当于18克食盐
▪100克酱油相当于15克食盐
▪100克榨菜相当于11克食盐
▪100克黄酱相当于9克食盐
▪100克腌雪里蕻相当于8.5克食盐
▪100克香肠、火腿相当于4克食盐
2）总能量摄入情况评估
理想总能量摄入=理想体重x生活强度（25-30）
理想体重＝22x身高（m）2
生活强度：
轻度一25，中度一30，重一35。
由于每个人的基础代谢和胃肠的吸收率不同，因此，在总能量摄入评估时，除了参考营养调查的结果外，应重点观测体重的变化。
3大营养素的供能比：
脂肪低于25%，碳水化合物60%-65％；
蛋白15%。
4.营养治疗
目的是控制总热量，碳水化合物与脂肪的摄入，减轻体重，降低血脂。
（一）热能以维持体重在正常X围为宜。
（二）控制食物脂肪和胆固醇的摄入
脂肪摄入量应<
总热能的25%
P/S比值1～1.5为宜
胆固醇摄入量<
300mg/d。
适当增加植物蛋白,动物蛋白占蛋白质总量30%，蛋白质占总热能15%，轻劳动1.26g/kg/d，重劳动1.75g/kg/d。
（三）限制钠盐摄入<
5g/日，不吃过多高盐食物
◆利用蔬菜本身的风味来调味，例如将青椒、番茄、香菇等和味道清淡的食物一起烹煮，可起到互相协调的功效。
◆利用葱、姜、蒜等经油爆香后所产生的油香味，来增加食物的可口性，例如葱油鸡等（四）适当限制碳水化合物（五）适当补充矿物质多食含钾高的食物（龙须菜、豌豆苗、竹笋、芹菜、丝瓜、茄子等），含钙丰富的食物有黄豆、牛奶、花生、鱼虾等。
（钙对血压有一定疗效）
（六）食物选择
降压食物：
胡萝卜、番茄、黄瓜、木耳、海带、香蕉
降脂食物：
山揸、香菇、大蒜、洋葱、海鱼、绿豆
防治高血压、脑出血、脑血栓食物：
草菇、香菇、平菇、蘑菇、黑木耳、银耳
（七）禁忌药物与食物
服优降宁，不宜进食含酪胺高的食物。
如酸牛奶、扁豆、蘑菇、啤酒、红葡萄酒、香蕉、葡萄干等。
药物治疗阶段，不宜食用甘草或含甘草的药物。
过咸食物与腌制品、辛辣刺激食品
（八）膳食要求
定时定量，节制饮食，少量多餐，避免过饱。
高血压防治20点
1、炒菜碘盐晚放点；
2、口味别咸清淡点；
3、戒烟限酒自觉点；
4、体重腰围控制点；
5、身腰腿脚勤动点；
6、鲜菜水果多吃点；
7、五谷大豆杂食点；
8、肥肉荤油少吃点；
9、开水牛奶多喝点；
10、精神愉快放松点
11、休息睡眠充足点12、每日二便通畅点；
13、血压心率常测点；
14、勤看医生定期点；
15、吃药按时按量点；
16、要想活得滋润点；
17、防治知识多懂点；
18、思想态度重视点；
19、行动改变紧跟点；
20、养成习惯坚持点；
5.对生活方式指导效果的评估：
时间：
一般以2个月为宜，
内容：
询问被检查者生活习惯的改善情况检查其血压、血脂、血糖、体重的变化，和第一次进行比较、分析。
总结成功的经验和失败的教训，修正指导计划与指导方法。
充分肯定大加鼓励，以便被检查者坚持下去，取得较大的健康效应。
三、实习练习
1．控制高血压的最终目标是什么？
2.如何客观地评估居民的食盐摄入量？
3．为降低心血管疾病的综合风险，在控制高血压的同时，还应考虑哪些因素？
第二节糖尿病的健康管理与健康促进
目的要求
1．掌握社区糖尿病的健康管理教育、健康促进与健康管理的基础知识。
2．掌握社区普通人群与高危人群高血压的管理教育、健康促进与健康管理的基本技能。
3．基本掌握针对糖尿病患者的健康咨询，健康管理与疾病管理的基础知识与技能。
（一）糖尿病的病因
糖尿病是由于胰岛素分泌不足或／和胰岛素的作用不足引起的以高血糖为主要特点的全身性代谢紊乱性疾病。
临床上分为4型，其中2型糖尿病占糖尿病患者的95%以上，是慢性病预防与健康管理的重点。
（二）糖尿病的流行病学特征
根据2002年全国营养与健康调查结果，我国18岁以上人群糖尿病患病率为2.60%，大城市居民糖尿病患病率为4.45%，农村为1.83%，城市明显高于农村。
20岁以上人群大城市由1996的4.58%上升到6.37%，中小城市由3.37%上升到3.89%。
10一15年之后，我国可能出现一个糖尿病的发病高峰，因此，必须从现在开始，积极开展预防糖尿病的健康教育和健康管理。
（三）糖尿病的危害
糖尿病的3大并发症
糖尿病性神经病变
糖尿病肾病
糖尿病性视网膜病变
1.大血管病变
糖尿病可以促进动脉硬化，增加缺血性心脏病和脑卒中的风险，这是国内外大量研究证明的事实。
糖尿病患者中动脉粥样硬化患病率高，发病年龄轻，病情进展快。
在疾病风险评估时，如果某个体患有糖尿病，那他将来患心血管疾病的风险将大大增加。
2.微血管病变
糖尿病可引起毛细血管和微血管网基底膜变厚，血管瘤形成，微循环障碍。
糖尿病肾病常见于病史10年以上者，最终发展为肾衰竭，这时，患者只能靠透析来维持生命，不仅严重影响患者的生活质量，而且给本人、家庭以与社会带来巨大的医疗经济负担。
糖尿病性视网膜病变在糖尿病病史10年时大约半数患者发病，但开始时没有明显的症状，一旦症状出现，其进展很快，是导致失明的主要原因（糖尿病还可引起白内障等眼病）。
糖尿病眼底改变
糖尿病足
3.神经病变
神经病变在糖尿病患者中，发病最早而且发病率高。
症状主要为末梢神经障碍和自主神经病变。
糖尿病性神经病，加上微血管损害以与对感染的抵抗力降低，容易发生肢端坏疽，尤其是足部坏疽。
4.糖尿病与代谢综合征
近年来学者们将多种代谢异常的聚集称为“代谢综合征”（metabolicsyndrome,MS）
中心性肥胖（在中国人中定义为男性腰围>
90cm，女性腰围>
80em），并同时伴有下列4因素中任意2项：
①甘油三酯（TG）水平升高（>
1.7mmo1/L）；
②高密度脂蛋白胆固醇（HD一C）水平降低（男性＜1.03，女性＜1．29mmo1/L）；
③血压升高（>
130/85mmHg）
④糖尿病或空腹血糖升高（5.6mmo1/L）
代谢综合征
每一种代谢性异常都会增加心血管疾病的危险性，合并代谢综合征时发生心血管疾病的危险更大。
代谢综合征使冠心病、心梗和脑卒中的危险性增加3一5倍，使心血管疾病的死亡危险增加2一4倍。
（四）糖尿病的危险因素
遗传因素
环境因素和生活习惯（起主要作用）
肥胖和体力活动过少
高龄
随着年龄的增加，胰岛B细胞分泌胰岛素会一定程度的下降
长期精神紧X长期快节奏而紧X的工作与生活会影响内分泌功能，增加糖尿病的风险
（五）糖尿病的预防与健康管理
1.合理的营养与膳食指导
营养与膳食指导应遵循以下原则：
（1）合理控制总能量：
理想总能量摄入＝理想体重x生活强度（25-30）kcal
理想体重=22x身高（m）2
轻度（如司机与脑力劳动者）-25kcal
中度（如电工、木工）-30kcal
重（如搬运工、建筑工）-35kcal
（2）合理分配碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例：
碳水化合物应占总能量的60%一65%；
脂肪的摄入量占总热能的25%以下
蛋白质占总热能的约15％
主食类选择
富含淀粉、膳食纤维、维生素和矿物质的杂粮与全谷食品（面食）
减少或禁食单糖与双糖类的食物
消瘦者和重力劳动者每日主食量约400-500g;
轻体力劳动者，每日主食量250-400g
肥胖者主食量约200一300g
严格控制脂肪的摄入量
饱和脂肪酸的摄入不超过总脂肪量的10%一15%。
可用植物油如豆油、花生油、菜籽油等含不饱和脂肪酸多的油脂，
增加单不饱和脂肪酸的摄入，选择橄榄油、山茶油作为烹调用油。
控制胆固醇摄入量在每日200mg以下
（3）每日进食充足的蔬菜和适量的水果
补充足够的维生素和矿物质：
维生素和矿物质可促进新陈代谢，对糖和脂肪的代谢有着积极作用。
多吃含维生素、矿物质含量丰富，含糖量少的蔬菜、水果如苦瓜、番茄、黄瓜、猕猴桃、火龙果等。
（4）高纤维素与低盐饮食：
纤维素可减缓糖类在胃肠中的吸收速度与餐后血糖的高峰值，并带走一部分油脂，同时还可以降低血液中的胆固醇
提倡糖尿病患者在膳食中增加食物纤维量，每日20一35g,以食用天然食物（如：
豆类、蔬菜、粗谷物、含糖低的水果等
限制食盐摄入量，每日应少于6g
（5）合理分配热能：
通常根据个人的饮食习惯来确定分配比例。
应定时定量。
常用的能量分配比例为
早餐20%、午餐40%、晚餐40%；
或早餐30%、午餐40%、晚餐30%。
（6）限制饮酒：
大量饮酒（摄入酒精超过40m1/d）是高血压、脑卒中等心血管疾病的危险因素，同时饮酒常常伴随总能量摄入的增加。
膳食的计算与计划
（1）确定总热能按照患者的年龄、性别、身高、标准体重、劳动强度确定热能供给量。
现以成年男性糖尿病患者、身高165cm，体重60kg，劳动强度为中体力劳动、血、尿糖均增高为例：
30（kcal）⨯60＝1800（kcal）
（2）确定三大营养素所占总热能比例、重量碳水化物=（1800kcal⨯55％）/4＝247.5（g）蛋白质=（1800kcal⨯18％）/4＝81（g）脂肪=（1800kcal⨯27％）/9=54（g）即全日热能为1800kcal，碳水化物247.5g，蛋白质81g，脂肪54g。
（3）确定餐次分配比例，并计算每餐营养素量
早餐热能=1800kcal⨯20％=360kcal
早餐碳水化物=247.5⨯20％=49.5（g）
早餐蛋白质81⨯20％=16.2（g）
早餐脂肪=54⨯20％=10.8（g）
中餐、晚餐热能各占全日总热能的40％
（4）配膳步骤
一般先配主食，后配蔬菜，再配荤菜，包括豆制品，最后计算烹调油与调味品。
（5）食物交换份法的概念
糖尿病食品交换法是国内国外普遍采用的糖尿病膳食简便计算法。
该法通常将病人常用的食品分成六大类。
同类食品中的各种食物可以互相交换。
第一类谷薯类
第二类蔬菜类
第三类水果类
第四类肉蛋类（包括豆类）
第五类豆乳类
第六类油脂类
第一类 谷薯类
包括谷类、点心、薯类、与粉条等含淀粉的食品。
每交换单位谷类可提供热能377KJ（90kcal），蛋白质2g，脂肪0.5g,碳水化合物19g（表1）。
根茎类一律以净食部计算。
每交换单位蔬菜可提供热能335KJ（80kcal）,蛋白质5g，碳水化合物15g，（表2）。
每份量净食部。
每交换单位水果可供热能377KJ（90kcal）蛋白质1g，碳水化合物21g（表3）。
每份重量为市品部。
第四类鱼肉类（含豆制品）
每交换单位瘦肉类可提供热能335KJ（80kcal），蛋白质9g,脂肪5g（表4）除鸭蛋为市品重量，其余均为净食部。
第五类豆、乳类
包括奶类和豆浆等。
每交换单位豆乳类可提供热能335KJ（80kcal），蛋白质4g,脂肪5g，碳水化合物6g。
（表5）豆浆指黄豆重量1份加水8份浸泡、磨浆、过滤与煮沸。
包括烹调用油和一些含脂肪丰富的硬果类食物。
每交换单位油脂类可提供热能335KJ（80kcal），脂肪9g。
（表6）
表7不同热能糖尿病膳食食物分配表
热能
（kcal）
交换
单位
谷类
重量
粳米
类
（g）
蔬菜
青菜
瘦肉
牛肉
豆乳
牛
奶
油脂
豆油
1000
12.0
6
150
1
500
2
100
220
9
1200
14.5
8
200
1.5
13.5
1400
16.5
225
3
1600
18.5
10
250
4
1800
21.0
12
300
18
2000
23.5
14
350
4.5
2200
25.5
16
400
2.减肥
体重的评估：
体重指数（BMI）二体重（kg）/身高（m）2。
按中国人标准，成年人的正常
体重指数为18.5一24，
BMI＜28为超重，＞28为肥胖。
向心性肥胖（腹型肥胖）的标准是：
腰围男性>
90cm，女性>
80cm
提倡家中购买体重计，
养成经常测量体重的习惯。
3.体力活动与运动
体力活动与运动可以消耗血糖、减少体内脂肪蓄积，增加全身肌肉组织（尤其是骨骼肌）和肝脏对胰岛素敏感性，改善机体的总的代谢功能，不仅是预防糖尿病的有效措施，而且对控制血糖、血脂、血压与体重均有诸多益处。
（六）糖尿病健康管理的程序
糖尿病的健康管理也应强调个体化的原则并重视长期连续的过程，社区居民35岁以上的每年应作体检，检查项目应包括血糖；
高危人群应更加注意。
1．一般情况调查（年龄、性
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