二级中医医院专家手册试评稿定稿Word文档格式.docx

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（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。

（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。

（八）使用统一格式和内容的二级中医医院评审专家手册。

专家组成及任务分工专业组人数任务分工管理3“中医药服务功能”部分的第一章（发挥中医药优势的措施）、第二章（队伍建设）、第七章（文化建设）和第八章（“治未病”服务）；

“综合服务功能”部分的第一章（基本要求和医院服务）、第二章（患者安全）、第六章（医院管理）临床、重点专科4“中医药服务功能”部分的第三章（临床科室建设）、第四章（重点专科建设）；

“综合服务功能”部分的第三章的“一（医疗质量管理组织与制度）、二（医疗技术管理）”、“四

（一）（手术治疗管理）、

（二）（麻醉治疗管理）”和第三章的“五（病历（案）质量管理）”药事2“中医药服务功能”部分的第五章（中药药事管理）和“综合服务功能”部分的第四章（药事管理）护理2“中医药服务功能”部分的第六章（中医护理）和“综合服务功能”部分的第五章（护理质量管理）其他专业检验输血1“综合服务功能”部分的第三章的“三

（一）（医疗检验质量管理）”和第三章的“四（四）（输血管理）”影像1“综合服务功能”部分的第三章的“三

（二）（医学影像质量管理）”医院感染1“综合服务功能”部分的第三章的“四（三）（感染性疾病管理）、（五）（医院感染管理）”合计14评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。

二、场所医院协助安排合适的地方。

三、医院方面参与者无。

四、评审组方面评审组全体成员。

五、时间各评审专家组成员报到后。

六、内容

（一）由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训，明确二级中医医院评审专家组工作职责和要求，学习二级中医医院评审专家手册，熟悉评审指标和评审方法。

（二）进行评审工作的任务分解，根据承担的任务分发评审的相关记录表。

（三）评审专家组成员明确各自的任务，熟悉承担任务的指标和检查方法，了解相关记录表填写的要求。

评审工作预备会一、目的介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要内容作阐述。

二、场所医院自行安排院内合适的地方。

三、医院方面参与者

（一）医院领导。

（二）负责协调检查日程的医院工作人员。

（三）医院指派的其他人员。

五、内容

（一）介绍评审组全体成员。

（二）介绍医院领导组成员。

（三）评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。

（四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院方提供的文件、资料。

（五）确定评审日程。

了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅的文件、资料是否准备好。

（六）确定食宿、乘车等有关安排，在保证评审工作正常进行的基础上，尽量节省时间、开支。

（七）确定离开当地的时间。

六、相关的准备

（一）准备会议室。

（二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。

（三）与会人员人手一份评审日程安排。

（四）确定陪同的领导和相关人员。

（五）安排用餐。

（六）将评审日程安排通知相关人员。

（七）评审组成员佩戴身份牌。

评审专家组工作会一、目的评审专家沟通、汇总评审工作情况。

三、参加人员评审组全体成员。

四、时间通常安排在检查结束后。

五、内容

（一）各小组根据评审标准及细则，填写完善检查记录表及打分汇总表等。

（二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。

（三）讨论评审报告框架和主要内容。

评审工作反馈会一、目的由评审专家组向医院反馈评审工作总体情况，提出持续改进的意见和建议。

三、医院方面参与者医院院领导及相关职能部门负责人、医院指派的其他人员。

五、会议内容

（一）专家组反馈医院评审的总体情况，包括亮点与存在的问题，改进意见及建议。

不反馈评审建议结论、评审分数及核心指标检查结果。

（二）医院院长发表意见。

评审工作日程安排第一天一、上午（在会议室召开汇报会）（准备好记录本，由组长指定一名评审专家组成员负责记录）

（一）8：

30分评审汇报会准时开始。

（二）由评审专家组组长宣布：

XX中医医院评审工作开始，介绍参加这次评审专家组成员。

（三）由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要求。

宣布评审工作纪律：

基本要求：

为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效性，医院要实事求是，不得弄虚作假。

一经发现，将通报批评。

工作纪律：

由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排与检查评估无关的活动，以保证有足够的评审时间。

（四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟）。

（五）8:

45-12:

00实地评审开始，评审专家组分组进行实地评审。

二、下午（六）13:

30-18:

00评审专家组分组继续进行实地评审。

第二天一、上午8：

30-12:

二、下午

（一）13:

30-16:

（二）16:

00-17:

30召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情况。

（三）17:

30召开评审工作反馈会议。

二级中医医院评审工作报告提纲一、评审工作基本情况包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。

二、工作成效主要是在评审中发现的典型和亮点。

三、存在的主要问题主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。

四、意见和建议五、其他核心指标达标情况、评审分数、评审建议结论、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。

二级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）二级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）省（自治区、直辖市）中医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、发挥中医药特色优势的措施（45分）1.131.3.261.2.121.3.351.2.231.4.141.2.331.4.221.2.441.4.331.3.121.4.48小计二、队伍建设（100分）2.1.172.2.152.1.242.2.252.1.352.2.352.1.452.2.452.1.572.3.162.1.632.3.242.1.762.3.352.1.842.3.442.1.952.3.562.1.1042.3.65小计三、临床科室建设（170分）3.1.183.5.153.1.2103.5.253.1.333.5.353.2.153.5.453.2.243.5.553.2.343.6.143.2.453.6.243.2.553.6.343.2.643.793.3.143.8103.3.253.9.1103.3.343.9.253.3.443.9.343.3.543.10.143.4.143.10.273.4.253.10.323.4.34小计四、重点专科建设（100分）4.1.144.3.184.1.244.3.264.1.354.3.364.1.444.3.484.1.564.4.144.1.664.4.244.1.744.4.344.2.144.5.144.2.244.5.244.2.344.5.324.2.45小计五、中药药事管理（80分）5.125.3.555.2.135.435.2.235.5.155.2.355.5.235.2.435.5.335.2.535.5.425.2.625.5.545.2.755.635.2.825.7.125.3.155.7.235.3.245.7.335.3.335.7.425.3.42小计六、中医护理（60分）6.1.136.2.166.1.226.2.276.1.336.2.346.1.446.3.166.1.546.3.296.1.636.3.366.1.73小计7.1.137.3.23七、文化建设（55分）7.1.237.3.337.2.137.3.447.2.237.4.137.2.347.4.2207.3.16小计八、“治未病”服务（40分）8.1.138.3.128.1.238.3.238.2.148.3.328.2.258.3.438.2.348.4.148.2.448.4.23小计组长签字：

组员签字:

检查时间：

年月日二级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）省（自治区、直辖市）中医医院章数内容应得分实得分第一章发挥中医药特色优势的措施45分第二章队伍建设100分第三章临床科室建设170分第四章重点专科建设100分第五章中药药事管理80分第六章中医护理60分第七章文化建设55分第八章“治未病”服务40分合计650分组长签字：

年月日二级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）二级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）第一章基本要求和医院服务分数汇总表（40分）省（自治区、直辖市）中医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、医院设置、功能和任务（7分）1.1.1.121.1.231.1.1.22小计二、医院服务（17分）1.2.1.121.2.2.311.2.1.221.2.3.111.2.1.321.2.3.211.2.1.421.2.3.311.2.1.511.2.41.51.2.2.111.2.50.51.2.2.21小计三、应急管理（9分）1.3.121.3.3.311.3.2.111.3.411.3.2.211.3.5.11.51.3.3.10.51.3.5.20.51.3.3.20.5小计四、临床医学教育及科研（7分）1.4.121.4.311.4.221.4.42小计第一章应得分40分实际得分组长签字：

年月日第二章患者安全分数汇总表（30分）省（自治区、直辖市）中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分2.1.132.3.132.1.242.3.232.1.332.3.322.1.412.4.132.2.132.4.222.2.23第二章应得分30分实际得分组长签字：

年月日第三章医疗质量分数汇总表（170分）省（自治区、直辖市）中医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、医院质量管理组织与制度（10分）3.1.133.1.343.1.23小计二、医疗技术管理（15分）3.2.173.2.3.123.2.233.2.3.23小计三、医技科室质量管理（40分）3.3.1.1.113.3.1.523.3.1.1.213.3.2.1.133.3.1.1.323.3.2.1.223.3.1.1.413.3.2.1.313.3.1.2.113.3.2.2.123.3.1.2.223.3.2.2.223.3.1.2.323.3.2.2.313.3.1.2.413.3.2.3.133.3.1.2.513.3.2.3.223.3.1.313.3.2.4.123.3.1.453.3.2.4.22小计四、其他科室质量管理（85分）3.4.1.123.4.4.2.223.4.1.2.123.4.4.2.323.4.1.2.223.4.4.3.113.4.1.2.313.4.4.3.213.4.1.3.133.4.4.3.313.4.1.3.223.4.4.4.113.4.1.433.4.4.4.213.4.1.5.133.4.4.4.313.4.1.5.223.4.4.5.113.4.2.1.123.4.4.5.213.4.2.1.223.4.5.1.113.4.2.2.123.4.5.1.223.4.2.2.223.4.5.223.4.2.323.4.5.3.123.4.2.4.113.4.5.3.223.4.2.4.223.4.5.3.313.4.2.4.323.4.5.423.4.3.123.4.5.5.123.4.3.223.4.5.5.223.4.3.3.113.4.5.5.323.4.3.3.223.4.5.6.123.4.3.423.4.5.6.213.4.3.5.10.53.4.5.6.313.4.3.5.20.53.4.5.7.123.4.4.123.4.5.7.213.4.4.2.11小计五、病历（案）质量管理（20）分3.5.143.5.3.21.53.5.2.113.5.3.313.5.2.22.53.5.3.423.5.2.31.53.5.4.12.53.5.3.12.53.5.4.21.5小计第三章应得分170分实际得分组长签字：

年月日第四章药事管理分数汇总表（35分）省（自治区、直辖市）中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分4.1.124.3.134.1.244.3.214.1.324.3.324.1.434.3.434.1.514.3.524.2.124.4.134.2.244.4.214.2.32第四章应得分35分实际得分组长签字：

年月日第五章护理质量管理分数汇总表（35分）省（自治区、直辖市）中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分5.1.12.55.4.135.1.21.55.4.215.1.325.4.335.2.125.4.415.2.225.4.525.3.145.5.135.3.235.5.225.3.33第五章应得分35分实际得分组长签字：

年月日第六章医院管理分数汇总表（40分）省（自治区、直辖市）中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分6.1.126.4.136.1.22.56.4.21.56.1.32.56.4.31.56.2.116.4.426.2.226.4.516.2.326.5.126.2.426.5.226.3.136.5.326.3.226.5.416.3.326.5.516.3.42第六章应得分40分实际得分组长签字：

年月日二级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）二级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）省（自治区、直辖市）中医医院章数内容应得分实得分第一章基本要求和医院服务40分第二章患者安全30分第三章医疗质量170分第四章药事管理35分第五章护理质量管理35分第六章医院管理40分合计350分组长签字：

年月日二级中医医院评审核心指标检查记录表省（区、市）医院评审得分：

分说明：

关于核心指标的判定核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。

举例说明如下：

如中医药服务功能部分核心指标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。

”分值为7分，扣完为止。

但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例60%；

或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。

”综合服务功能部分核心指标判定：

只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。

如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。

”只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。

第一部分“中医药服务功能”核心指标检查情况指标编号检查记录一、发挥中医药特色优势的措施1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势相关指标：

1有2无1.4.1将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。

1是2否二、队伍建设2.1.12012年度情况：

执业医师数（含执业助理医师）人当年新招聘未取得中医类别执业医师资格的中医（含中西医结合、民族医）专业技术人员数人中医类别执业医师数（含执业助理医师）人未取得执业医师资格专业技术人员数人（中医类别执业医师+当年新招聘未取得中医类别执业医师资格的中医（含中西医结合、民族医）专业技术人员数）/（医院执业医师总数+未取得执业医师资格专业技术人员数）比例%2011年度情况：

执业医师数（含执业助理医师）人中医类别执业医师数（含执业助理医师）人中医类别执业医师占执业医师比例%2012年度比2011年度增长百分点：

个三、临床科室建设三、临床科室建设3.1.2医院命名符合规定：

1是2否临床科室名称是否使用以下命名：

1、神经科（中心）1是2否2、神经内科（中心）1是2否3、消化科（中心）1是2否4、风湿免疫科（中心）1是2否5、免疫科（中心）1是2否6、泌尿科（中心）1是2否7、外科二级分科名称是否符合要求：

1是2否3.3.1制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。

所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合要求的完善的中医诊疗方案数量个。

3.9.22011年门诊总人次人2011年非药物中医技术治疗人次人2011年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次%3.10.22011年度情况门诊处方总数张中药饮片、中成药、医院制剂处方数张中药饮片处方数张中药饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数%中药饮片处方数/门诊处方总数%2010年度情况门诊处方总数张中药饮片处方数张中药饮片处方数/门诊处方总数%2011年度比2010年度中药饮片处方数/门诊处方总数增长百分点个四、重点专科建设4.3.1重点专科研究制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。

所抽查的1个重点专科3个病种中，符合要求的完善的中医诊疗方案数量个。

4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

所抽查的1个重点专科的3份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历份。

五、中药药事管理5.3.1建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。

1是2否六、中医护理6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。

所抽查的2个科室中，每个科室开展中医护理技术项数2项。

1是2否七、中医药文化建设7.4.2门诊走廊、候诊区、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。

中药候药区宣传中医药相关知识。

宣传中医药知识1、门诊走廊1是2否2、候诊区1是2否3、住院部走廊1是2否使用中医病名和中医术语1、门诊走廊1是2否2、候诊区1是2否3、住院部走廊1是2否所在科室的中医药特色相结合1、门诊走廊1是2否2、候诊区1是2否3、住院部走廊1是2否中药候药区宣传中医药知识1是2不充分3否评审该项指标得分：

分该核心指标17分为符合要求1是2否填报要求：

1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。

2.评审专家组对本表内容的真实性负责。

第一部分符合要求的核心指标数量：

个检查组长（签名）：

组员签名：

第二部分“综合服务能力”核心指标检查情况指标编号检查记录一、基本要求和医院服务1.1.2医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。

1是2否二、患者安全2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

1是2否2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。

1是2否四、药事管理4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理，职责明确。

对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。

1是2否五、护理质量管理5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护