脊髓损伤Word格式.docx
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急性期治疗…………………………………………………………..24
1.稳定脊柱…………………………………………………………..24
2.膀胱自主管理…………………………………………………….24
3.去除呼吸支持…………………………………………………….24
4.并发症的预防…………………………………………………….25
康复期治疗……………………………………………………………25
1.患者及家庭教育………………………………………………….25
2.疼痛的处理………………………………………………………..26
3.体位性低血压…………………………………………………….27
4.痉挛的控制………………………………………………………..28
5.增强肌力…………………………………………………………..29
6.提高转移能力……………………………………………………30
7.独立步行功能……………………………………………………31
8.独立ADL能力……………………………………………………33
9.自主膀胱控制……………………………………………………33
10.本体感觉/协调性………………………………………….35
11.增强/维持呼吸功能……………………………………….35
12.运动恐惧…………………………………………………….36
前言
这套康复程序是为中国北京北京大学第三医院脊髓损伤康复病房量身订做的，系统地描述了脊髓损伤的诊断及治疗过程，为患者建立了一套标准化及早期治疗路径，可以显著改善患者的预后。
程序中所述治疗方法均为循证认可或经临床证明有效，我们从中选择了最适合北京大学第三医院的项目，而有关分类及治疗目标的背景资料则可使治疗小组成员间能够进行有效交流。
设计这套程序时设备问题、技术问题、保险问题、文化背景及中国特有的医疗政策均在我们的考虑范围之内。
康复程序
在北京大学第三医院，脊髓损伤患者入院后会由医生首先进行检查和评估，而后根据流程图设定长期及短期康复目标。
所定目标将在患者需求的基础上进行再评估及修改，长期目标每两周评价一次，短期目标每周评价一次。
Ⅰ急性期（大约1~2周）
治疗
稳定脊柱
⏹夹板、围领、体位摆放
⏹手术
大肠和膀胱管理
去除呼吸支持
预防并发症
预防压疮
每天进行所有肢体的ROM练习以维持关节活动性和肌肉形态
II.恢复期（平均25天）
康复小组对每个脊髓损伤病人进行个体化的康复治疗。
第三周
压疮自主神经反射异常
肌肉挛缩脊髓空洞症
骨质疏松深静脉血栓
异位骨化脊柱畸形
膀胱和泌尿系感染呼吸系统并发症
PT
动员自主活动
⏹系统地训练起坐
⏹步态训练
所有肢体一天2次全范围关节活动度练习
一天2次痉挛治疗（牵伸，增强拮抗肌肌力）
一天2次肌力练习（PNF，RM方法）
日常生活活动训练和转移训练
预防体位性低血压
呼吸训练
为病人和家属/陪护提供相关教育
教会家属/陪护在护理中如何维持活动度、增强肌力、训练转移及处理痉挛
医生和护士
疼痛的处理（药物治疗）
大肠及膀胱功能训练方案的设定及实施
对病人和家属/陪护进行相关教育
呼吸功能障碍（药物、控制氧饱和度）
痉挛的治疗（药物）
第四周
确定急需的器械
日常生活活动训练
步态训练
患者每天须进行5~6小时的强化治疗
医生护士
大肠和膀胱训练皮肤护理
药物治疗辅助护理
控制患者的康复进程电刺激治疗
第五周
回顾长期治疗目标，必要时进行调整
轮椅训练/步态训练
医生
大肠和膀胱功能训练
第六周
根据在第五周确立的近期及远期目标进行治疗
在此周结束时评价治疗目标
⏹如果没有达到近期和远期目标，必要时调整目标，延长住院时间（或转入社区医院）
⏹达到目标的患者即可以出院回家
出院准备
1.为出院后进行家中训练做准备
2.院外康复计划
3.需要时进行完全的院外指导（通常由治疗师进行）
4.出院2~3个月后回来复查或者随时打电话咨询
诊断
脊髓损伤的原因
外伤性：
交通事故，工业、建筑或其他工作事故，运动损伤，家庭事故，暴力等等。
非外伤性：
脊髓炎，肿瘤，血管意外，多发性硬化，先天畸形等等。
脊髓损伤分类
完全性脊髓损伤：
在损伤平面以下无感觉和运动功能。
如果在48小时内无任何反射出现，即可诊断为完全性脊髓损伤。
（也有些病人会在48小时后仍有部分功能恢复）
不完全性脊髓损伤：
有任何形式的感觉和运动功能的出现。
Brown-Sequard'
s综合症：
脊髓半切综合症。
由于单侧皮质脊髓束受损，导致同侧运动功能减退，肌张力和反射增强；
脊髓后索损伤导致同侧本体感觉和震动觉减退；
脊髓丘脑束损伤导致对侧损伤平面以下几个节段痛觉和温度觉减退。
前索综合症：
运动功能减退，痛觉和温度觉减退，本体感觉和轻触觉正常。
中央索综合症：
损伤始于中央索微血管的破坏，进而脊髓灰质受累，终致脊髓前索和后索压迫，上肢运动功能障碍重于下肢。
通常是下肢先恢复，而后是上肢和手。
骶残留：
直肠的本体感觉良好，肛门外括约肌有自主收缩，鞍区皮肤感觉完整。
一个为中央索综合症的四肢瘫患者，如果有完整的骶残留，则有可能有接近正常的性、膀胱及大肠功能。
马尾综合症：
脊髓止于圆锥（L1/L2），完全损伤（前后神经根）将致下运动神经元反射弧的破坏。
患者的症状表现为：
弛缓性大肠及膀胱，性功能障碍。
如果圆锥和马尾均有损伤，则将同时出现上、下运动神经元受损表现。
神经根损伤：
损伤亦可发生在脊髓旁神经根发出的部位，能够通过神经再生恢复。
确定损伤平面
目前世界上有多种损伤平面的确定方法。
一般定义最低一个功能完整的节段为脊髓损伤平面，而后进一步确定在该平面为完全性损伤还是不完全性损伤。
ASIA残损量表中给出了明确的脊髓损伤平面判定标准。
流行病学
国家/人口（百万）
中国
1200
损伤/年及比率/百万
10.00
8.4
估计的现存脊髓损伤患者人数
420,000
估计的相关年耗费（社会保险）
脊髓损伤治疗及研究的直接政府投资
全世界共有200多个独立国家，而公开的脊髓损伤流行病学研究却少之又少，这使得我们很难拿到全面的、精确的数据。
在中国就没有脊髓损伤发病率的官方流行病学资料，但随着交通事故和建筑事故的增多，我们不难想象脊髓损伤的发病率一定很高。
估测的中国脊髓损伤发病率
原因
比例
交通事故
35%
工伤
29%
坠落伤
自然灾害
7%
损伤平面
颈段
17%
胸段
38%
腰段
45%
类型
完全性
53%
不完全性
47%
医生提供的信息
医生提供的信息至少包括个人资料，此外还有手术记录、术前诊断、既往病史等。
个人资料
入院日期
姓名/性别/年龄/婚姻状况/住址
社会经济情况/保险
主管医生
主管治疗师
病史采集
主诉及现病史
须对相关创伤或疾病进行详细描述（包括任何本次损伤之前既存的或相似的症状）以了解受伤机制，若为事故，须描述特殊细节。
本次手术干预，既往病史及手术史
本次损伤和相关手术干预可以为我们提供患者入院后的医疗信息；
既往病史和手术史要包括患者所有既往的内科问题、手术情况。
目前用药
包括病人目前所有用药，无论是本次入院后开始用的或是之前一直在应用的。
应对策略
在恢复期间，每个患者都有可能针对其不同程度损伤，以各种各样的心态看待出现的问题，这要么加速恢复，要么影响恢复，均取决于患者处理问题的态度。
常见的应对策略包括：
主动解决问题，分散注意力，情感释放，问题忽略，倾诉或记述问题等。
患者的心态还同他正承担的压力以及能够承担的压力有关。
压力承担能力除取决于患者本人外，还与伤后连带出现的其他一些变故有关，这既可以影响其躯体功能恢复，又可以对心理状态产生一定影响。
损伤导致的情感冲击来自患者对损伤的定义，这往往取决于他的疼痛程度和既往经历。
如果能够确立正确的应对策略，患者就可以在一定程度上控制病情并有自信影响自身病程进展。
关于这个主题可以参读《Coping,adjustmenttospinalcordinjury》一书，这是一本指导脊髓损伤患者和家庭如何在伤后进行相应心理调适的实用手册。
目前及既往功能、活动及参与水平
目前及既往功能水平
在采集病史的时候，医生应对患者受伤前的功能、活动和社会参与状态有个系统的了解，并与其受伤后的状态进行对比。
病人会希望重获相应活动的能力，会希望能够最大限度地恢复接近其伤前生活的功能。
医生/治疗师应该比对患者目前及既往的实际情况，从而判断患者的愿望是否现实可行。
在制定康复计划的时候必须考虑到这个问题，因为只有这样才能为病人制定出有效的、个体化的康复程序。
而后还要同患者和家属/陪护商讨所定治疗，以在治疗中取得他们的理解、配合和积极参与。
活动
我们需要了解患者受伤前的日常活动，从而为其制定功能治疗计划，如此才能让患者通过训练尽可能多地获得伤前功能。
患者的职业需求：
长时间坐位，步行等等。
患者的爱好需求：
管理花园要跪位，绘画需要精细运动功能等等。
患者的运动/活动需求：
耐力，力量等等。
患者日常生活活动需求：
打扫，梳头，洗澡，穿衣等等。
参与
家庭结构/社会支持系统
在接诊的时候就要弄清楚患者的家庭结构怎样，以便知晓患者在家居环境中需要进行哪种活动，同时也大概知道患者的家庭、朋友或其他监护人能够在住院期间及出院后给予患者多少心理、社会和医疗支持。
要注意照顾患者的亲戚或陪护自身的健康状态也很重要。
家居环境
家居环境是指房屋及周围设施的方便及不便之处，能够对患者的日常生活活动、运动和独立性造成一定影响。
社区建设
对社区建设的了解能够让我们知道患者如何出行（汽车、自行车等）及所需要作出的努力。
心理状态
心理状态是指患者的个性特点、目前的情感状态、价值观、信仰和行为状态。
这些因素和应对策略共同影响着患者的主观能动性，势必影响其功能恢复。
评定
评定是治疗的基础。
治疗师/医生要对患者的功能、活动和参与水平（可以参考附件中的官方评定量表）有个客观的认识。
评定完成后，即可同患者和家庭共同制定现实可行的康复目标。
观察
一般状态
皮肤
色泽
解剖畸形
姿势
生命体征
血压
心率
体温
肌张力
心、肺听诊
功能检查
运动指数和感觉指数/ASIA残损量表
改良Ashworth量表
呼吸功能
活动检查
改良巴氏指数
功能独立测评
轮椅活动
分析
医生诊断（23、24）
对因外伤而怀疑有脊髓损伤的患者，医生会采用X光、CT、MRI来进行诊断。
X光检查可以显示出脊柱的问题，如肿瘤、骨折、退行性性变等。
CT检查可以通过电脑扫描得到一系列横断面的影像来判断骨、椎间盘等的问题，比X光更易于检查出异常情况。
MRI是通过很强的磁场以及无线电波的作用在电脑上合成图象，对于观察脊髓、椎间盘突出、血栓以及其他原因引起的脊髓压迫非常有帮助，但是佩带起搏器、体内有金属或行颈椎牵引的病人不得进行此项检查。
脊髓造影可以更清晰地显示脊髓的情况。
操作时先向髓腔内注射特殊的造影剂，而后通过X光、CT扫描即可观察脱出的椎间盘以及其他损伤，这项检查一般在不能进行核磁检查或者有特殊检查需要时进行。
对怀疑有脊髓损伤的病人，除了进行牵引固定脊柱，也可以应用高浓度的类固醇激素甲强龙。
目前对于激素的应用仍然存在争议，因为现有研究证实的药物作用很小，且存在着一定风险。
然而这一阶段还没有别的药物可以运用。
所以，如果应用激素，则必须在损伤后8小时以内尽快给药。
伤后几天，医生会进行一系列的检查来确定神经损伤的程度并进行简单的预后判断，可以用ASIA量表做初步的体格检查，也可以进行进一步的X光、MRI或其他影像学检查。
鉴别诊断[33]
脊髓瘤变
多发性硬化
椎间盘突出
流行病学（23，24）
一套完整的康复方案必须涵盖预防并发症的内容。
如果并发症出现，势必影响康复的进程。
对于脊髓损伤而言，有可能出现下列并发症：
膀胱及尿路感染
压疮
肌肉挛缩
自主神经反射异常
呼吸系统并发症
骨质疏松
异位骨化
深静脉血栓
脊柱畸形
脊髓空洞症
有时候并发症是防不胜防的，医生和治疗师就必须能够及时觉察到异常情况。
并发症的治疗记述在康复程序的注意事项中。
流行病学[33，34]
男性：
男性多发。
美国脊髓损伤患者中仅有20%为女性。
年轻人及老年人：
脊髓损伤有两个发病年龄高峰，分别为16~35岁及60岁以上。
经常进行运动的人：
高风险运动包括足球、橄榄球、摔跤、体操、潜水、冲浪、冰球等。
易患因素：
有骨关节病变的人群（如骨质疏松，关节炎等）在轻微损伤下即可导致脊髓损伤。
预后
一般来说，医生很难立刻对患者作出预后判断。
如果有望恢复，往往在伤后一周到六个月间即有迹象显现，一年内恢复最快；
如果功能在一到两年内仍未恢复，则通常认为将成为永久性的功能缺损。
虽然现有文献并没有在脊髓损伤的预后方面达成一致，但它很显然取决于两方面：
损伤的节段和程度。
C4以上的损伤是最危险的，此类病人往往不能自主呼吸而最终死于肺部感染。
总体说来，损伤后24小时内生还的患者中有85%可以存活至十年，但是患者有多少肢体功能能够恢复则是难以估计的。
只能说损伤越轻，恢复的可能性就越大。
几个影响预后的因素：
医生/治疗师
评定结果
危险因素
并发症
个人因素（年龄，能动性等）
症状的性质和严重程度
物理治疗指征
物理治疗师的一般目的是使脊髓损伤患者的功能尽可能恢复正常或达到预期活动及参与水平，同时预防病情进展。
为了达到这一目的，必须依靠良好的学科间交流。
在至少一周一次的多学科交流会议上，治疗师有责任汇报患者活动/功能的训练情况。
而若想在医生、治疗师和护士之间建立最好的协作与交流，就必须制定一套特定的指导准则，包括评价的形式、治疗的设计等，在治疗中以书面报告的形式进行交流。
治疗计划
目标
每个病人的康复目标都有所不同。
最有效的康复路线取决于：
损伤的类型（疾病或创伤—颈段、胸段或腰段）
患者的现有功能水平
患者的需求和个体化目标
患者的社会经济学和环境状态
完全性脊髓损伤患者长期和短期目标的设定不同于不完全性脊髓损伤患者。
完全性脊髓损伤患者的康复目标为维持残存功能，并学会如何在以后的生活中防止并发症（意即如何适应新的生活方式）。
这类病人需要足够的心理支持，还要对其房屋进行适应性修改，并提供相应的支具或其他永久性辅助器具以助行走、吃饭、写字等。
不完全性损伤患者康复目标的设定则需针对其想要重获的功能，因为对他们而言，部分功能的恢复更有可能。
特定的现实可行的目标应记录在病历里，同时也要提及达到目标所需的时间。
短期目标应根据病人的现有情况每周制定一次。
长期目标的制定则需参照评定结束后患者的主观愿望，每两周评价一次，如果没有达到目标，就要继续治疗或调整原定目标。
治疗项目
短期及长期目标可以同患者及其家庭共同制定。
始终要清楚康复程序中每一周最重要的是哪项治疗，而后即可从流程图的方框中选出相应的治疗项目。
方法
在流程图中选定某项治疗后，可以在后面的方框中看到相应治疗方法的简介，最有证可循或最有效的治疗方法列在表单的最顶端。
如果想要知道治疗方法的详细介绍，则可以在详解部分中查找。
治疗：
a.膀胱及尿路感染
脊髓患者患尿路感染的几率很高，泌尿系感染因而成为最应引起临床注意的问题。
泌尿系感染的病原体为皮肤及尿道的细菌，它们很容易通过ICP、导尿管、耻骨瘘管等进入膀胱。
由于脊髓损伤患者通常不能排空膀胱，细菌便可在残余尿液中生长。
大多数脊髓损伤患者不能够感受疼痛这一感染征兆，从而使得感染往往在晚期方被发现。
患者应该注意以下几个感染征兆[31]：
尿液中有沉渣（砂样颗粒）或黏液
尿液浑浊
尿液有异味
血尿
痉挛加重
hyperhydrosis
病人可以通过很多方法防止尿路感染。
预防的关键是防止细菌在膀胱中蔓延。
][1，3，31
保持个人护理用品的整洁
保持皮肤清洁
正确的操作技术
保证充足的入量
排空膀胱至正常水平
定期尿液检查
解感染前兆
b.压疮
长时间以同一姿势坐或卧将导致受压部位血流中断，皮肤及皮下组织坏死，终致压疮形成。
虽然脊髓损伤所致的痉挛、挛缩、畸形、营养不良、失禁及其他并发症均可增高溃疡的发生率，但没有缺血情况，溃疡就不会发生。
失神经的皮肤在受压20-30分钟后既有受损危险。
如果压疮发生，将增加康复治疗的困难并延缓进程。
临床工作者应在患者入院早期就开始注意皮肤的保护并及时报告皮肤红斑等征兆。
目前仍在沿用国家压疮顾问组制定的压疮分类（1989）：
级别：
1．损伤局限在皮肤最浅表的两层——表皮层和真皮层。
皮肤没有破溃，按压后皮肤红印不转白。
2．损伤累及皮下脂肪层。
皮肤有轻微的破损。
压疮表现为磨损，水泡或小的缺损。
3．损伤透过皮肤及脂肪组织延伸至肌层。
溃疡表现为深度皮肤缺损，并可看到周围组织损伤。
4．损伤累及所有软组织，深达骨及关节。
溃疡临近组织可有破坏，并有窦道形成，与溃疡相通。
这种情况多为手术指征。
预防
最重要的预防措施包括：
皮肤检查
使用减压技术：
“除了病人，你可以将任何东西放在压疮上”（Vilan,citatedbyGuttmann,1973）！
皮肤检查：
卧床病人（高位脊髓损伤）：
一天两次通过察看、触摸检查皮肤，尤其是压疮的好发部位，包括坐骨、骶尾部、大转子和足跟部，由护士，家属或陪护进行[1，2，17，26，32]。
物理治疗师也要注意检查皮肤，并注意在做被动活动或其它会对皮肤造成牵拉或压力的治疗时保护皮肤。
需坐轮椅的病人（低节段损伤）：
要让病人认识到压疮的危险及预防的重要性
教会病人自己检查皮肤并利用镜子检查不容易看到的部位（如臀部）。
减压技术：
应用使压力重新分布的气垫：
如Egerton旋转床,Strykerframe床和气垫。
“低漏气床”（LowAirLossbeds）、气流床和Clinitron床能够有效减低损伤部位的压力，但价格比较较贵。
跟、肘的部位可以应用小水囊（利用橡胶手套）。
在骶部应用气垫圈或橡胶圈是不合适的，因为它会增加某些部位的压力并使圆圈中心部位的血运受阻[17，26]。
如果确诊了骶部一期压疮，即应让病人俯卧。
翻身：
尽可能避免体位固定不变。
在急性期一般状态和脊柱稳定性许可后即应尽可能避免长时间对易损部位（坐骨，骶尾部，大转子，跟骨）的压迫。
翻身应每两小时一次[1，2，17，26]。
如果能够做到，即可避免压疮的发展（Bakker,1986）。
如果能够，则最好选择俯卧，同时在大腿下加个垫子避免膝部受压。
大转子部位的压疮不易治疗，所以如果这部分神经失去感觉，则不提倡侧卧[1，26，32]。
但若是必须侧卧（如不能俯卧时），则可选择倾斜30度而不是90度，并应适当缩短翻身的间隔时间。
此外还应嘱病人每天饮水8-10杯，并保持营养均衡，高蛋白高维生素高矿物质饮食。
让临床症状稳定的病人继续训练，以促进皮肤保持完整性并改善血液循环（还可增强麻痹及非瘫痪肌群的肌力，提高心血管耐力，预防疲劳和退行性变）。
需坐轮椅的病人：
最初病人须使用标准轮椅，可以提供最大的支持及稳定性。
在全面评定后，轮椅应做适当改造，以提供更好的支持甚至有助于调节坐位平衡。
脚踏板应被调低，四肢瘫患者的扶手应调至适当高度。
垫子也很重要，可以为受压部位提供充分保护。
每隔15分钟应作重心转移30秒[1，2，17，26，32]。
损伤节段在C4以上的患者需要使用有倾斜功能的轮椅。
C5-C6节段损伤的患者可自主前倾身体或左右倾斜以缓解压力。
C7及以下节段损伤的患者可用双臂将身体自轮椅上撑起以完成减压。
在允许患者使
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