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2.穿刺或切开部位感染。
1.颈内静脉插管术:
(1)常用的有前入路、后入路、中间入路、高位及超高位入路等途径。
中间入路的插管技术如下:
置病人于头低脚高仰卧位(15~30Trendelenburg氏位),使静脉充盈并减少空气栓塞的发生。
去除枕头,肩下垫一布卷使头颈后仰,头转向对侧。
(2)穿刺点首选右侧颈内静脉,因为右侧肺尖及胸膜顶低于左侧,不会损伤胸导管,且右侧颈内静脉到右房的距离最短,几乎呈一直线。
(3)确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角,先顶角处为穿刺点,常规消毒局麻后,先用一个20或21号针头(与10ml注射器相连接)进行定位穿刺。
针头与皮肤呈45°
角,针头沿胸锁乳突肌锁骨头内缘,方向指向同侧乳头。
边进针,边抽吸。
持续保持空针内负压;
试穿成功后,再按此穿刺方向及深度进行正式插管穿刺。
一般多用Seldinger导丝法。
(4)穿刺及插管成功后将导管与输液装置相接,缝合固定导管,无菌敷料复盖穿刺点。
2.锁骨下静脉插管术:
(1)病人仰卧,头低脚高15~30Trendelenburg氏位,头转向对侧。
(2)于锁骨中1/3段同外1/3段交界处下1cm处进行穿刺,针头与胸部平面平行,方向对着同侧胸锁关节,进入锁骨与第一肋骨之间。
(3)穿刺成功后,经针头放引导钢丝,其它步骤同颈内静脉穿刺。
【并发症】1.血、气胸,锁骨下静脉穿刺发生率高于颈内静脉。
2.导管置于静脉外,输入液体进入纵隔或胸膜腔。
3.颈内静脉或颈总动脉损伤出血,形成颈部血肿;
如两侧穿刺均形成血肿,可压迫气管造成上呼吸道梗阻。
4.严重损伤颈总动脉或锁骨下动脉可造成纵隔血肿、心包填塞。
5.损伤左侧胸导管,造成乳糜胸。
6.操作过程或导管接头脱落造成空气栓塞、肺梗塞。
7.血栓形成,上肢静脉回流受阻。
8.导管置入过深,进入右房或右室,引起心律紊乱。
9.全身及局部感染,特别是经导管输入营养液更易发生,严重者可发展为败血症。
【导管的管理及并发症预防】1.置管时的操作及对导管的护理应遵守无菌操作原则。
2.插管成功后常规拍胸部X光片以除外血、气胸等并发症,并明确导管的位置,发现问题应及时处理。
3.颈部双侧血肿者应注意病人的呼吸情况,必要时建立人工气道(气管内插管或气管切开)。
4.输液及测中心静脉压时避免导管对大气开放。
5.每24h更换穿刺部位敷料,发现局部有红肿或全身有感染的表现时应拔除导管,并截取导管的顶端做细菌学培养。
中心静脉保留的时间长短同感染的发生率有密切关系,在病情允许的情况下应尽早去除导管;
通常留置时间为一周左右;
如仍需要,可在其它部位重放一新的导管。
【中心静脉压的测定】1.经换能器监测仪测定。
2.经玻璃水柱测定中心静脉压,这是最简便的一种测压方法,无需复杂昂贵的仪器;
如果操作正确,可测得准确的压力数值。
将有刻度数字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心静脉导管连接,柱内充满输液液体;
将水柱零点同右房水平对齐,水柱向中心静脉开放;
水柱逐渐下降,其平面随呼吸上下波动;
当水柱停止下降,在呼气终末时读得的数值即为中心静脉压的值(cmH2O);
如有终末正压(PEEP)则按一定比例减去一定数值(约每4cmH2OPEEP=1mm)H。
g
体表肿块穿刺取样活检术
体表可扪及的任何异常肿块,都可做穿刺活检;
如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。
1.凝血机制障碍。
2.非炎性肿块局部有感染。
3.穿刺有可能损伤重要结构。
【术前准备】
1.穿刺部位皮肤准备。
2.器械准备消毒的穿刺针及20~30ml注射器、碘酒、酒精、局麻药及标本处理器皿等;
穿刺针分为粗针和细针两类;
粗针有Vim~Silverman针、Tru-cut针、Jamshidi针;
细针有22~23号Chiba针、20~23号腰穿针、7~8号普通注射针。
1.粗针穿刺:
(1)碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指,检查穿刺针。
(2)穿刺点用2%普鲁卡因作局部浸润麻醉。
(3)术者左手拇指和食指固定肿块。
(4)将穿刺针刺入达肿块表面,将切割针芯刺入肿块1.5~2cm,然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端,两针一起反复旋
转后拔出。
(5)除去套管针,将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出,用10%福尔马林液固定,送组织学检查。
2.细针穿刺:
(2)术者左手拇指与食指固定肿块,将穿刺针刺入达肿块表面。
(3)连接20~30ml注射器,用力持续抽吸,穿刺针在肿块内向不同方向快速进退(约1cm范围)数次。
(4)常压下拔针,取下针头,注射器抽满空气后用力将穿刺物推注于玻片上,不待干燥,立即用95%酒精固定5~10min,送细胞病理学检查;
囊性病变则将抽出液置试管离心后,取沉渣检查。
胃插管术
1.胃扩张,幽门狭窄及食物中毒等。
2.钡剂检查或手术治疗前的准备。
3.昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。
4.口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。
5.胃液检查。
1.严重的食道静脉曲张。
2.腐蚀性胃炎。
3.鼻腔阻塞。
4.食管或贲门狭窄或梗阻。
5.严重呼吸困难。
1.训练病人插管时的配合动作,以保证插管顺利进行。
2.器械准备,备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。
3.检查胃管是否通畅,长度标记是否清晰。
4.插管前先检查鼻腔通气情况,选择通气顺利一侧鼻孔插管。
1.病人取坐位或卧位。
2.用石蜡油润滑胃管前段,左手持纱布托住胃管,右手持镊子夹住胃管前段,沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部(14~16cm),嘱病人作吞咽动作,同时将胃管送下,插入深度为45~55cm(相当于病人发际到剑突的长度),然后用胶布固定胃管于鼻翼处。
3.检查胃管是否在胃内:
(1)胃管末端接注射器抽吸,如有胃液抽出,表示已插入胃内。
(2)用注射器向胃管内注入空气,同时置听诊器于胃部听诊,如有气过水声,表示胃管已插入胃内。
(3)将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出,若出现连续气泡且与呼吸相一致,表示误入气管内。
4.证实胃管在胃内后,将胃管末端折叠用纱布包好,用夹子夹住,置病人枕旁备用。
气管切开术
1.各种原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难。
2.各种原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止,需行人工呼吸。
3.某些咽喉、口腔、下颌及颈部手术前,为方便操作或预防血液及分泌物下咽,可先行气管切开术。
1.严重呼吸困难者,准备气管插管,若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管,或气管切开前先插管,以免术中出现意外。
2.器械准备,气管切开包、手套、治疗盘(碘酒、酒精、棉签、2%普鲁卡因、1%地卡因)、吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气等。
1.体位:
(1)患者取仰卧位,肩下垫高,头向后仰,颈部伸直并保持正中位,使气管向前突出。
(2)不能仰卧位者,取半坐位或坐位,但肩下仍需垫高,头向后仰伸,若头后仰伸使呼吸困难加重,可将头稍前屈,作切口后再后仰。
2.术野常规消毒。
3.2%普鲁卡因加肾上腺素少许,自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉,气管两侧也可注射少量麻醉剂;
若病人已昏迷或紧急情况下,可不予麻醉。
4.切口:
术者用左手拇指,中指固定喉部,食指按喉结以定中线;
自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口,切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。
5.分离气管前软组织,用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌,并将肌肉均匀地拉向两侧,暴露气管;
甲状腺峡部通常位于2和3气管环前壁,若甲状腺峡部较大,影响手术操作,则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离,然后用甲状腺拉钩,将甲状腺峡部向上牵引,即暴露气管;
将气管前筋膜稍加分离,气管环即清晰可见(注意分离过程中始终保持气管居中,且经常用手指触及气管位置,以免损伤邻近重要组织)。
6.确认气管:
(1)视诊,分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。
(2)触诊,手指可触及有弹性的气管环。
(3)穿刺,用空针穿刺可抽到气体。
7.切开气管,切开气管前,气管内注入1%地卡因0.5ml,以防切开气管后出现剧烈咳嗽;
用尖刀于第2~3环正中自下向上挑开前壁;
注意刀刃不宜插太深,以免损伤气管后壁及食道壁。
8.插入套管,气管切开后,立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开,插入气管套管,迅速取出通管芯,套入内管;
暂用手指固定套管;
若分泌物较多立即用接有吸引器的导尿管自套管内抽吸。
9.切口处理:
(1)分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻,尤其是小孩;
若内翻应用蚊齿钳向外挑起。
(2)仔细检查伤口有无活动性出血,并予以妥善处理。
(3)固定气管套管,系带打死结。
(4)皮肤切口中端缝合1~2针。
(5)正中剪开一块纱布,垫衬于气管套管底板下,以保护伤口。
10.术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵膈气肿等,若发生并发症应作相应处理。
静脉切开术
1.急需输液、输血,而静脉穿刺有困难。
2.需要长时间输液,估计静脉穿刺不能维持过久。
3.作某些特殊检查者,如心导管、中心静脉压测定以及深静脉营养导管。
1.下腔静脉及下肢静脉栓塞。
2.切开部位有感染灶。
1.病人仰卧,选好切开部位;
临床上,多采用内踝上方的大隐静脉。
2.皮肤常规消毒:
打开静脉切开包,戴无菌手套,检查包内器械,铺无菌巾。
3.以2%普鲁卡因2ml作局部浸润麻醉,在所选的静脉切开处作横行皮肤切口,约1.5~2cm;
用小弯钳沿血管方向分离皮下组织,将静脉分离显露1~2cm;
用小弯针在静脉下面引两根丝线,并将远端一根丝线结扎静脉,而近端丝线暂不结扎;
牵引提起远端结扎线,用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口,将已接好注射器(内有注射盐水),排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口,回抽见血后,再缓缓注入盐水;
后结扎静脉近端丝线,并固定在插入的塑料管或针头上;
观察输液是否通畅,局部有无肿胀及血管有无穿破现象,
如有漏液,应加线结扎;
缝合切口并将缝合线固定在插入的塑料管上,
防止拉脱,覆盖无菌纱布,胶布固定,必要时用绷带及夹板固定肢体
脓肿切开引流术
1.浅表脓肿已有明显波动。
2.深部脓肿经穿刺证实有脓液。
3.口底蜂窝组织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿,应于脓液尚未聚成明显脓肿前施行手术。
结核性冷脓肿无混合性感染。
1.洗净局部皮肤,需要时应剃毛。
2.器械准备:
脓肿切开引流包、手套、治疗盘(碘酒、酒精、棉签、局部麻醉药等)。
1.局部皮肤常规消毒、戴手套和铺无菌巾。
2.浅部脓肿:
(1)一般不用麻醉。
(2)用尖刀刺入脓腔中央,向两端延长切口,如脓肿不大,切口最好达脓腔边缘。
(3)切开脓腔后,以手指伸入其中,如有间隔组织,可轻轻地将其分开,使成单一的空腔,以利排脓;
如脓腔大,可在脓肿两侧处切开作对口引流。
(4)松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布,或凡士林纱布,并用
干纱布或棉垫包扎。
3.深部脓肿:
(1)先适当有效地麻醉。
(2)切开之前先用针穿刺抽吸,找到脓腔后,将针头留在原处,作为切开的标志。
(3)先切开皮肤、皮下组织,然后顺针头的方向,用止血钳钝性分开肌层,到达脓腔后,将其充分打开,并以手指伸入脓腔内检查。
(4)手术后置入碘仿纱布条,一端留在外面,或置入有孔的橡皮引流管。
(5)若脓肿切开后,腔内有多量出血时,可用碘仿纱条按顺序紧紧地填塞整个脓腔,以压迫止血,术后2天,用无菌盐水浸湿全部填塞敷料后轻轻取出,改换烟卷或凡士林纱布引流。
胃肠减压术
1.急性胃扩张。
2.胃、十二指肠穿孔。
3.腹部较大型手术后。
4.机械性及麻痹性肠梗阻。
1.检查胃、十二指肠引流管是否通畅。
2.备减压抽吸装置,手提式或电动低压抽吸器;
如无上述装置,可用注射器代替。
3.其它用具同“胃插管术”。
2.按常规方法插胃管,插入深度依病情而定。
3.将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置,低压抽吸。
清创缝合术
8小时以内的开放性伤口;
8小时以上无明显感染的伤口,伤员一般情况好。
头部血运好,伤后十二小时内仍可行清创术。
【禁忌证】污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合,仅将伤口周围皮肤擦净,消毒周围皮肤后,敞开引流。
1.全面检查伤员,如有休克,先抢救,待休克好转后争取时间进行清创。
2.如颅脑、胸、腹有严重损伤,应先予处理。
如四肢开放性损伤,应注意是否同时合并骨折,摄X线片协助诊断。
3.应用止痛和术前镇静药物。
4.如伤口较大,污染严重,应预防性应用抗生素,在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。
5.注射破伤风抗毒素,轻者用1500U,重者用3000U。
【麻醉】上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉,下肢可用硬膜外麻醉,较小较浅的伤口可使用局麻,较大及复杂、严重的则可选用全麻。
【手术步骤】
1.清洗去污:
分清洗皮肤和清洗伤口两步。
(1)清洗皮肤:
用无菌纱布覆盖伤口,再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。
术者常规戴口罩、帽子,洗手,戴手套,更换覆盖伤口的纱布,用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤,并用冷开水冲净。
然后换另一毛刷再刷洗一遍,用消毒纱布擦干皮肤。
两遍刷洗共约10分钟。
(2)清洗伤口:
去掉覆盖伤口的纱布,以生理盐水冲洗伤口,用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。
2.清理伤口:
(1)施行麻醉,擦干皮肤,用碘酊、酒精消毒皮肤,铺盖消毒手术巾准备手术。
术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手,穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。
(2)对浅层伤口,可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2~0.5cm,切面止血,消除血凝块和异物。
切除失活组织和明显挫伤的创缘组织(包括皮肤和皮下组织等),并随时用无菌盐水冲洗。
(3)对深层伤口,应彻底切除失活的筋膜和肌肉(肌肉切面不出血,或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死),但不应将有活力的肌肉切除。
有时可适当扩大切口和切开筋膜,处理较深部切口,直至比较清洁和显露血循环较好的组织。
(4)如同时有粉碎性骨折,应尽量保留骨折片。
已与骨膜分离的小骨片应予清除。
(5)浅部贯通伤的出入口较近者,可切开组织桥,变两个切口为一个。
如伤道过深,不应从入口处清理深部,而应从侧面切开处
清理伤道。
(6)伤口有活动性出血,在清创前可先用止血钳钳夹,或临时结扎止血。
待清理伤口时重新结扎,除去污染线头。
渗血可用温盐水纱布压迫止血,或用凝血酶局部止血剂。
3.修复伤口:
(1)清创后再次用生理盐水清洗创口。
再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合,是一期还是延期缝合。
未超过12小时的清洁伤可一期缝合;
大而深伤口,在一期缝合时应置引流条;
污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口,应延期缝合,即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条,待4~7日后,如伤口组织红润,无感染或水肿时,再缝合。
(2)头、面部血运丰富,愈合力强,损伤时间虽长,只要无明显感染,仍应争取一期缝合。
(3)缝合时,不应留有死腔,张力不能太大;
对重要血管损伤应修补或吻合;
对断裂的肌腱和神经干应修整缝合;
暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖;
开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合;
胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后,放置引流管或引流条。
【术中注意事项】
1.伤口清洗是清创术的重要步骤,必须反复大量生理盐水冲洗。
选择局麻时,只能在清洗伤口后麻醉。
2.彻底切除已失去活力的组织,又要尽量爱护和保留存活的
组织
3.避免张力太大,以免造成缺血或坏死。
【术后处理】
1.根据全身情况输液或输血。
2.合理应用抗生素,防止伤口感染,促使炎症消退。
3.注射破伤风抗毒素。
如伤口深、污染重,应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。
4.抬高患肢,促使血液回流。
5.注意伤肢血运,伤口包扎松紧是否合适,伤口有无出血等。
6.一般应根据引流物情况,在术后24~48小时拔除伤口引流条。
7.伤口出血或发生感染时,应即拆除缝线,检查原因,进行处理。
8.定时换药,按时拆线。
1.术后无菌伤口,如无特殊反应,3~5天后第一次换药。
2.感染伤口,分泌物较多,每天换药1次。
3.新鲜肉芽创面,隔1~2天换药1次。
4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等,应根据引流量的多少决定换药的次数。
5.烟卷引流伤口,每日换药1~2次,并在术后12~24小时转动烟卷,并适时拔除引流;
橡皮膜引流,常在术后48小时拔除。
6.橡皮管引流伤口2~3天换药,引流3~7天更换或拔除。
【准备工作】
1.换药前半小时内不要扫地,避免室内尘土飞扬;
了解病人的伤口情况;
穿工作服,戴好帽子、口罩,洗手。
2.物品准备:
无菌治疗碗两个,盛无菌敷料;
弯盘1个(放污染敷料),镊子2把,剪刀1把,备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。
3.让病人采取舒适的卧位或坐位,利于暴露创口,冬天应注意保暖。
【操作步骤】
1.用手取外层敷料(勿用镊子),再用镊子取下内层敷料及外引流物;
与伤口粘着的最里层敷料,应先用盐水湿润后再揭去,以免损伤肉芽组织或引起创面出血。
2.用两把镊子清洁伤口,一把镊子接触伤口,另一把镊子接触敷料作为传递。
用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。
用盐水棉球清洗创面,轻沾吸去分泌物或脓液,由内向外,注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等。
棉球一面用后,可翻过来用另一面,然后弃去。
不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。
严格防止将纱布、棉球遗留在伤口内。
在换药过程中,假如需用两把镊子(或钳子)协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时,必须使相对干净侧(左手)镊子位置向上,而使接触伤口侧(右手)镊子位置在下,以免污染。
3.分沁物较多且创面较深时,宜用生理盐水冲洗,如坏死组织较多可用消毒溶液(如优锁)冲洗。
如需放置引流,应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅和范围,然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条,或浸过雷夫努尔药液的纱布引流条,但不能塞得太紧。
4.高出皮肤或不健康的肉芽组织,可用剪刀剪平,或先用硝酸银棒烧灼,再用生理盐水中和;
或先用纯石炭酸腐蚀,再用75%的酒精中和;
肉芽组织有较明显水肿时,可用高渗盐水湿敷。
5.一般无严重感染的平整创面,用凡士林纱布敷盖即可。
感染严重的伤口,可用0.05%新洁尔灭,0.02%醋酸洗必泰等洗涤或湿敷,亦可用黄连软膏,去腐生肌散等中药外敷。
化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。
特异感染,可用0.02%高锰酸钾湿敷。
6.最后,覆盖无菌纱布(一般为8层),用胶布或绷带固定。
【注意事项】严格遵守无菌操作技术。
如换药者已接触伤口绷带和敷料,不应再接触换药车或无菌换药碗(盒)。
需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取。
各种无菌棉球、敷料从容器中取出后,不得放入原容器内。
污染的敷料立即放入污物盘或污物桶内。
其他物品放回指定位置。
1.操作轻柔,保护健康组织。
换药后认真洗手。
2.先换清洁的创面,再换感染轻微的创口,最后换感染严重的创口,或特异性感染的创口。
3.气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口,必须严格执行床边隔离制度。
污染的敷料需及时焚毁,使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。
4.伤口长期不愈者,应检查原因,排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等,并核对引流物的数目是否正确。
拆线法
适应证】
1.无菌手术切口,局部及全身无异常表现,已到拆线时间,切口愈合者;
面颈部4~5天;
下腹部、会阴部6~7天;
胸部、上腹部、背部、臀部7~9天;
四肢10~12天;
关节处可延长些,减张缝合14天。
2.伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者,应提前拆线。
下列情况,应延迟拆线:
1.重贫血、消瘦、轻恶病质者;
2.严重水、电解质紊乱尚未纠正者;
3.老年患者及幼儿;
4.咳嗽没有控制时,胸腹部均应延迟拆线。
同换药术,同时准备拆线剪刀一把。
1.了解切口情况,明确切口分类。
按切口有否细菌感染,可分为无菌切口,可能污染切口及污染切口三类(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)。
2.取下敷料,正确判定愈合情况。
(1)甲级:
即切口部位无不良反应的一期愈合。
(2)乙级:
愈合欠佳,可有缝线周围炎、红肿硬结、血肿、
积液或表