预拌混凝土取样三方确认记录表Word文件下载.docx

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上海东方工程管理监理有限公司

销售单位：

上海腾达混凝土有限公司

取样日期：

2007年5月10日

产品名称：

商品混凝土

产品标准：

JGJ55——2000

施工需要强度等级：

C15

生产日期：

施工需要坍落度：

120±

30mm

配合比通知单编号：

TD—07

代表方量：

28m3

使用部位：

基础垫层

搅拌站及其

备案证明编号：

JC（沪）-02-060002

备案证明防伪

复印件编号：

2007010153

取样情况：

混凝土试块组数1组，其中标准养护试块1组，同条件养护试块/组

取样和制作过程中存在的问题及其处理：

无

取样员证书号：

5102

取样员（签字）：

日期：

搅拌站确认人员（签字）：

2007年月日

见证员证书号：

见证员（签字）：

备注：

1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；

2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；

3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；

4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。

A—002

鑫都城云天绿洲1#房

2007年5月13日

40m3

A—003

2007年5月15日

C30

TD—44

8m3

桩芯

A—004

2007年5月17日

4m3

A—005

2007年5月22日

170m3

基础梁

混凝土试块组数3组，其中标准养护试块2组，同条件养护试块1组

A—006

2007年5月29日

350m3

混凝土试块组数5组，其中标准养护试块4组，同条件养护试块1组

A—007

鑫都城云天绿洲2#房

2007年6月3日

13m3

A—008

2007年6月7日

70m3

-0.06以下结构

A—009

2007年6月8日

90m3

A—010

A—011

2007年6月12日

C30P6

110m3

水泵房基础底板

A—012

2007年6月21日

400m3

地下车库基础底板

混凝土试块组数6组，其中标准养护试块5组，同条件养护试块1组

A—013

2007年6月25日

C20

TF—24

底层毛地坪

A—014

2007年7月6日

TF—03

190m3

地下车库墙、顶板

A—015

上海嘉环混凝土有限公司

2007年7月18日

140±

P2*******9

145m3

一层墙、顶板

JC（沪）-02-060099

2007015480