肺癌诊断和治疗指南Word格式.docx
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3.
不推荐单独或连续的痰细胞学检查用于肺癌的早期筛查（证据级别:
1A）。
初始诊断
除常规方法如痰细胞学检查、肺穿刺及支气管镜检查外,《指南》还推荐EBUS-NA、EUS-NA及胸腔镜等新技术用于诊断。
《指南》对几种常用的诊断方法进行循证评价,并提出以下建议:
对影像学和临床证据怀疑患小细胞肺癌（SCLC）者,推荐通过最早期方法证实诊断,主要包括痰细胞学检查、胸腔穿刺、细针抽吸、支气管镜检查[包括经支气管针吸活检（TBNA）]、经支气管超声针吸活检（EBUS-NA）及经食管超声针吸活检（EUS-NA）（证据级别:
1C）;
对有胸腔积液的可疑肺癌患者,推荐胸腔穿刺术以明确积液原因（证据级别:
对有胸腔积液的可疑肺癌患者,如果胸腔积液细胞学为阴性（至少两次胸腔穿刺术后）,临床上明确胸腔积液的原因至关重要,推荐胸腔镜检查作为下一步措施（证据级别:
4.
对怀疑为肺癌并伴胸腔外孤立可疑转移灶患者,若细针抽吸或活检可行,推荐其用以明确转移灶的组织学性质（证据级别:
5.
对怀疑为肺癌并伴远处多发的可疑转移灶,却无法对转移灶行活检者,推荐通过最早期的方法[痰细胞学及支气管镜检查（如TBNA）、EBUS-NA、EUS-NA或细针穿刺活检（TTNA）]对肺部原发灶作出诊断（证据级别:
6.
对怀疑为肺癌,影像学显示伴纵隔内广泛渗出的患者,推荐通过最早期、最安全的方法（支气管镜检查（如TBNA）、EBUS-NA、EUS-NA、TTNA或纵隔镜检查）对肺癌作出诊断（证据级别:
7.
不管有无转移灶的影像学证据,对存在中枢神经系统病变的可疑肺癌患者,行支气管镜检查或TTNA可能会产生较高的风险,推荐行痰细胞学检查以明确诊断。
但是,痰细胞学检查的敏感性随肺癌病灶部位的不同而变化。
如仍怀疑肺癌,推荐行进一步检查（证据级别:
8.
对有中枢神经系统病变的可疑肺癌患者,推荐行支气管镜检查以明确诊断。
然而,如果检查结果为阴性但仍怀疑为肺癌时,推荐行进一步检查（证据级别:
9.
据专家经验,超声探针能够提高<
20
mm周围型病灶的支气管镜检查的诊断率,可以考虑在行TTNA前给患者应用（证据级别:
2B）;
10.
对<
2
cm的周围型病灶,且在计划进一步治疗前需行组织学诊断的可疑肺癌患者,推荐行TTNA检查。
但是,如果TTNA检查结果为阴性但仍怀疑肺癌时,推荐行进一步的检查（证据级别:
1B）;
11.
对怀疑为肺癌患者,细胞学（痰、TTNA或支气管镜标本）检查对非小细胞肺癌（NSCLC）的诊断高度可靠,可信度较高（证据级别:
12.
假如临床表现和证据与SCLC的细胞学诊断不一致,必须警惕细胞学诊断SCLC发生错误的可能性。
如果出现这种情况,推荐进一步检查以明确细胞类型（证据级别:
1B）。
外科病理学诊断（新增）
强调对外科切缘和各站淋巴结的了解;
对于无症状或肿瘤史的危险人群,不推荐使用单次或连续的痰细胞系检查来筛查肺癌;
充分肯定免疫组化在鉴别诊断上的价值,同时强调区分单纯细支气管肺泡癌（BAC）与伴BAC成分的腺癌的临床意义。
肺癌确诊依赖于对原发灶、转移灶的细胞学及组织学检查,病理诊断、临床及影像学改变可为其提供正确分期、治疗及预后的信息。
恰当的诊断技术可提高肺癌诊断的准确性。
主要推荐意见如下:
对肺癌进行病理诊断时,推荐报告其组织学类型、肿瘤大小和部位、肿瘤分级（若适当的话）、淋巴结转移和血管侵犯、胸膜受累、外科切除边缘以及通过淋巴结状态来对其定位（证据级别:
对无症状或无肿瘤史的危险人群,不推荐使用对临床益处不大的单次或连续痰细胞学检查来筛查肺癌（证据级别:
痰细胞学检查由于方便、廉价和无创而被广泛用于肺癌的初始诊断。
但在所有报道的临床筛查试验中,痰细胞学的阳性率不足20%。
对胸膜肿瘤,当无法区分胸膜腺癌还是恶性胸膜间皮瘤时,推荐使用组织化学和免疫组织化学分析来提高诊断的准确性,更复杂的病例可能需要另外的方法如超微结构分析（证据级别:
免疫组化上,胸膜腺癌的癌胚抗原（CEA）和上皮膜抗原（EMA）阳性但间皮瘤标志物calretinin阴性,而胸膜间皮瘤的EMA和calretinin阳性但CEA阴性。
对肺部实质性肿瘤,推荐区分SCLC和NSCLC;
对复杂病例推荐使用免疫组织化学分析来提高诊断的准确性,而更复杂的病例可能需要另外的方法如超微结构分析（证据级别:
通常情况下,病理学上诊断SCLC和NSCLC并不困难。
但在部分病例,尤其是某些神经内分泌肿瘤与SCLC在鉴别诊断上有一定难度,需要进行超微结构分析以帮助明确诊断。
对腺体来源的肿瘤,推荐区分单纯BAC与伴或不伴BAC成分的腺癌（证据级别:
由于腺癌和BAC的临床过程、生物学特征及预后有较大差异,因此将两者区分开来,有助于对不同的病例选择恰当的治疗方案以及对预后进行准确地分析。
区别肺癌是原发性还是转移性,推荐免疫组化方法来提高诊断的准确性（证据级别:
对曾经有病理学特征及临床分期参数评估的肺癌患者,病理学和分子标志物的评估对于试验设计的研究是合适的,但是并不推荐用于常规临床治疗（证据级别:
对曾经有病理学特征及临床分期参数评估的肺癌患者,判断其是否有隐匿病灶或微转移,不推荐使用进一步的病理学或分子生物学技术检查,同时这种检查的临床益处也不大（证据级别:
1C）。
肺结节的处理:
结节何时演变为肺癌
对临床上诊断较困难的孤立性肺结节（SPN）,《指南》予以重点关注,并在详尽分析后提出具体意见,推荐对照患者以前的胸部影像学资料,对有不同影像学表现的病变采取不同随访和诊断方法。
对胸部结节性病变的处理,《指南》也具体规定了随访期限及相应处理措施,而对经手术明确诊断者,提出进一步扩大手术及术后治疗意见。
对每例SPN患者,推荐医师根据临床经验或有效的模型预测恶性度可能性（证据级别:
对胸片表现明显的SPN,推荐复习对照以前的胸片及其他影像学资料（证据级别:
对影像学上表现为结节明显增大的SPN,除非有特殊的禁忌证,推荐使用组织学诊断方法（证据级别:
影像学上显示SPN稳定2年以上的患者,除非胸部CT表现出毛玻璃样阴影（GGO）,不推荐行进一步检查;
对GGO可考虑每年一次的长期随访（证据级别:
2C）。
对钙化、有明显良性特征的SPN,不推荐行进一步检查（证据级别:
对胸片上可见的性质不明确SPN,推荐行胸部CT检查,特别是病灶处的薄层扫描（证据级别:
1C
对胸部CT上可见的性质不明确SPN,推荐对照患者以前的胸部影像学资料（证据级别:
对肾功能正常、胸部影像学可见的性质不明确SPN,推荐使用增强CT扫描（证据级别:
对有低至中度恶性可能性（5%~60%）且直径≥8~10
mm的性质不明确SPN,推荐使用脱氧葡萄糖（FDG）-PET扫描来判定结节的性质（证据级别:
对有高度恶性可能性（>
60%）,或直径<
8~10
mm的性质不明确SPN,不建议使用FDG-PET扫描来判定结节性质（证据级别:
对每例SPN患者,推荐医师结合患者客观情况,讨论选择治疗策略的利弊（证据级别:
对直径≥8~10
mm的性质不明确SPN,在下列情况下,适于行连续的CT扫描,包括:
①恶性可能性非常低（<
5%）;
②恶性可能性较低（<
30%~40%）及FDG-PET结果为阴性或动态增强CT值增高≤15单位;
③针吸活检阴性且FDG-PET结果阴性;
④患者被充分告知后选择无创检查手段（证据级别:
13.
mm、性质不明确且处于观察期的SPN,建议至少在第3、6、12和24个月时行连续CT检查（证据级别:
14.
mm的性质不明确SPN,在下列情况下适于予经胸针吸活检或支气管镜检查,包括:
①当临床证据和影像学检查结果相矛盾时,如恶性可能性很高但FDG-PET结果为阴性;
②当需要接受特殊治疗的良性诊断结果被怀疑时;
③患者术前希望得到明确诊断,尤其是有较高术后并发症风险者。
总之,对周围型病灶,除非穿刺禁忌或病灶部位无法穿刺,建议首选经胸针吸活检,当出现空气支气管征或有专家及最新技术指导时,建议行支气管镜检查（证据级别:
15.
mm、可手术的性质不明确SPN,在下列情况下建议行手术诊断,包括当恶性可能性为中至高度（>
60%）时、FDG-PET检查结果为阳性以及患者被充分告知后仍希望得到明确诊断时（证据级别:
16.
对选择手术治疗的性质不明确的周围型SPN,推荐胸腔镜下行楔形切除术（证据级别:
17.
对选择手术而不易接受胸腔镜、气管镜或经胸针吸活检的性质不明确SPN,推荐行诊断性的外科开胸手术（证据级别:
18.
对经胸腔镜下楔形切除、快速冰冻切片提示为肺癌的SPN,推荐在相同的麻醉条件下行纵隔淋巴结取样或清扫（证据级别:
19.
对可能需行肺叶切除的SPN,推荐通过肺楔形切除/肺段切除（纵隔淋巴结取样或清扫）达到明确的治疗目的（证据级别:
20.
对没有手术指征而又要求治疗的SPN,除非有禁忌证,推荐通过组织活检来明确肺癌的诊断（证据级别:
21.
对没有手术指征而患者要求治疗的恶性SPN,推荐外照射放疗,以及行立体定向放疗或射频消融等临床试验性治疗（证据级别:
22.
对无肺癌危险因素、可手术切除的<
1
cm肺结节,采用低剂量CT随访的频率和持续时间应取决于结节的大小,建议:
直径<
4
mm的肺结节无需随访,但需充分告知患者随访的风险和益处;
直径为4~6
mm的肺结节应在12个月时重新评估,若病灶无变化无需长期随访;
直径为6~8
mm的肺结节在6~12个月时随访,若病灶无变化则在18~24个月时重复随访（证据级别:
23.
对有1个或更多肺癌危险因素、可手术的<
cm肺结节,采用低剂量CT随访的频率和时间也取决于结节的大小,建议:
直径为4
mm的肺结节在12个月时重新评估,若病灶无变化无需长期随访;
mm则应在6~12个月时随访,若病灶无变化在18~24个月时重复随访;
mm的肺结节应在3~6个月期间开始随访,若病灶无变化则在9~12个月及24个月时重复随访（证据级别:
24.
对随访期间病灶明确增大的可手术切除的<
cm肺结节,推荐行外科切除、经胸针吸活检或支气管镜检查以获得明确的组织学诊断（证据级别:
25.
对不愿彻底治疗的<
cm结节患者,推荐行有限（12个月内）随访或症状进展时随访（证据级别:
26.
对希望彻底治疗的SPN,同时伴1个或更多额外小结节患者,如果有必要,推荐对每个结节行独立评估,但不应放弃对其进行彻底治疗（除非有明确的组织学转移的证据）（证据级别:
27.
对有孤立性肺转移的可手术患者,只要没有肺外转移证据,同时无其他更好的治疗措施时,推荐行肺转移灶切除术（证据级别:
28.
对那些诊断为小细胞肺癌（SCLC）的可手术SPN,推荐手术切除后行辅助化疗,除非分期提示无局部及远处转移（证据级别:
29.
对手术过程中诊断为SCLC的SPN,只要没有淋巴结转移的证据,同时患者能够耐受手术,推荐在相同的麻醉状态下行手术切除（伴纵隔淋巴结取样或清扫）,术后应行辅助化疗（证据级别:
肺癌患者的初始评价:
症状、体征、实验室检查及副瘤综合征
《指南》强调了规范肺癌患者的诊断程序与及时转诊的重要性,并建议重视并分析副瘤综合征（约10%肺癌并发）对治疗措施的影响。
肺癌患者常表现为症状的多样性,包括呼吸系统及肺外表现。
临床上,从出现症状到明确诊断存在时间延迟,目前尚无法明确这种延迟是否影响预后,但及时转诊和正确治疗是至关重要的。
对已确诊或怀疑肺癌患者,推荐及时有效的治疗（证据级别:
对已确诊或怀疑肺癌患者,推荐完善病史、体检及标准实验室检查以排除转移性疾病（证据级别:
对肺癌伴副瘤综合征患者,不推荐单独以这些症状为根据将其从根治性治疗措施中排除（证据级别:
支气管上皮内瘤变/早期中央气道肺癌
《指南》重点推荐自发荧光支气管镜用于支气管上皮内瘤变/早期中央气道肺癌的诊断。
由于白光支气管镜的局限性,近年来发展起来的自发荧光支气管镜明显提高了早期肺癌的诊断率。
指南紧跟新技术的发展,提出以下推荐意见:
对重度异生、原位癌（CIS）或痰细胞学检查发现癌细胞但胸部影像学检查未见局部异常者,推荐行标准白光支气管镜检查,如果条件允许行自发荧光支气管镜检查（证据级别:
对条件允许考虑支气管内治疗的CIS,推荐行自发荧光支气管镜检查来指导治疗（证据级别:
对已知为重度异生或中央气道CIS,推荐每3~6个月行标准白光支气管镜检查进行随访,如果条件允许可行自发荧光支气管镜检查（证据级别:
对没有手术指征的浅表性鳞癌,推荐行光动力疗法、电烙术、冷冻疗法及近距离放射疗法,不推荐行钕和钇铝柘榴石（Nd:
YAG）激光疗法,因其穿孔风险较高（证据级别:
肺癌外科治疗的生理学评估
《指南》推荐多学科小组（包括专攻肺癌的胸外科医师、肿瘤内科医师、放射肿瘤学医师及肺科专家）综合评估肺癌患者的手术;
推荐术前行肺功能测定,对有运动性呼吸困难或间质性肺病病史但适宜肺切除者,根据第1秒用力呼气容积（FEV1）,判断是否需行进一步的生理学评估;
《指南》同时对影响手术的其他因素如年龄、心血管病病史、肺的弥散功能及肺部合并症等提出具体处理意见,并强烈建议戒烟。
外科治疗是早期肺癌的最佳治疗方法,但患者常由于心肺功能不全而影响手术。
正确的生理学评估是保证手术成功、减少术后并发症及改善预后的关键。
《指南》在第1版的基础上参考近年来的文献,作如下推荐:
推荐多学科小组（包括专攻肺癌的胸外科医师、肿瘤内科医师、放射肿瘤学医师及肺科专家）综合评估肺癌患者是否可行根治性手术（证据级别:
不推荐年龄因素单独作为拒绝手术的原因（证据级别:
但对于>
80岁的患者考虑外科治疗时应谨慎选择,权衡利弊。
对有可导致手术期间心血管病危险升高的主要因素的肺癌患者,推荐术前行心脏评估（证据级别:
对欲行肺癌手术切除者,推荐术前行肺功能测定。
如果FEV1>
预计正常值的80%或>
L,无运动性呼吸困难或间质性肺病病史,则不必接受进一步的生理学评估即可行包括肺切除术在内的手术。
1.5
L,无运动性呼吸困难或间质性肺病病史,则不必行进一步的生理学评估即可行肺叶切除术（证据级别:
对欲行肺癌手术切除者,如果有运动性呼吸困难或间质性肺病病史,即使FEV1在正常范围,也推荐行肺一氧化碳弥散功能（DLCO）测定（证据级别:
对欲行肺癌手术切除者,如果FEV1或DLCO<
预计值的80%,推荐行进一步检查预测术后肺功能（证据级别:
对欲行肺癌手术切除者,若术后FEV1<
预计值的40%或术后DLCO<
预计值的40%,行标准肺切除术会增加手术期间死亡和心肺并发症的危险,推荐这些患者术前行运动试验测试（证据级别:
对欲行肺癌手术切除者,若预计术后FEV1和DLCO乘积<
1650,或者术后FEV1<
预计值的30%,行标准肺切除术会增加术中死亡和心肺并发症的危险,推荐行非标准手术或非手术疗法治疗（证据级别:
对欲行肺癌手术切除者,若最大氧摄入量<
10
ml/（kg·
min）,行标准肺切除术会增加手术期间死亡和心肺并发症的危险。
推荐对这些患者行非标准手术及非手术疗法治疗（证据级别:
15
mL/（kg·
min）,且预计术后FEV1和DLCO均<
预计值的40%,行标准肺切除术会增加手术期间死亡和心肺并发症的危险。
对欲行肺癌手术切除者,若运动测试表明患者两步折返<
25次或行走不能超过一层楼梯,行标准肺切除术会增加手术期间死亡和心肺并发症的危险。
对欲行肺癌手术切除者,PaCO2>
45
mmHg并不是增加手术期间并发症的独立危险因素。
但是,推荐这些患者行进一步生理学评估（证据级别:
对欲行肺癌手术切除者,若动脉血氧饱和度<
90%,行标准肺切除术会增加手术期间并发症。
推荐对这些患者行进一步生理学评诂（证据级别:
对于肺功能较差及伴上叶肺气肿的肺癌患者,若FEV1和DLCO>
预计值的20%,推荐行肺减容手术联合肺癌切除术（证据级别:
建议所有肺癌患者戒烟（证据级别:
肺癌的无创和有创分期
对于非小细胞肺癌（NSCLC）的无创性临床分期,《指南》强调了胸腔内、外接受全面且系统的无创检查对正确分期的重要性,同时评估PET检查在分期中的价值。
此外,《指南》还强调纵隔的有创分期对多数患者的重要性,并推荐了一些诊断技术如纵隔镜检查、经食管超声针吸活检（EUS-NA）、经支气管针吸活检（TBNA）、经支气管超声针吸活检（EBUS-NA）及细针穿刺活检（TTNA）等
肺癌的化学预防
尚未证实任何一种药物和方法对肺癌的发生、发展有明显的预防作用。
肿瘤的化学预防是指使用特殊药物逆转、抑制和预防肿瘤发生。
但无论对普通人群、高危人群还是肺癌患者,目前都尚未证实任何一种药物和方法可预防肺癌的发生、发展:
对吸烟史>
20包年（1包年相当于每天吸烟20支,吸1年）者或肺癌患者,不推荐β-胡萝卜素作为肺癌的一级、二级或三级化学预防药物（证据级别:
对有肺癌危险因素及肺癌患者,不推荐维生素E、类视黄醇、N-乙酰半胱氨酸及阿司匹林作为肺癌的一级、二级或三级化学预防药物（证据级别:
不推荐布地奈德、环氧合酶-2抑制剂、5-脂氧合酶抑制剂及前列腺素类似物作为肺癌的一级、二级或三级化学预防药物（从设计良好的临床试验得出的结论）（证据级别:
不推荐奥替普拉、硒及anethole
dithiolethione作为肺癌的一级、二级或三级化学预防药物（证据级别:
总之,尚无足够证据证实任何一种药物单独或联合其他药物作为肺癌的一级、二级或三级化学预防（证据级别:
NSCLC的治疗
Ⅰ、Ⅱ期NSCLC
《指南》推荐行肺叶或大范围切除术而不行小叶切除术（楔形或肺段切除术）;
对能耐受手术,因合并其他疾病或肺功能降低而不能耐受肺叶或大范围手术切除者,推荐行小叶肺切除术而不行内科治疗,同时为了更精确的病理学分期,行术中系统的纵隔淋巴结取样或清扫;
对可完全手术切除的ⅠA期非小细胞肺癌（NSCLC）,不推荐行常规辅助化疗;
对可完全手术切除的ⅠB期NSCLC,也不推荐行常规辅助化疗;
对于完全手术切除的Ⅱ期NSCLC及体力状态（PS）评分较好者,推荐行以铂类为基础的辅助化疗。
仅25%~30%的NSCLC诊断时属Ⅰ、Ⅱ期。
手术是早期肺癌的主要治疗手段,术后辅助治疗对部分患者是必需的:
对无手术禁忌证的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC,推荐行手术切除（证据级别:
对Ⅰ、Ⅱ期NSCLC,即使患者仅适合非手术治疗如经皮消融或立体定向放疗,仍推荐由专攻肺癌的胸外科医师对其进行评估（证据级别:
对适合行传统手术切除的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC,推荐行肺叶或大范围切除术而不行小叶切除术（楔形或肺段切除术）（证据级别:
对能耐受手术,但因合并其他疾病或肺功能降低而不能耐受肺叶或大范围切除术的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC,推荐行小叶肺切除术而不行非手术治疗（证据级别:
对适合行胸腔镜下肺切除术（肺叶或肺段切除）的Ⅰ期NSCLC,由经验丰富的外科医师操作的电视辅助胸腔外科手术是可接受的选择之一（证据级别:
对接受手术切除的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC,为了精确的病理学分期,推荐术中行系统的纵隔淋巴结取样或清扫（证据级别:
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