临床医师实践技能应试指导病例分析Word下载.docx

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（1）胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。

（2）血气分析确定呼吸衰竭的类型。

（3）痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗。

4、治疗原则

（1）控制性氧疗维持养合水平PaO2>

60mmHg或SaO2>

90%,避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。

（2）抗生素可选用β内酯胺类/β内酯胺酶抑制剂、喹诺酮类等，根据痰菌检查结果调整抗生素。

（3）支气管舒张剂抗胆碱药和（或）β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入。

（4）可短期静脉使用糖皮质激素。

二、肺炎

患者，男性，23岁，工人，因高热、咳嗽5天急诊入院。

患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛。

门诊给口服先锋霉素VI及止咳药、退热剂3天后不见好转，体温仍波动于38.5℃到40℃.，病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。

既往体健，无药物过敏史。

个人史、家族史无特殊。

T39℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

急性热病容，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结无增大，巩膜无黄染，咽（-），气管居中。

左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性啰音，叩诊心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及，病理反射未引出。

Hb140g/L,WBC12*109/L,N82%，L18%，plt2180*109/L,尿常规（-），粪便常规（-）。

诊断及诊断依据本病例初步印象是：

左侧肺炎（肺炎球菌性）。

其诊断依据是：

病史中急性起病，着凉后寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。

左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音。

血WBC增高，中性粒细胞比例增高。

鉴别诊断

其他类型肺炎①干酪样肺炎：

常呈低热，痰中易找到结核杆菌；

②葡萄球菌肺炎：

痰呈脓性量多，培养性葡萄球菌阳性；

③革兰阴性杆菌肺炎：

常为院内获得性感染，痰细菌培养可证实诊断。

急性肺脓肿早期不易鉴别，但随病程进展会咳出大量脓臭痰。

肺癌多见于中年以上人群，病程长，感染中毒症状不重。

进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应做：

X线胸片，可见左肺炎症阴影。

痰直接涂片或培养细菌学检查可证实致病菌。

治疗原则

抗菌药物治疗首选青霉素，对青霉素过敏史或耐药者可用氟喹诺酮类。

对症支持治疗。

三、支气管哮喘

患者，女性，24岁，因简断喘憋10余年，加重2小时入院。

患者10余年前无明显诱因逐渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发绀，于当地医院就诊诊断“支气管哮喘”，具体治疗不详。

曾口服氨茶碱0.2gBid。

每年间断发作5～6次。

此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物100ml，继之出现喘憋、口唇发绀、伴大汗入院。

　　既往过敏性鼻炎15年，花粉、尘螨等过敏。

个人史和家族史无特殊。

　　查体：

T37.3℃，P140次／分，R26次／分，BP110／70mmHg。

神志清楚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。

口唇发绀明显，三凹征。

心界不大，心率140次／分，律齐。

双肺满布哮鸣音。

腹平软，肝脾未及。

双下肢不肿。

　　实验室检查：

WBC12×

109／L，N85%，PLT200×

109／L，Hb140g／L；

尿常规

（一）。

1、诊断及诊断依据本病例初步印象是：

支气管哮喘急性发作。

　　诊断依据：

（1）年轻女性，发作性喘憋

（2）查体端坐呼吸，口唇发绀，满肺哮鸣音

（3）过敏性鼻炎病史

（1）心源性哮喘：

年轻，无心脏病史，无典型粉红色泡沫痰等　

（2）喘息型慢性支气管炎：

多见于老年人，常有肺气肿体征　

（3）支气管肺癌：

癌瘤可出现喘鸣与呼吸困难，但肺癌多表现为吸气期喘鸣，症状呈进行性加重，支气管舒张剂疗效不显。

纤维支气管镜等检查常可明确诊断

（1）动脉血气：

了解血氧及酸碱平衡状况

（2）胸部X线检查：

除外感染等

（3）肺功能检查：

控制急性发作后评估监测治疗

（1）吸氧。

（2）可静脉应用糖皮质激素　

（3）支气管舒张剂：

速效β肾上腺素受体激动剂

（4）急性发作控制后综合防治

四、肺癌

男性，58岁，室内装修店主，因咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院。

　　患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰，伴右胸背胀痛，无发冷、发热、心悸、盗汗。

曾于附近医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药，疗效不显著。

l周来间断痰中带血，有时血多痰少，但无大量咯血，即来院就诊。

　　发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。

　　既往无肺炎、结核病史。

吸烟30余年，每日1包左右。

近5年从事室内装修业务，经常检查装修情况。

T37℃，P82次/分，R20次/分，BP124/84mmHg.发育正常，营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染。

双侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位，无声嘶。

双胸廓对称，叩清，右上肺可闻及干啰音，无湿啰音，左肺呼吸音正常，心率82次/分，律齐，无杂音。

腹平软、未及肝脾或肿物。

未见杵状指，膝反射正常。

未引出病理征。

　　辅助检查：

Hb120g/L，WBC8.1×

109/L，胸部X线片示，右上肺前段有一约3cm×

4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。

　　分析步骤：

　　1.诊断及诊断依据

　　这是一份呼吸科咳嗽咯血病例，读完后初步印象是：

原发性支气管肺癌。

　　其诊断依据是：

（1）老年男性，亚急性病程。

（2）刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰2个月，伴右胸背胀痛，间断小量咯血1周。

　　（3）既往吸烟30余年，从事室内装修5年。

　　（4）查体：

右上肺可闻及干啰音，无湿啰音。

　　（5）辅助检查胸片示右上肺前段有一约3cm×

　　2.鉴别诊断

（1）肺炎：

起病急骤，畏寒、发热、咳嗽、咳脓痰，血白细胞多升高，胸片见炎症渗出阴影或肺实变影。

患者起病较缓，无畏寒，高热，血白细胞正常，胸片表现与本病不符，考虑可能性较小。

（2）慢性支气管炎：

患者慢性咳嗽，咳痰，应考虑该病可能。

但本病多病程漫长，迁延不愈，反复发作，逐渐加重，早期胸片可无异常，随病程进展可出现肺纹理增粗，紊乱。

抗生素治疗有效。

与患者胸片表现不符，考虑本病可能性小。

　　（3）肺结核：

患者慢性咳嗽，咳痰，胸片示右上肺块状阴影，应考虑该病可能。

但本病多见于年轻人，常有低热，乏力，盗汗，消瘦等结核中毒症状，胸片可见两肺尖段渗出阴影或空洞，病灶密度高，有时可有钙化点，边界清楚。

考虑本病的可能性较小。

可查PPD，痰找结核菌，痰培养等以进一步除外。

　　3.进一步检查

（1）胸部CT片进一步鉴别，并了解淋巴结转移及支气管阻塞情况，提供治疗依据。

（2）纤维支气管镜及活检，协助确诊。

（3）痰脱落细胞检查，或癌胚抗原（CEA）检测，供诊断参考。

　　（4）腹部B超，除外肝转移，提供治疗参考。

　　4.治疗原则

（1）手术切除，如病人情况许可，无远处转移，应开胸手术切除病变肺叶。

（2）化疗、放疗配合，根据病情及病理结果选用，并可加用中药及免疫调节制剂等综合治疗。

5、呼吸衰竭

患者，男性，65岁，主诉：

反复咳嗽咳痰15年，加重伴意识障碍2天。

患者于15年前开始每年入冬即出现咳嗽、咳黄痰,偶伴发热、喘憋,在当地诊所使用头孢类抗生素和氨茶碱治疗，有一定效果，至第二年春暖时方可完全缓解。

2天前患者受凉后咳嗽加重，伴发热，38℃，咳黄黏痰，同时喘憋加重。

自服头孢氨苄不缓解，并逐渐出现意识障碍，嗜睡;

今日家属发现呼之不醒遂打“120”送来急诊。

发病以来，常出现双下肢水肿，间断服用利尿剂治疗。

既往:

高血压史8年，最高170/90mmHg，未规律服药。

吸烟史50余年，30支/日。

查体:

生命体征:

T38.1℃，P85次/分，R25次/分，BP150/80mmHg。

对声音有反应，无法对话。

口唇发绀，球结膜水肿，颈静脉充盈，双肺可及散在哮呜音，右下肺湿啰音，心（-）;

腹膨隆，肝脾未及，移动性浊音可疑;

双下肢胫前可凹性水肿，病理征未引出。

实验室检查:

血常规:

WBC11.2×

109/L，N78，Hb130g/L，PLT138×

109/L;

尿常规（-）;

便常规（-）;

血气分析:

pH7.28，PC0284mmHg，P0255mmHg。

分析步骤:

1.初步诊断及诊断依据:

初步诊断:

慢性阻塞性肺疾病，急性加重；

慢性肺源性心脏病；

肺性脑病；

Ⅱ型呼吸衰竭；

高血压病2级。

诊断依据:

（1）病史：

季节性咳嗽、咳痰15年，吸烟史，考虑COPD诊断基本明确；

反复出现上下肢浮肿，应考虑肺源性心脏病。

（2）查体:

口唇发绀，肺部哮鸣音和湿啰音;

颈静脉充盈，双下肢水肿。

（3）实验室检查感染血象，血气分析提示II型呼吸衰竭。

（4）高血压病史明确。

2.鉴别诊断:

COPD主要与如下疾病鉴别：

（1）肺部恶性肿瘤

（2）支气管哮喘

（3）肺结核

3.进一步检查

（1）肺部影像学检查胸片，有条件则行胸部CT

（2）病原学检查尽量在开始抗生素治疗之前吸取痰液行细菌涂片、培养。

（3）中枢神经系统评价有条件可行头颅CT除外脑血管事件。

（4）COPD严重度评价待患者病情稳定后，应考虑行肺功能评价患者严重度，指导针对原发病的治疗。

4、治疗原则

（1）呼吸支持:

机械通气已具备机械通气指征，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧疗。

（2）积极治疗肺部感染

（3）解痉、平喘治疗。

（4）纠正水、电解质平衡及营养支持治疗。

六、

（一）结核病

女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。

患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。

2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。

病后进食少，二便正常，睡眠稍差。

既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。

T37.4℃，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

血Hb110g/L，WBC4.5？

109/L，N53%，L47%，plt210？

109/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）

1.诊断及诊断依据本例初步印象是:

肺结核（浸润型？

慢性纤维空洞型？

）糖尿病2型诊断依据：

（1）5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快

（2）查体，有低热，两肺上部有异常体征

（3）有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）

2、鉴别诊断（5分）

（1）支气管扩张

（2）肺脓肿

（3）肺癌

3、进一步检查（4分）

（1）肺部影像学检查X线胸片

（2）痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，

血清结核抗体检测。

（3）检查胰岛功能：

胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定。

（1）.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能。

（2）.积极治疗糖尿病：

最好加用胰岛素。

（2）结核性胸膜炎

患者，男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周。

患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。

既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。

T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺（-），右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

1、诊断及诊断依据初步诊断：

右侧胸腔积液：

结核性胸膜炎可能性大

（1）低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快。

（2）右侧胸腔积液征：

气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至

消失。

（1）肿瘤性胸腔积液

（2）心力衰竭致胸腔积液

（3）低蛋白血症致胸腔积液

（4）其他疾病（如SLE）致胸腔积液

（1）胸部X线片。

（2）胸部B超胸腔积液定位

（3）胸腔穿刺，胸腔积液常规、生化和细菌、病理学检查

（4）PPD或血清结核抗体测定

（5）肝、肾功能检查。

（1）病因治疗：

抗结核药

（2）胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素

（三）结核性心包炎

患者男性，60岁，以反复胸腔积液、腹腔积液、双下肢水肿1年，在多家医院就诊无效来诊。

患者自1年前开始常于劳累后出现双侧胸腔积液、腹腔积液及双下肢水肿，在外院按“肺源性心脏病”、“肝硬化”治疗后效果不佳入院。

起病来乏力、食欲不振明显，体温正常。

既往年轻时曾患肺结核，治疗情况不详。

慢性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双侧呼吸运动度减弱，双下肺叩诊浊音，双下肺未闻及呼吸音，可及收缩期心尖负性搏动，心脏浊音界不大，心音低钝，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。

肝右肋缘下3cm，质硬，轻度压痛，腹部移动性浊音阴性。

双下肢轻度水肿。

血常规正常；

尿常规，Pro（+）；

肝功：

ALT92U/L,AST74U/L,GGT70U/L,肾功能正常。

1.初步诊断及诊断依据初步诊断：

多浆膜腔积液，结核性心包炎可能性大。

诊断依据是:

（1）胸腔积液、腹腔积液、下肢水肿、颈静脉怒张、肝大，均为体循环淤血表现。

（2）收缩期心尖负性搏动，心浊音界不大，心音低钝，均为心包缩窄表现。

（3）肺结核病史。

2.鉴别诊断

（1）限制性心肌病。

（2）心力衰竭。

（3）肝硬化。

（4）甲状腺功能减低症。

（5）慢性肾小球肾炎。

（1）胸部X线片，CT。

（2）超声心动图。

（3）PPD或血清结核抗体测定。

4.治疗原则

（1）规范的抗结核治疗。

（2）考虑行心包切开或剥脱术。

（四）肠结核

患者，女性，34岁，间歇腹胀、伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。

患者2个月来，无明显诱因间歇发作腹胀、腹痛，停止排便，排气减少，每次发作持续3~4天，经服药和对症治疗后，开始出现腹泻，随之腹胀、腹痛缓解。

5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，已无排气排便2天，呕吐一次，呕吐为为内容物，不能进食。

发病以来，乏力、盗汗明显，无明显发热。

既往体健。

其父曾患开放性肺结核，目前已愈。

T37.4℃，P85次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。

慢性病容，神清，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。

心肺检查未见异常，腹膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。

右下腹似可及包块，边界不清，实性感，包块轻度压痛。

移动性浊音（-），肠鸣音活跃。

辅助检查：

WBC5.3*109/L，N78%；

Hb115g/L。

X线腹平片：

右中腹可见液气平面。

肠梗阻（不全性），肠结核可能性大。

（1）腹痛、大便习惯改变，停止排便排气，呕吐。

（2）腹膨隆，右下腹包块，肠鸣音活跃。

腹部X线平片可见液气平面，提示肠梗阻。

（4）全身中毒症状、结核密切接触史。

（1）右半结肠癌。

（2）克罗恩病

（3）肠扭转

（1）腹部B超、CT

（2）X线钡剂灌肠造影。

（3）结肠镜检查

（1）胃肠减压，通便治疗，静脉营养支持。

（2）规范的抗结核治疗。

七、胸部闭合性损伤

（一）多发肋骨骨折，张力性气胸，伴有休克

病例摘要:

男性，28岁，l0分钟前左上胸部被汽车撞伤，胸痛，憋气。

既往体健，无特殊病史。

BP80/50mmHg，P148次/分，R40次/分。

神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。

气管移向右侧。

左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。

左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋），局部压痛明显。

皮下气肿，上自颈、胸部直至上腹部均可触及皮下积气感。

左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及啰音；

右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。

左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。

腹部平软，无压痛或肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及。

下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

1.诊断及诊断依据初步诊断:

多发性肋骨骨折，张力性气胸，伴有休克。

其诊断依据是:

（1）胸部外伤史，血压下降，脉率增快等休克体征。

（2）外伤后左胸第4，5，6肋有骨擦音，局部明显压痛，提示多根肋骨骨折。

（3）外伤性肋骨骨折、休克、呼吸困难，口唇发绀、广泛皮下气肿、气管右移、左胸叩鼓、呼吸音消失等症状和体征，均提示张力性气胸。

2.鉴别诊断主要需与其他胸部闭合性损伤相鉴别:

（1）闭合性气胸:

症状相对较轻，多半无发绀或休克等

（2）血胸:

如有血胸，则有伤侧胸部叩诊浊音，胸腔积液的体征。

（3）连枷胸本例无浮动胸壁，无反常呼吸等多根多处肋骨骨折的临床表现。

（4）心包堵塞（心包积血）如有心包堵塞则可有颈静脉怒张，舒张压上升，脉压缩小等

3.进一步检查因属急诊，检查与紧急处理要相结合:

（1）立即胸穿，抽气，行胸腔闭式引流术。

（2）摄胸部X线正、侧位片。

（3）持续心电、血压、血氧监测，做血气分析。

4.治疗原则

（1）纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。

（2）胸腔穿刺，闭式引流，密切观察病情，必要时开胸探查。

（3）抗生素防治感染，同时行对症处理，包括镇痛，局部阻滞麻醉和固定胸廓等。

（二）右胸肋骨骨折

患者，男性，50岁，右胸部被撞伤2小时。

患者于2小时前，坐在某大客车的第一排座位上外出旅游，当大客车行驶到高速公路上时突然发现前方交通有障碍，司机急刹车，患者因惯性作用右胸向前撞在客车的大横铁杆上，当即患者感到右前胸疼痛难耐。

深呼吸、咳嗽或变动体位时右胸痛加重，不敢深呼吸，随即送往医院。

T37℃，P80次/分，R18次/分，BP130/90mmHg。

神志清，步行入诊室，回答切题，颈部气管居中，胸部无明显畸形，皮下无明显气肿，心肺听诊叩诊未见异常，右胸壁4~5前肋局部稍肿，按之有压痛，用手挤压前后胸部，局部疼痛加重，有骨摩擦音。

腹软无压痛。

1、诊断及诊断依据诊断为右胸肋骨骨折。

（1）右胸有外伤史。

（2）右胸4~5前肋局部肿胀有压痛。

2、鉴别诊断右胸壁挫伤：

胸压痛不局限，无骨摩擦音，行胸肋骨和骨相关检查可鉴别。

（1）右胸肋骨x线摄片。

（2）胸部x线正侧位片。

（1）止痛。

（2）局部固定。

八、原发性高血压病

患者，男性，56岁，干部，因间断头晕、头痛1年余来诊。

患者于1年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛，头晕非旋转性，不伴恶心和呕吐，休息后则完全恢复正常，不影响日常工作和生活，因此未到医院看过，半年前单位体检时测血压140/90mmHg，嘱注意休息，未服药，一直上班。

发病以来无心悸、气短和心前区痛，进食、睡眠好，二便正常，体重无明显变化。

既往体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史，无药物过敏史。

吸烟30余年，不嗜酒，父亲死于高血压脑出血。

T36℃，P80次/分，R18次/分，BP145/95mmHg。

，

一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，心肺（-）下未触及，腹平软，肝脾肋，未闻及血管杂音，下肢不肿。

Hb135g/L，WBC6.0×

109/L，N70，L30，PLT205×

尿常，粪便常规（-）规（-）。

高血压病1级，因为病例摘要中检查资料不全，故尚难确定危险度分层。

（1）病史中有间断头晕，头痛，曾测血压高于正常，患者男性和吸烟是危险因素，有高血压家族史。

（2）查体血压145/95mmHg，达到1级高血压的标准，腹部未闻及血管杂音。

（3）化验尿常规阴性可基本除外肾性高血压或高血压肾损害。

2.鉴别诊断需与继发性高血压鉴别，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等，继发性高血压均可查到引起高血压的原因，不难鉴别。

（1）确定高血压危险度分层的检查血脂、血糖、肾功能、X线胸片、心电图和眼底检查，必要时做超声心动图检查。

（2）除外继发性高血压的检查如血钾等。

（3）动态血压监测有条件者可用仪器自动监测24小时或更长时间的血压变化，有助于诊断和治疗。

（1）非药物治疗