临床医师实践技能应试指导病例分析Word下载.docx

1、（1）胸部影像学 可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。（2）血气分析 确定呼吸衰竭的类型。（3）痰涂片及培养 感染的病原学证据，指导抗生素治疗。4、治疗原则（1）控制性氧疗 维持养合水平PaO260mmHg或SaO2 90%,避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。（2）抗生素 可选用内酯胺类/内酯胺酶抑制剂、喹诺酮类等，根据痰菌检查结果调整抗生素。（3）支气管舒张剂 抗胆碱药和（或）2肾上腺素受体激动剂雾化吸入。（4）可短期静脉使用糖皮质激素。二、肺炎患者，男性，23岁，工人，因高热、咳嗽5天急诊入院。患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无

2、胸痛。门诊给口服先锋霉素VI及止咳药、退热剂3天后不见好转，体温仍波动于38.5到40.，病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，无药物过敏史。个人史、家族史无特殊。T39, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。急性热病容，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结无增大，巩膜无黄染，咽（-），气管居中。左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性啰音，叩诊心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及，病理反射未引出。Hb140g/L, WBC12*109/L, N 82%，L 18%，plt 2180*109/L,尿常规（-），粪便常规（-）。诊断及诊断依据 本病例初步印

3、象是：左侧肺炎（肺炎球菌性）。其诊断依据是：病史中急性起病，着凉后寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音。血WBC增高，中性粒细胞比例增高。鉴别诊断其他类型肺炎 干酪样肺炎：常呈低热，痰中易找到结核杆菌；葡萄球菌肺炎：痰呈脓性量多，培养性葡萄球菌阳性；革兰阴性杆菌肺炎：常为院内获得性感染，痰细菌培养可证实诊断。急性肺脓肿 早期不易鉴别，但随病程进展会咳出大量脓臭痰。肺癌 多见于中年以上人群，病程长，感染中毒症状不重。进一步检查 根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应做：X线胸片，可见左肺炎症阴影。痰直接涂片或培养细菌学检查 可证实致病菌。治疗原则抗菌药物治疗 首选青霉

4、素，对青霉素过敏史或耐药者可用氟喹诺酮类。对症支持治疗。三、支气管哮喘患者，女性，24岁，因简断喘憋10余年，加重2小时入院。患者10余年前无明显诱因逐渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发绀，于当地医院就诊诊断“支气管哮喘”，具体治疗不详。曾口服氨茶碱0.2gBid。每年间断发作56次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物100ml，继之出现喘憋、口唇发绀、伴大汗入院。 既往过敏性鼻炎15年，花粉、尘螨等过敏。个人史和家族史无特殊。查体：T 37.3，P140次分，R26次分，BP 11070mmHg。神志清楚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇发绀明显，三凹征。心界不大，心率140次

5、分，律齐。双肺满布哮鸣音。腹平软，肝脾未及。双下肢不肿。实验室检查：WBC1210 9 L，N85%，PLT20010 9 L，Hb140 gL；尿常规（一）。1、诊断及诊断依据 本病例初步印象是：支气管哮喘急性发作。诊断依据：（1）年轻女性，发作性喘憋（2）查体端坐呼吸，口唇发绀，满肺哮鸣音（3）过敏性鼻炎病史（1）心源性哮喘：年轻，无心脏病史，无典型粉红色泡沫痰等（2）喘息型慢性支气管炎：多见于老年人，常有肺气肿体征（3）支气管肺癌：癌瘤可出现喘鸣与呼吸困难，但肺癌多表现为吸气期喘鸣，症状呈进行性加重，支气管舒张剂疗效不显。纤维支气管镜等检查常可明确诊断（1）动脉血气：了解血氧及酸碱平衡状

6、况（2）胸部X线检查：除外感染等（3）肺功能检查：控制急性发作后评估监测治疗（1）吸氧。（2）可静脉应用糖皮质激素（3）支气管舒张剂：速效肾上腺素受体激动剂（4）急性发作控制后综合防治四、肺癌男性，58岁，室内装修店主，因咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院。患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰，伴右胸背胀痛，无发冷、发热、心悸、盗汗。曾于附近医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药，疗效不显著。 l周来间断痰中带血，有时血多痰少，但无大量咯血，即来院就诊。发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。既往无肺炎、结核病史。吸烟30余年，每日1包左右。近5年从事室内装

7、修业务，经常检查装修情况。T 37，P 82次/分，R 20次/分，BP124/84mmHg.发育正常，营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染。双侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位，无声嘶。双胸廓对称，叩清，右上肺可闻及干啰音，无湿啰音，左肺呼吸音正常，心率82次/分，律齐，无杂音。腹平软、未及肝脾或肿物。未见杵状指，膝反射正常。未引出病理征。辅助检查：Hb120g/L，WBC 8.1109/L，胸部X线片示，右上肺前段有一约3cm4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。分析步骤：1.诊断及诊断依据这是一份呼吸科咳嗽咯血病例，读完后初步印象是：原发性支气管肺癌。其诊断依据是：（1）

8、老年男性，亚急性病程。（2）刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰2个月，伴右胸背胀痛，间断小量咯血1周。（3）既往吸烟30余年，从事室内装修5年。（4）查体：右上肺可闻及干啰音，无湿啰音。（5）辅助检查胸片示右上肺前段有一约3cm2.鉴别诊断（1）肺炎：起病急骤，畏寒、发热、咳嗽、咳脓痰，血白细胞多升高，胸片见炎症渗出阴影或肺实变影。患者起病较缓，无畏寒，高热，血白细胞正常，胸片表现与本病不符，考虑可能性较小。（2）慢性支气管炎：患者慢性咳嗽，咳痰，应考虑该病可能。但本病多病程漫长，迁延不愈，反复发作，逐渐加重，早期胸片可无异常，随病程进展可出现肺纹理增粗，紊乱。抗生素治疗有效。与患者胸片表现不符，考

9、虑本病可能性小。（3）肺结核：患者慢性咳嗽，咳痰，胸片示右上肺块状阴影，应考虑该病可能。但本病多见于年轻人，常有低热，乏力，盗汗，消瘦等结核中毒症状，胸片可见两肺尖段渗出阴影或空洞，病灶密度高，有时可有钙化点，边界清楚。考虑本病的可能性较小。可查PPD，痰找结核菌，痰培养等以进一步除外。3.进一步检查（1）胸部CT片 进一步鉴别，并了解淋巴结转移及支气管阻塞情况，提供治疗依据。（2）纤维支气管镜及活检，协助确诊。（3）痰脱落细胞检查，或癌胚抗原（CEA）检测，供诊断参考。（4）腹部B超，除外肝转移，提供治疗参考。4.治疗原则（1）手术切除，如病人情况许可，无远处转移，应开胸手术切除病变肺叶。（

10、2）化疗、放疗配合，根据病情及病理结果选用，并可加用中药及免疫调节制剂等综合治疗。5、呼吸衰竭患者，男性，65岁，主诉：反复咳嗽咳痰15年，加重伴意识障碍2天。患者于15年前开始每年入冬即出现咳嗽、咳黄痰,偶伴发热、喘憋,在当地诊所使用头孢类抗生素和氨茶碱治疗，有一定效果，至第二年春暖时方可完全缓解。2 天前患者受凉后咳嗽加重，伴发热，38，咳黄黏痰，同时喘憋加重。自服头孢氨苄不缓解，并逐渐出现意识障碍，嗜睡;今日家属发现呼之不醒遂打“120”送来急诊。发病以来，常出现双下肢水肿，间断服用利尿剂治疗。既往:高血压史 8 年，最高 170/90mmHg，未规律服药。吸烟史 50 余年，30 支/

11、日。查体:生命体征:T38.1，P85 次/分，R25 次/分，BP150/80mmHg。对声音有反应，无法对话。口唇发绀，球结膜水肿，颈静脉充盈，双肺可及散在哮呜音，右下肺湿啰音，心（-）;腹膨隆，肝脾未及，移动性浊音可疑;双下肢胫前可凹性水肿，病理征未引出。实验室检查:血常规:WBC11.2109/L，N78，Hb130g/L，PLT138109/L;尿常规（-）;便常规（-）;血气分析:pH7.28，PC02 84mmHg，P02 55mmHg。分析步骤:1.初步诊断及诊断依据: 初步诊断: 慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病；型呼吸衰竭；高血压病2级。诊断依据:（1

12、）病史：季节性咳嗽、咳痰15年，吸烟史，考虑COPD诊断基本明确；反复出现上下肢浮肿，应考虑肺源性心脏病。（2）查体:口唇发绀，肺部哮鸣音和湿啰音;颈静脉充盈，双下肢水肿。（3）实验室检查 感染血象，血气分析提示II型呼吸衰竭。（4）高血压病史明确。 2.鉴别诊断: COPD主要与如下疾病鉴别：（1）肺部恶性肿瘤 （2）支气管哮喘（3）肺结核3.进一步检查 （1）肺部影像学检查 胸片，有条件则行胸部 CT（2）病原学检查 尽量在开始抗生素治疗之前吸取痰液行细菌涂片、培养。（3）中枢神经系统评价 有条件可行头颅CT除外脑血管事件。（4）COPD严重度评价 待患者病情稳定后，应考虑行肺功能评价患者

13、严重度，指导针对原发病的治疗。4、治疗原则 （1）呼吸支持:机械通气 已具备机械通气指征，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧疗。（2）积极治疗肺部感染 （3）解痉、平喘治疗。（4）纠正水、电解质平衡及营养支持治疗。六、（一）结核病女性，59 岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便

14、正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。T37.4， P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。血Hb 110g/L， WBC 4.5？109/L， N 53%， L47%， plt 210？109/L， ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖（+） 1.诊断及诊断依据 本例初步印象是:肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？） 糖尿病2型 诊断依据：（1）5年结核病史，

15、治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快 （2）查体，有低热，两肺上部有异常体征（3）有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（+）2、鉴别诊断（5分） （1）支气管扩张 （2）肺脓肿 （3）肺癌 3、进一步检查（4分）（1）肺部影像学检查 X线胸片 （2）痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测。（3）检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定。（1）.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能。（2）.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素。（2）结核性胸膜炎患者，男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周。患者一周前无明

16、显诱因出现午后低热，体温37.5，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。T37.4,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺（-），右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。1、诊断及诊

17、断依据 初步诊断：右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 （1）低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快。（2）右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失。（1）肿瘤性胸腔积液（2）心力衰竭致胸腔积液（3）低蛋白血症致胸腔积液（4）其他疾病（如SLE）致胸腔积液（1）胸部X线片。（2）胸部B超胸腔积液定位（3）胸腔穿刺，胸腔积液常规、生化和细菌、病理学检查 （4）PPD或血清结核抗体测定（5）肝、肾功能检查。（1）病因治疗：抗结核药（2）胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素（三）结核性心包炎患者男性，60岁，以反复胸腔积液、腹腔积液、双下肢水肿

18、1年，在多家医院就诊无效来诊。患者自1年前开始常于劳累后出现双侧胸腔积液、腹腔积液及双下肢水肿，在外院按“肺源性心脏病”、“肝硬化”治疗后效果不佳入院。起病来乏力、食欲不振明显，体温正常。既往年轻时曾患肺结核，治疗情况不详。慢性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双侧呼吸运动度减弱，双下肺叩诊浊音，双下肺未闻及呼吸音，可及收缩期心尖负性搏动，心脏浊音界不大，心音低钝，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。肝右肋缘下 3cm，质硬，轻度压痛，腹部移动性浊音阴性。双下肢轻度水肿。血常规正常；尿常规，Pro（+）；肝功：ALT 92 U/L,AST 74 U/L,GGT 70U/L,肾功能正常。1

19、.初步诊断及诊断依据 初步诊断：多浆膜腔积液，结核性心包炎可能性大。诊断依据是:（1）胸腔积液、腹腔积液、下肢水肿、颈静脉怒张、肝大，均为体循环淤血表现。（2）收缩期心尖负性搏动，心浊音界不大，心音低钝，均为心包缩窄表现。（3）肺结核病史。2.鉴别诊断 （1）限制性心肌病。（2）心力衰竭。（3）肝硬化。（4）甲状腺功能减低症。（5）慢性肾小球肾炎。（1）胸部X线片，CT。（2）超声心动图。（3）PPD或血清结核抗体测定。 4.治疗原则 （1）规范的抗结核治疗。（2）考虑行心包切开或剥脱术。（四）肠结核患者，女性，34岁，间歇腹胀、伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。患者2个月来，无明显诱因间歇发作

20、腹胀、腹痛，停止排便，排气减少，每次发作持续34天，经服药和对症治疗后，开始出现腹泻，随之腹胀、腹痛缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，已无排气排便2天，呕吐一次，呕吐为为内容物，不能进食。发病以来，乏力、盗汗明显，无明显发热。既往体健。其父曾患开放性肺结核，目前已愈。T37.4，P85次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。慢性病容，神清，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常，腹膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。右下腹似可及包块，边界不清，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音（-），肠鸣音活跃。辅助检查：WBC5.3*109/L，N78

21、%；Hb 115 g/L。X线腹平片：右中腹可见液气平面。肠梗阻（不全性），肠结核可能性大。（1）腹痛、大便习惯改变，停止排便排气，呕吐。（2）腹膨隆，右下腹包块，肠鸣音活跃。腹部X线平片可见液气平面，提示肠梗阻。（4）全身中毒症状、结核密切接触史。（1）右半结肠癌。（2）克罗恩病（3）肠扭转（1）腹部B超、CT（2）X线钡剂灌肠造影。（3）结肠镜检查（1）胃肠减压，通便治疗，静脉营养支持。（2）规范的抗结核治疗。七、胸部闭合性损伤（一）多发肋骨骨折，张力性气胸，伴有休克病例摘要:男性，28 岁，l0 分钟前左上胸部被汽车撞伤，胸痛，憋气。 既往体健，无特殊病史。BP 80/50mmHg，P

22、148 次/分，R 40 次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第 4，5，6 肋），局部压痛明显。皮下气肿，上自颈、胸部直至上腹部均可触及皮下积气感。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及啰音；右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率 148 次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛或肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及。下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。 1.诊断及诊断依据 初步诊断: 多发性肋骨骨折，张力性气胸，伴有休克。 其诊断依据是:（1）胸部外伤史，血压下降，

23、脉率增快等休克体征。（2）外伤后左胸第 4，5，6 肋有骨擦音，局部明显压痛，提示多根肋骨骨折。（3）外伤性肋骨骨折、休克、呼吸困难，口唇发绀、广泛皮下气肿、气管右移、左胸叩鼓、呼吸音消失等症状和体征，均提示张力性气胸。2.鉴别诊断 主要需与其他胸部闭合性损伤相鉴别:（1）闭合性气胸:症状相对较轻，多半无发绀或休克等 （2）血胸:如有血胸，则有伤侧胸部叩诊浊音，胸腔积液的体征。（3）连枷胸 本例无浮动胸壁，无反常呼吸等多根多处肋骨骨折的临床表现。 （4） 心包堵塞（心包积血） 如有心包堵塞则可有颈静脉怒张，舒张压上升，脉压缩小等3.进一步检查 因属急诊，检查与紧急处理要相结合:（1）立即胸穿，

24、抽气，行胸腔闭式引流术。（2）摄胸部 X 线正、侧位片。（3）持续心电、血压、血氧监测，做血气分析。4.治疗原则 （1）纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。（2）胸腔穿刺，闭式引流，密切观察病情，必要时开胸探查。（3）抗生素防治感染，同时行对症处理，包括镇痛，局部阻滞麻醉和固定胸廓等。（二）右胸肋骨骨折患者，男性，50岁，右胸部被撞伤2小时。患者于2小时前，坐在某大客车的第一排座位上外出旅游，当大客车行驶到高速公路上时突然发现前方交通有障碍，司机急刹车，患者因惯性作用右胸向前撞在客车的大横铁杆上，当即患者感到右前胸疼痛难耐。深呼吸、咳嗽或变动体位时右胸痛加重，不敢深呼吸，随即送往医院。T

25、37，P80次/分，R18次/分，BP130/90mmHg。神志清，步行入诊室，回答切题，颈部气管居中，胸部无明显畸形，皮下无明显气肿，心肺听诊叩诊未见异常，右胸壁45前肋局部稍肿，按之有压痛，用手挤压前后胸部，局部疼痛加重，有骨摩擦音。腹软无压痛。1、诊断及诊断依据 诊断为右胸肋骨骨折。（1）右胸有外伤史。（2）右胸45前肋局部肿胀有压痛。2、鉴别诊断 右胸壁挫伤：胸压痛不局限，无骨摩擦音，行胸肋骨和骨相关检查可鉴别。（1）右胸肋骨x线摄片。（2）胸部x线正侧位片。（1）止痛。（2）局部固定。八、原发性高血压病患者，男性，56 岁，干部，因间断头晕、头痛 1 年余来诊。患者于 1 年多以前发

26、现劳累或生气后常有头晕、头痛，头晕非旋转性，不伴恶心和呕吐，休息后则完全恢复正常，不影响日常工作和生活，因此未到医院看过，半年前单位体检时测血压 140/90mmHg，嘱注意休息，未服药，一直上班。发病以来无心悸、气短和心前区痛，进食、睡眠好，二便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史，无药物过敏史。吸烟 30 余年，不嗜酒，父亲死于高血压脑出血。T 36，P 80 次/分，R 18 次/分，BP 145/95mmHg。 ， 一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，心肺（-）下未触及，腹平软，肝脾肋，未闻及血管杂音，下肢不肿。Hb 135g/L，WBC 6

27、.010 9/L，N 70，L 30，PLT 205尿常 ，粪便常规（-）规（-） 。高血压病 1 级，因为病例摘要中检查资料不全，故尚难确定危险度分层。（1）病史中有间断头晕，头痛，曾测血压高于正常，患者男性和吸烟是危险因素，有高血压家族史。（2）查体血压 145/95mmHg，达到1级高血压的标准，腹部未闻及血管杂音。（3）化验尿常规阴性可基本除外肾性高血压或高血压肾损害。 2.鉴别诊断 需与继发性高血压鉴别，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等，继发性高血压均可查到引起高血压的原因，不难鉴别。（1）确定高血压危险度分层的检查 血脂、血糖、肾功能、X 线胸片、心电图和眼底检查，必要时做超声心动图检查。（2）除外继发性高血压的检查如血钾等。（3）动态血压监测 有条件者可用仪器自动监测 24 小时或更长时间的血压变化，有助于诊断和治疗。（1）非药物治疗