病历书写质控管理持续改进记录3534Word格式文档下载.docx

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患者任丽丽,女,住院号:

202488,住院医师:

徐晓莉,存在问题:

药物过敏史一栏空白,扣0.5分.

患者杨丽敏,女住院号:

202768,住院医师:

刘春芳,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.

李莲芳

郝淑莲

骨科

患者乔红霞,女,住院号:

202245,住院医师:

赵忠强,存在问题:

住院超过48小时缺血尿常规化验,扣1分,病理诊断未填写,扣1分.

患者王忠仁,男,住院号:

202429住院医师:

焦军浩,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.

赵忠强

病历书写质控管理制度及记录

儿科

患者李巧之子,男,住院号:

202512,住院医师:

崔丽敏,存在问题:

缺出院前上级医师同意出院，扣1分，住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分，

患者付龙睿,男，住院号:

202961,住院医师:

杨东艳，缺出院前一天记录，扣1分,缺出院前上级医师同意出院记录，扣1分，住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分.

合格

郭彦敏

郭彦敏

外科

患者常向民,男,住院号:

202539,住院医师:

陈付伟,存在问题:

主诉有缺陷，扣0.5分，现病史主要症状描述不清，扣0.5分。

患者申根山,男，住院号:

202522,住院医师:

屈宇鹏，报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或却标记，扣1分.

陈付伟

雷素斌

2015.3.15

患者王桃红,女,住院号:

205069,住院医师:

司贤臣,存在问题:

症状描述不全,扣1分.现病史发病诱因不详,扣1分.

患者李大箱,女,住院号:

204683,住院医师:

张玉芳,缺出院前一天病程记录,扣1分.

张玉芳

患者程会娟,女,住院号:

204926,住院医师:

范春晓,存在问题:

患者凌亚娟,女，住院号:

204659,住院医师:

王会梅,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.

患者贺四升,男,住院号:

204450,住院医师:

吴晓冲,存在问题:

缺出院前上级医师同意出院记录扣1分.

患者陈国营,男,住院号:

204672住院医师:

焦军浩,缺出院前一天病程记录，扣1分.

患者刘涵宇,男,住院号:

204554,住院医师:

缺出院前上级医师同意出院，扣1分，缺出院前一天病程记录，扣1分。

患者张芷宣,女，住院号:

205012,住院医师:

患者李自芳,女,住院号:

204980,住院医师:

:

韩绍楠,存在问题:

住院超过48小时缺血尿常规化验结果，扣1分。

患者董太和,男，住院号:

204909,住院医师:

陈付伟，药物过敏史栏空白，扣0.5分.

2015.4.15

患者李凤先,女,住院号:

210204,住院医师:

张跃刚,存在问题:

缺出院前上级医师同意出院记录1分.

患者李粉,女,住院号:

2010213,住院医师:

司贤臣,发病后诊治情况描述不清,扣1分.

患者金梦,女,住院号:

210190,住院医师:

协议书签字不完整，扣0.5分.

患者曹巧丽,女，住院号:

210783,住院医师:

患者梁炎晓,男,住院号:

208407,住院医师:

杨朝宏,存在问题:

患者王国宾,男,住院号:

210679，住院医师:

刘毅意

患者杨宛青,男,住院号:

210216,住院医师:

患者牛想娜之子,男，住院号:

210647,住院医师:

崔丽敏，缺出院前上级医师同意出院记录，扣1分.

患者崔英杰,男,住院号:

210467,住院医师:

缺出院前一天病程记录，扣1分。

患者翟先芬,女，住院号:

210407,住院医师:

郭英钦，缺出院前一天病程记录，扣1分.

郭英钦

2015.6.15

内科

患者李松伟,男,住院号:

212267,住院医师:

王少锋,存在问题:

患者李娥,女,住院号:

212209,住院医师:

李书娟,缺出院前一天病程记录,扣1分.

张建伟

张建伟

患者郑涛红,女,住院号:

212112,住院医师:

赵淑娜,存在问题:

患者高健，女，住院号:

211991,住院医师:

患者韩双仁,男,住院号:

212331,住院医师:

患者董彦龙,男,住院号:

212299，住院医师:

患者闫学可,男,住院号:

212205,住院医师:

缺出院前上级医师同意出院，扣1分，缺出院前一天病程记录，扣1分，

患者景亚琼之女,女，住院号:

212173,住院医师:

王明华，缺出院前上级医师同意出院记录，扣1分.

患者翟先芬,女,住院号:

212162,住院医师:

郭英钦,存在问题:

患者景秀芬,女，住院号:

211621,住院医师:

韩绍楠，缺出院前一天病程记录，扣1分.

2015.7.15

患者孙新发,男,住院号:

213840,住院医师:

张玉芳,存在问题:

现病史描述症状不清扣1分.

患者张爱云,女,住院号:

214643,住院医师:

梁霞，发病后诊治情况描述不清,扣1分.

患者刘姗姗,女,住院号:

213950,住院医师:

梁耐鹏,存在问题:

缺术后前三天病程记录，扣1分.

患者陈元元,女，住院号:

213855,住院医师:

冯玉华,缺医生沟通记录，扣1分.

梁耐鹏

张小娥

患者毕有森,男,住院号:

213807,住院医师:

董中阳,存在问题:

缺出院前一天病程记录，扣1分.

患者高秀英,女,住院号:

213922，住院医师:

董中阳,缺出院前一天病程记录，扣1分.

患者张云霞之女,女,住院号:

213919,住院医师:

李新,存在问题:

患者赵艺涵,男，住院号:

214048,住院医师:

患者杨海棠,女,住院号:

213948,住院医师:

患者王希瑞,女，住院号:

213778,住院医师:

2015.8.15

患者刘如意,女,住院号:

215466,住院医师:

梁霞,存在问题:

症状描述不全，扣1分.

患者申凡,女,住院号:

216100,住院医师:

王智锋，缺前一天病程记录,扣1分.

患者胡军霞,女,住院号:

216102,住院医师:

患者梁会娜,女，住院号:

215920,住院医师:

李连芳,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.

患者王跃宗,男,住院号:

216199,住院医师:

患者付克民,男,住院号:

215631，住院医师:

患者王晶佳,女,住院号:

215870,住院医师:

住院超过48小时缺血尿常规化验记录，扣1分。

患者赵春娜之女,女，住院号:

216029,住院医师:

患者李晓俊,男,住院号:

216028,住院医师:

患者贾春凤,女，住院号:

215656,住院医师:

郭英钦，药物过敏史栏空白，扣0.5分.

2015.9.15

患者张红卫,女,住院号:

2107200,住院医师:

赵世阳,存在问题:

缺出院前一天病程记录扣1分，发病后诊治情况记述不清楚扣1分。

患者任秀英,女,住院号:

217327,住院医师:

张跃刚,现病史发病诱因描述不清楚扣1分，症状描述不全扣1分.

患者李翠萍,女,住院号:

217657,住院医师:

知情同意书类书写内容有缺陷扣1分.首次病程记录某一部分书写有缺陷喽1分。

患者王慧贤,女，住院号:

217336,住院医师:

李永昌,医患沟通记录有缺陷扣1分.

、

患者杨文孩,女,住院号:

217793,住院医师:

梁志军,存在问题:

家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷扣1分.药物过敏史栏空白或填写错误扣0.5分。

患者王丰琴，女,住院号:

217918，住院医师:

焦军浩,住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分.

焦军浩

患者李艾娟,女,住院号:

217824,住院医师:

王明华,存在问题:

缺出院前上级医师同意出院扣1分，缺出院前一天病程记录扣1分，

患者薛炎艳之子，男，住院号:

217639,住院医师:

李新，缺出院前上级医师同意出院记录扣1分，住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分。

王明华

患者李学光,男,住院号:

217628,住院医师:

患者郭国军,男，住院号:

217142,住院医师:

陈付伟，缺出院前一天病程记录扣1分.

2015.10.15

患者刘占营,男,住院号:

219413,住院医师:

李书娟,存在问题:

现病史主要症状发展变化过程描述不清扣0.5分，药物过敏史一栏空白,扣0.5分.发病后诊治情况记录不清楚,扣1分.

患者陈老五,男,住院号:

219254,住院医师:

刘晓红,住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分。

刘晓红

刘晓红

患者梁俊丽,女,住院号:

219410,住院医师:

王会梅,存在问题:

有创检查手术同意书有缺陷扣1分.

患者刘静静,女，住院号:

219291,住院医师:

李永昌,医患沟通记录有缺陷扣1分，缺出院前一天病程记录扣1分.

王会梅

2015.1