药品连锁申请书.docx
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药品连锁申请书
受理编号:
药品经营质量管理规范认证申请书
(药品零售连锁企业总部)
申请企业:
(公章)
所 在 地:
市/地区
填报日期:
受理日期:
年 月 日
年 月 日
企业名称
注册地址
仓库地址
企业类型
(大、中、小)
型
经济性质
经营许可证号
开办日期
经营
范围
经营品种数
上年度销售额(万元)
职工总人数
专业技术人员数
执业药师数
药学技术人员数
联系人
办公电话
传真电话
手机
填写要求:
1、企业的成立时间、人员情况、销售额的情况
2、企业的办公场所、仓库设施设备、计算机系统等情况
3、对所属门店统一管理、统一采购、统一配送情况
4、其它
5、自查结论
业
基
本
情
况
企
企业基本信息表
-1-
职 务
姓 名
学 历
所学专业
技术职称(或
执业资格)
联系电话
备注
法定代表人
企业负责人
质量负责人
质量管理部门
负责人
采购部负责人
信息部负责人
行政部负责人
财务部负责人
销售部负责人
仓储部负责人
运输部负责人
质量管理员
验收员
养护员
保管员
企业人员情况一览表
注:
1、有“中药饮片”范围的还需填写中药饮片验收、养护员的情况
2、如岗位人员有两位以上的,另起行填写。
-2-
办公地址面积
药品储存仓库
仓库总面积
冷库(柜)
容积(立
方米)
阴凉库面积
常温库面积
中药饮片库面积
特殊管理药品和国家有专门管理
要求的药品库面积
自动监测、记录温
湿度的系统是否与
企业计算机实时连
接
是□ 否□
自动监测、记录温
湿度的系统是否经
过测试
是□ 否□
自动监测、记录温
湿度的系统是否具
报警功能
是□ 否□
数据是否按日备份
是□ 否□
有效调控温湿
度及室内外空
气交换的设备
其它设施、设
备
运输设备
和工具
是否配备封闭式货
物运输工具
是□ 否□
企业办公场所、储运设施设备情况表
填写说明:
1.根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目,应注明“无此
项”。
2.表中所有面积(除冷库外)均为建筑面积,单位为平方米。
-3-
门店名称
经营地址
负责人
联系电话
经营许可
证号
备注
企业所属门店目录表
-4-
年份
年度销售额
企业近五年药品经营情况表
备注:
如取得药品经营许可证未满一年的,则填写开办至今的营业额即可。
-5-
药品名称
上年度销售额
管理人员
监控摄像系统、
报警系统的设
施、设备情况
是否设立专账、
双人验收、双
人复核
是□ 否□
是否设立专库,
并双人双锁
是□ 否□
是否装有监控
摄像系统
是□ 否□
是否装有报警
系统并与当地
公安报警系统
对接
是□ 否□
特殊管理药品和国家有专门管理
要求的药品有关情况表
备注:
1、“药品名称”栏填写企业所经营的品种目录。
2、管理人员栏,需具体填写人员的岗位名称及姓名。
-6-
药品名称
上年度销售额
冷链管理人员
冷链设施、设备情况
冷库(柜)容积 立方米,冷藏车
辆 部,冷藏车容积 立方米,
冷藏车的车牌号码 ,冷藏车的
发票号 ,冷藏箱或保温箱
个。
冷库是否配有自动监测、调控、显示、记录、报
警的设备
是□ 否□
冷库是否具有备用制冷机组
是□ 否□
冷库是否具有备用发电机组或双回路供电系统
是□ 否□
仓库所在物业是否具有备用供电能力
是□ 否□
冷藏车是否具有自动调控温度、显示温度、存储
和读取温度监测数据的功能
是□ 否□
是否委托运输
是□ 否□
冷链药品有关情况表
备注:
1、“药品名称”栏填写企业所经营的品种目录;
2、连锁企业总部可以不用建冷库。
没有冷库的,填冷柜的容积;建有冷库的,
应填写冷库的有关内容,如仓库所在物业有备用发电能力的,“冷库是否具有备用发
电机组或双回路供电系统”则填写“无此项”;
3、连锁企业总部可以不用购置冷藏车。
没有冷藏车的,填 0;配有冷藏车的,
应填写冷藏车的容积、车牌号码、发票号;
4、冷链管理人员栏,需具体填写负责冷链的储存、运输等岗位的人员。
-7-
装有计算机系统的终端机数量
计算机系统是否配备服务器
是□ 否□
计算机系统是否能实现相关部门之间、
岗位之间的信息传输和数据共享
是□ 否□
总部与仓库(配送中心)、门店是否能通
过网络连接,是否可以实现信息传输和
数据共享
是□ 否□
计算机系统是否能满足药品电子监管的
实施条件
是□ 否□
计算机系统岗位权限是否设置
是□ 否□
是否有建立基础数据库
是□ 否□
计算机系统的数据是否按日备份,日志
是否完整
是□ 否□
计算机系统管理情况表
-8-
审 查 项 目
审 查 结 果
一.《药品经营许可证》、GSP 证书和营业执照复印件
二.企业实施 GSP 情况的自查报告
三.企业人员情况一览表
四.企业办公场所、储运设施设备情况表
五.企业所属门店目录表
六.企业药品经营质量管理体系文件目录
七.企业管理组织机构的设置与职能框图
八.企业办公场所和仓库平面布局图
九. 企业近五年药品经营情况表
十.特殊管理药品和国家有专门管理要求的药品有关情
况表
十一. 冷链药品有关情况表
十二. 计算机系统管理情况表
十三.企业实行统一质量管理、统一采购、统一配送的
自我保证声明
十四. 企业无经销假劣药品的自我保证声明
十五. 申报材料真实性的自我保证声明
初审结论
初审意见
审查人:
审查日期:
GSP 认证申报资料初审表
注:
本表由企业所在地初审部门填写。
-9-
审查项目
审查结果
有无因违法
经营已被立
案调查,尚
未结案的情
况(有的请
详细说明)
有无药品监
督管理部门
已经作出行
政处罚决定,
尚未履行处
罚的情况
(有的请详
细说明)
企业申请认
证前连续 6
个月或 1 年
内累计 9 个
月是否有经
营药品
总部对所属
门店是否实
行统一管理、
统一购进、
统一配送的
说明及审查
结果
审 查 意 见
经办人(签字):
(公章)
经办日期:
盖章日期:
企
业
所
在
地
市
级药
品
监
督
管
理
部
门
初
审栏
- 10 -