儿科病历病案书写要点Word格式文档下载.docx
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如死亡则记明死因。
各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3．家庭环境
家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。
（二）体格检查
详见内科入院病历体格检查要求。
检查时须设法取得患儿合作。
检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。
检查中须注意下列各点：
1．一般测量包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压（3岁以下酌情免测），必要时测量身长、头围、胸围、腹围、坐高、上下部量。
2．一般情况
包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。
3．头部
毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。
囟门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。
头皮有无皮脂溢出。
口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。
4．胸部胸廓大小，有无畸形、肋骨串珠、哈里逊沟、肋间隙宽狭、膨隆或凹陷，有无三凹征及心前区膨隆。
可利用幼儿啼哭时检查两肺触觉震颤及语音传导，婴儿正常呼吸音响亮，类似成人支气管呼吸音。
心脏检查注意心尖搏动部位、范围，心率、心律、杂音。
5．腹部有无蠕动波及肠型，脐部有无分泌物或脐疝，有无包块，肝、脾、肾及膀胱能否触及。
触诊手法须轻巧，宜争取在患儿不啼哭进行。
3岁以内正常乳幼儿的肝脏下缘常可在锁骨中线右肋缘下1～2cm处触及，1岁以内正常小儿的脾脏也偶可在肋缘下触及。
6．神经系统
已详神经科病历。
7．疑为遗传、先天或后天性疾病影响智力的，应作智能测定、皮纹检查、染色体检查及家系分析。
附新生儿反射
小儿生后即出现一些原始反射，随着大脑皮层的发育成熟而逐渐消失。
这些反射如出现和消失的时期失常，均属病理现象。
惊跳反射（Mororeflex）又称拥抱反射。
用力敲击小儿头部两侧的床垫，可引起此反射，最好用手托住小儿头、背部，使呈斜坡卧位，躯干与床而呈30°
角，然后迅速使其头部向后倾10°
～15°
，引起上、下肢外展，同时躯干及手指伸直，然后上肢屈曲呈现拥抱状。
此反射生后头3个月表现明显。
6个月后完全消失。
新生儿期无此反射，说明有脑损伤，若一侧上肢缺乏惊跳反射，提示臂丛神经因产伤或其他原因所致的麻痹或锁骨骨折。
脑部有损伤或急性病变时，惊跳反射可延迟或消失。
如4个月后仍能引起，应引起注意；
9个月以后仍出现，是大脑慢性病变的特征。
吸吮反射（Suckingreflex）又称口反射或唇反射。
轻触小儿唇或颊，则婴儿张口并出现口唇及舌的吸吮动作。
此反射出生数个月后即减弱，渐代以自主运动。
1岁大左右消失。
若此反射减弱，可由于反射弧神经损伤，亦可由于缺氧，外伤或感染引起的脑干损伤所致。
有锥体束病变时，此反射持续不退或重新出现。
颈肢反射（Tonicneckreflex）即四肢紧张性颈反射。
仰卧时使头转向一侧，则面向侧的上下肢伸直，对侧上、下肢屈曲。
本反射在生后5～6个月消退，如持续存在，则为锥体束病变。
握持反射（Palmargrasp）刺激婴儿手掌面，引起强握。
此反射生后3～4月消失。
出生后数月如无此反射，可为周围神经功能障碍或大脑损害。
如6个月后仍有此反射，提示大脑皮质功能障碍，特别在额叶病变时可重新出现。
伸直性跖反射（拇背曲）新生儿期至1岁或1岁半前，由于锥体束尚未发育成熟，跖反射射呈拇趾背曲，会走路前即变为拇趾跖曲。
抬躯反射（Landaureflex）小儿取俯卧位，检查者两手分别托于婴儿的胸腹前后面，将小儿轻轻抬起，可见婴儿头向后仰抬起，躯干伸直（脊柱凸向下），下肢伸展；
当轻按其头使颈前屈，则两髋关节也屈曲，此为阳性反射。
正常小儿10月出现，2岁半消失。
小儿若托起时垂足，提示脑发育不全。
二、儿科病历示例
入院记录
李俊，男，9月，上海籍，汉族。
住上海市哈密路1220号。
病史叙述者儿母吕一敏，工人。
患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院。
病史记录时间9时40分。
患儿于1991年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。
2天后咳嗽加剧，有痰，不易咯出。
第4天开始发热，38.5～39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳嗽浆。
12月3日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐、腹泻和抽搐。
一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为主，5个月始为蒸蛋、饼干等。
6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。
3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。
6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。
已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。
否认“结核“病史。
父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病史。
体格检查
体温39℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min,体重8kg。
发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。
全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前囟2.0×
2.0cm平。
枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。
双外耳道无溢脓、溢液。
轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。
两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心前区不隆起，心界不扩大，心率140/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。
P2＞A2。
腹平软，无包块，全腹无压痛，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软。
肠鸣不亢进。
肛门外生殖器正常。
脊柱及四肢无畸形，肢端尚暖，两膝反射引出，巴彬斯奇征阴性。
检验及其他检查
Hb110g/L,RBC4.0×
1012/L,WBC12.0×
109/L,N70%,L30%，粪，尿常规检查未见异常。
X线胸片示两肺中下部斑点状模糊阴影，右肺为著。
最后诊断（1991-12-7）
初步诊断
1.支气管肺炎，急性
1.急性支气管肺炎
2．佝偻病，活动期
入院病历
姓名
李俊
亲属姓名
儿母吕一敏
性别
男
住址
上海哈密路1220号
年龄
9月
入院日期
1991-12-69：
00
籍贯
上海市
病史陈述者
儿母
民族
汉
病史记录日期
1991-12-6 9：
40
主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史
患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。
12月4日起发热38.5～39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史
胎儿及围产期情况
第一胎第一产，足月顺产，于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr评分10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史
母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯
每晚睡眠10～12小时，白天睡眠2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
一般健康状况
平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻疹、水痘等传染病史。
过敏史
无药物及食物等过敏。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史 生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗。
家庭史
父母年龄及健康状况
父29岁，母29岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况 祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境
经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查
一般测量
体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa（70/55mmHg），体重8.0kg，身长74cm,坐高42.5cm，头围45cm，胸转44cm。
一般状况
发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。
皮肤
皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。
淋巴结
全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅
头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.0×
2.0cm，平毛发稀疏、细黄、欠光泽。
枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。
眼部
双眼窝不下陷，哭有泪。
球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。
巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。
耳部两则耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔
口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂，乳齿11，齿龈无红肿，口腔粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。
咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。
颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。
胸部
胸廓
呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。
肺脏
视诊：
呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊：
哭时语颤两侧略增强。
叩诊：
两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。
听诊：
双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏
心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
触诊：
心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。
心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。
腹部 视诊：
腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。
腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm，脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm，质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
无移动性浊音，无波动感，无过度反响。
肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。
肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
外阴及肛门
外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统
感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查
血常规：
109/L,N70%,L30%。
大便常规：
黄色软便，镜检阴性。
尿常规：
蛋白阴性，WBC2～3/HP。
X线胸片：
双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。
心膈未见明显异常。
小结
李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。
病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗一天。
因症状加重收住院。
病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。
体检：
体温39℃（R），脉搏140/min,呼吸38/min，精神差，轻度方颅，前囟2.0×
2.0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。
呼吸稍快，语颤略显增强，两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软，WBC12.0×
109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
1．支气管肺炎，急性
2．佝偻病，活动期
1992-12-6 诊断讨论与诊疗计划
（一）诊断讨论
本例临床特点为：
1．9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热气促3天入院。
2．有轻度呼吸困难的症状体征。
3．双肺中下部可闻中细湿罗音，X线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
4．白细胞计数和中性粒细胞分类计数升高。
5．有佝偻病的临床表现。
根据以上临床特点考虑以下疾病：
1．呼吸道合胞病毒感染 2岁以内小儿好发，尤以6个月内婴儿多见。
常为低热，呼吸困难、缺氧症状严重，两肺听诊以哮鸣音为主。
白细胞计数常＜10×
109/L。
本例患儿已9个月，发热较高，两肺以中细湿罗音为主，白细胞计数也高，临床不支持本病。
必要时，可行病毒学检查排除。
2．腺病毒性肺炎2岁以下小儿多见。
起病急骤，1～2日内即呈高热稽留不退。
呼吸困难、全身中毒症状较重，而肺部湿罗音出现较迟，白细胞计数常不高。
本例患儿起病3天后始发热。
呼吸困难症状和肺部罗音量一致，白细胞计数高。
所以临床也不支持本病。
有条件可行病毒学检验排除。
3．肺结核
该患儿无结核接触史，无盗汗，长期低热等结核中毒症状。
X线胸片也无婴幼儿结核常见的右肺上部哑铃状阴影所以该患儿不像是结核感染，必要时可行OT试验和查血沉鉴别。
4．急性支气管炎支气管炎和支气管肺炎是病变范围的不同。
支气管肺炎常常由支气管炎向下蔓延而来。
支气管炎则常为呼吸道感染向下扩散造成。
支气管炎患儿肺部听诊常为呼吸音粗糙或仅有少量粗湿罗音。
X线胸片也常仅表现为肺纹理增多、增粗。
本例患儿两肺可闻中等量中细湿罗音。
X线见斑点状模糊阴影，表示已达支气管肺炎程度。
依据临床过程和白细胞计数升高，本使患儿可能为细菌性感染，小儿肺炎以肺炎链球菌感染多见。
可行病原学鉴定确定感染菌种。
（二）检查计划
1．送咽拭培养、行抗生素敏感试验。
2．如出现高热惊厥、呕吐等神经系统症状，宜行脑脊液常规和增养检查。
必要时作血培养，以确定有无并发化脓性脑膜炎或败血症可能。
3．行肝、肾功能，免疫球蛋白测定。
测血气分析（必要时）。
4．必要时查血沉、行OT试验检查和心电图检查。
5．必要时送标本行病毒学检验。
6．腕部X线摄片和血钙、磷、碱性磷酸酶测定。
（三）治疗计划
1．吸氧，必要时
2．选用氨苄青霉素静脉滴注，每天1～2次主体温正常、肺部罗音消失。
3．止咳、祛痰等对症治疗。
≥38.5℃时应用退热剂降温。
4．密切观察呼吸、脉搏、心率及肝脏变化，如出现心衰。
即用强心利尿剂。
5．病愈后予抗佝偻病治疗。
病程记录
1991-12-6 9：
50
患儿，男，9个月，因咳嗽3天、加重伴发热、气急3天入院。
病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇。
经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗1天，因症状加重收住院。
入院后检查：
体温39℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，精神差。
轻度方颅，前囟2.0×
两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
入院后诊断急性支气管肺炎、佝偻病活动期。
予吸氧，10%葡萄糖200ml加氨苄青霉素1g，每天1次，静脉滴注。
送咽拭培养和抗生素敏感试验，留血、尿、粪常规检查。
抽血测二氧化碳结合力。
肝、肾和免疫球蛋白测定。
警惕心力衰竭的发生。
邹景跃/胡晓平
1991-12-7 9：
入院后仍有较频咳嗽，有痰不易咯出，昨天有一次体温达39℃（R）。
哭闹时仍有轻度气促、发绀、进食少，精神仍差。
体温38.5℃（R），脉搏130/min呼吸36/min。
咽红，有轻度三凹征。
两肺中下部中细湿罗音未明显减少。
心率130/min,律齐，无奔马律，肝脾大小同入院时。
双下肢不肿，WBC11.0×
109/L,N68%,L32%.二氧化碳结合力23mmol/L，肝功能检验报告正常。
目前病情稳定，无尽力衰竭表现。
同前继续治疗。
1991-12-8 9：
咳嗽次数减少，有痰咯出吞下，昨全天体温＜38.5℃（R）。
哭闹时气促、发绀已不明显、进食仍少，精神稍好转。
体温38℃（R），脉搏130/min呼吸34/min，三凹征已不明显。
双肺湿罗音略有减少。
心率130/min,节律齐，心前区第一心音略低钝，各瓣音区无杂音。
肝脾大小无变化。
肾功能和免疫球白测定正常。
今天文主治医师查房，同意目前诊断处理意见，指示：
①目前病情趋向好转，治疗不作变动。
②心前区第一心音改变，应警惕中毒性心肌炎的早期改变，可申请心电图检查，必要时行心肌酶谱测定。
③有活动性佝偻病体征，可予血钙、磷、ALP测定，行腕部X线摄片检查。
④加强护理，患儿处于排痰期，注意勤翻身、拍背、加强喂养，予营养粥、牛奶等饮食。
以上指标均已执行。
1991-12-9 9：
咳嗽、咯痰症状明显好转，体温37.5～38℃（R），无呼吸困难，精神食欲明显好转。
咽稍红，双肺湿罗音明显减少。
心率120/min，心音无明显增强或减弱。
肝下缘右锁骨中线肋缘下2.0cm，脾下缘左锁骨中线肋缘下刚触及。
WBC已降至8.5×
109/L,N58%,L42%。
咽拭培养报告为肺炎链球菌生长，对青霉素、氨苄青霉素敏感。
继续巩固治疗。
心电图检查报告正常。
胸部X线平片示桡骨下端呈杯形，钙化预备带模糊。
邹景跃/胡晓平
1991-12-11 9：
病情进一步好转，仍有轻咳，体温已完恢复正常。
除右肺下部仍有少量干罗音外，余罗音已消失。
心率120/min，律齐，各瓣音区无杂音，肝下缘右锁骨中线肋缘下1.5cm，脾下缘左肋缘下刚触及。
今天已将静脉滴注抗生素改为青霉素40万U肌注。
检验报告：
血钙1.9mmol/L，血磷1.8mmol/L,ALP22金氏单位。
开始口服葡萄糖酸钙1.0g,3/d。
1991-12-13 9：
疾病恢复期，偶有轻咳，不发热，精神食欲可，双肺罗音已全部消失。
心率120/min,肝脾大小同12～11日记录。
昨复查Hb为110g/L,WBC为7.0×
109/L,N55%,Ll45%。
文主治医师认为可考虑停用抗生素。
准备明天复查X线后停用抗生素。
肌注维生素D330万U。
1991-12-15 出院记录
患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天入院。
病初为阵发性干咳，2天后咳嗽有加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促鼻扇。
入院时体温39℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，精神差，有轻度佝偻病体征，有轻度鼻扇，发绀和三凹征。
咽充血，两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，右肺为多。
心率140/min律齐，肝肋下2.5cm，脾肋下0.5cm，WBC12.0×
109/L，N70%，L30%。
X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
入院后予吸氧，降温，止咳，氨苄青霉素1g/d，静脉滴注。
5天后改为青霉素40万U/12h肌注。
用药3天后体温降至正常，第6～7天罗音消失。
因有活动期佝偻病，血钙为1.9mmol/L,ALP22King’sU,故予口服葡萄糖酸钙1g、3/d，已肌注维生素D330万U一次。
今日出院，共住院9天。
出院时体重8kg,精神食欲好，不发热，前囟2.0×
2.0cm，平，有环形秃发和轻度郝氏沟。
呼吸平，咽不红，双肺未闻干湿罗音，心率120/min，律齐，肝右肋下1.5cm，脾左肋下刚及。
Hb110g/L,WBC7.0×
109/L,N55%.L45%。
出院诊断 1.急性支气管肺炎
2．佝偻病，活动期。
出院医嘱 1.注意预防上呼吸道感染。
2．接触阳光，一个月后加服鱼肝油滴剂。
3．2周至1个月后儿童保健门诊复诊。
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