二甲医院评审需要培训考核的内容Word文档格式.docx

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1医院所有收支全部纳入预算管理，实行全面预算管理。

17、6。

7.1。

3对上述工作督导检查，其结果纳入医务人员医德考评.

18、6。

7。

1医院文化建设纳入医院建设发展规划。

19、6。

8。

1消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。

20、6.9.3.1购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。

21、6。

10。

1.1院务公开纳入年度工作目标管理。

22、1。

6.4.1受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施具体的方案.

23、6。

2.2.3对目标责任的落实情况有定期督导检查。

24、6.2.2。

3实现责任目标,取得良好成效。

有目标责任制考核总结评价。

25、1.3。

1支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。

26、1。

4.4。

1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划,定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

27、1.4。

4.1培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。

28、1.5。

1有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩.

29、2.1.2.1检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。

30、2.3。

3急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录.

31、2。

3.1。

3若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。

32、2。

3.5。

2有急诊医护人员技能培训与考核,技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。

33、2。

3.5.2急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70％（一年内,下同）。

34、2。

5.3急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85％。

35、2。

5.3急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。

36、2..7.3。

1将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。

37、4.1.3.1医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

38、4。

1.3。

1承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录.

39、4.2..1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。

40、4。

1有医疗质量管理考核体系和管理流程。

41、4.2.1。

1落实医疗质量考核,有记录。

42、4.2.1。

1对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。

43、4.2.3.1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

44、4。

2.3.1落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。

45、4。

1在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%.

46、4。

2组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。

员工对患者安全目标的知晓率≥90%。

47、4.4.2.1对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

48、4。

5.2.3实行三级管理,临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。

49、4。

5.2。

4不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。

50、4.5。

6.3将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

51、4。

1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训,考核合格。

52、4。

7..5.1对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核.

53、4。

6。

1对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

54、4.7.8.2对质量与安全管理的培训重点内容进行考核.

55、4.8。

1对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。

56、4.8。

1护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗.

57、4。

8.3。

1有定期考核与再培训、再授权管理,保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。

58、4。

9.2.2落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。

60、4。

9。

5.1传染病防治知识与技能考核合格率≥95％。

61、4.10。

1有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度.

62、4。

11。

2对相关人员有上述内容培训与考核.

63、4.14。

1定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警.纳入医院质量考核目标,实行奖惩管理。

64、4。

7医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录.

65、4.14.5。

7医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。

66、4。

14.5.7药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。

67、4。

15。

1大型生化分析仪操作人员经过考核后，持证上岗。

68、4。

3.1医院若设置有“分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。

（可选）

69、4.15。

2不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。

70、4.15.3.2培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。

71、4.16.2.2有完善的医师专业水平定期考核制度。

72、4。

16。

3对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。

73、4。

6.8有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序.

74、4.17.5.1质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。

75、4.18。

1.1有“临床输血管理实施细则”和考核办法。

76、4.18。

2.1工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。

77、4.18。

2医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限认定.

78、4。

18。

3.2临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。

79、4。

18.5。

5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

80、4。

19.2.1有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。

81、4。

2.1落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。

82、4。

2.1.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。

83、4.19。

1开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核,有记录。

84、4。

19.6.1有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。

85、4。

1有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。

86、4。

21。

1制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训,培训考核合格率≥90％。

87、4。

22.6。

1制定质量与安全管理培训计划,定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训.培训考核合格率≥90％。

88、4。

22。

6.1对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核。

89、4。

23.4。

1有实施培训与训练的完整记录、考核资料。

90、4。

23。

1新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95％,病历书写考核合格率≥95%。

91、4.23.4.2临床各科定期对病历质量进行检查与评价,作为医师考核内容.

92、4。

2职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。

93、4.23。

3医院将“住院病历首页"

各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分.

94、4.23.5。

95、5。

1.1.1落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。

96、5。

1.4.2对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。

97、5.2.1.1职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。

98、5.2。

2.2对储备人员有培训、考核。

99、5.2.4。

1有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。

100、5.2。

1绩效考核方案制定应充分征求护士意见。

101、5.2.4。

1绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。

102、5.2。

1.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。

103、5.2.4.1绩效考核方案能够体现优劳优得,多劳多得，调动护士积极性。

104、5。

1护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格.

105、5.3。

5.1职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。

106、5.3.12。

1有护理文件书写标准及质量考核标准.

107、5。

3.12.1护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录.

108、5。

4.1.1设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。

109、5.4.5。

1.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。

110、5.5。

2对新入职手术室护士有考核;

手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。

111、5.5.1。

4有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。

112、5.5。

2.5对岗位培训有考核及效果评价.

113、5.5.3。

1护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。

114、5。

2新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。

115、5.5.3.2护士按工作年限或职称分层培训，考核合格。

116、5。

3有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训.

117、5.5.3.3按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具体措施.

118、6。

2.2.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。

119、6。

2.3实行目标管理责任制，有考核办法。

120、6。

2.3落实目标考核奖惩措施.

121、6.2。

2.3实现责任目标,取得良好成效。

122、6。

1科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。

123、6。

4.3.1有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案.

124、6.4。

3.3有定期继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。

125、6。

3.3有继续医学教育信息库，有包括全院科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。

126、6.5.5。

2有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。

127、6。

5.5.2对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。

128、6.6。

4.1有价格管理人员考核相关制度和记录。

129、6.6.7。

1建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度.

130、6。

2定期进行预算执行结果的分析和考核.

131、6.6。

2将部门预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率作为内部业务综合考核内容，定期进行考核。

132、6。

6.7.2将预算考核结果与年终内部收入分配挂钩.

133、6。

6.8.1综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。

134、6。

1.2有各级各类人员履职督查和考核。

135、6。

7.2。

1医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。

136、6。

7.1消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育.

137、6。

1有对相关人员进行监管考核机制,有监管和考核记录。

138、6.8.10.1有外包业务的监督考核机制。

139、6.8。

10.1有考核记录,对违约事实根据合同落实违约责任。

140、6.9.1。

1有监管和考核机制，有监管和考核记录。

141、6。

9.2.1对医学装备使用人员进行应用培训和考核,合格后方可上岗操作。

142、6.9.2.1有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。

143、6。

2.2有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。

144、6。

9.2.2有考核的相关资料。

145、4。

6.1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制.

146、4.19。

1有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录.

147、4.21.6。

1制定质量与安全管理培训计划,定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训，培训考核合格率≥90％。

148、4。

22.6.1制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训.培训考核合格率≥90%。

149、4。

1对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核。

150、4。

151、4。

1新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%,病历书写考核合格率≥95％.

152、4。

2临床各科定期对病历质量进行检查与评价,作为医师考核内容.

153、4.23.4。

154、4.23。

5.3医院将“住院病历首页"

各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。

155、4。

156、5。

1.1。

1落实岗位职责和管理目标,对各层次护理管理者有考核。

157、5。

2对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。

158、5.2.1.1职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。

159、5。

2对储备人员有培训、考核。

160、5.2。

170、5。

3.5.1护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。

171、5.3。

172、5。

3.12。

173、5.3.12。

1护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价,有考核记录。

174、5.4.1。

1设专职人员负责护理质量管理，有考核记录.

175、5.4。

5.1职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。

176、5。

2对新入职手术室护士有考核；

手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合.

177、5。

1.4有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。

178、5。

5对岗位培训有考核及效果评价。

179、5。

5.3.1护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。

180、5.5.3。

181、5。

5.3.2护士按工作年限或职称分层培训，考核合格.

182、5.5.3.3有重症新生儿护理规范,新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。

183、5.5。

3按照专项护理质量管理考核标准,有考核评价与持续改进的具体措施。

184、6。

185、6。

2.2.3实行目标管理责任制，有考核办法。

186、6。

2.2。

3落实目标考核奖惩措施。

187、6.2。

2.3实现责任目标，取得良好成效。

188、6。

4.2.1科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。

189、6.4.3。

1有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。

190、6.4.3.3有定期继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩.

191、6。

3有继续医学教育信息库，有包括全院科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。

192、6.5.5.2有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。

193、6.5.5.2对专职技术人员加强监管,有工作日志、考核记录和完整的技术档案。

194、6.6。

1有价格管理人员考核相关制度和记录。

195、6。

7.1建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。

196、6。

2定期进行预算执行结果的分析和考核。

197、6.6.7.2将部门预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率作为内部业务综合考核内容,定期进行考核。

198、6。

6.7.2将预算考核结果与年终内部收入分配挂钩。

199、6.6。

1综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。

200、6.7.1.2有各级各类人员履职督查和考核。

201、6.7。

2.1。

医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。

202、6.8。

7.1消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。

203、6.8.8.1有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。

204、6。

8.10.1有外包业务的监督考核机制。

205、6.8.10.1有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任.

206、6。

207、6.9.2。

1对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作.

208、6。

9.2。

1有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。

209、6.9。

210、6.9。

2.2有考核的相关资料。

211、6.9。

4.1有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制.

212、6。

1有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。

213、6.9。

1有设备操作人员的考核记录。

214、6.9.5.1职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告,规范使用，减少误操作,提高设备的使用周期.

215、1。

4.4.1应急预案与流程的员工知晓率达到≥95％.

216、2。

6.1相关负责人对创建“平安医院"

主要内容的知晓率≥90%.

217、3.7.2.1患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90％.

218、3.9。

1.1医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95％.

219、4.2。

4.2组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。

员工对患者安全目标的知晓率≥90％。

220、4。

3将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一,医师知晓率100%。

221、4.6.1.1手术医师知晓率100%.

222、4.6。

2手术医师知晓率100％。

223、4。

1麻醉医师知晓率100％。

224、4。

4.2麻醉医师对规范和流程的知晓率100%.

225、4。

9.3.1相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%。

226、4.9.5.1传染病处置流程知晓率≥95%。

227、4.13.2.1对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100％。

228、4.15。

2.9相关人员对制度和预案的知晓率≥95％。

229、4。

16.6。

3标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%,并有效执行。

230、4.18.1.1输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。

240、4。

3.3相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100％。

241、4.19.4。

1医务人员手卫生知识知晓率100%。

242、5。

1绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80％。

243、5。

3.3.1对优质护理服务的目标和内涵,相关管理人员知晓率≥80％,护士知晓率100%.

244、5。

4.2。

1护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。

245、6。

1.2。

2员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。

246、6。

2.2员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95％.

247、6.1.5.1各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。

知晓率80％以上.

248、6。

1.5.1各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。

249、