肝病科临床路径.docx

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肝病科临床路径

丙型肝炎临床路径

（县级医院版）

一、丙型肝炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为丙型肝炎

（二）诊断依据。

1急性丙型肝炎的诊断

　　①．流行病学史：

有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。

输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2～16周（平均7周），散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。

　　②．临床表现：

全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。

部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。

③．实验室检查：

ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCVRNA阳性。

HCVRNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCVRNA持续阳性者。

　　有上述1+2+3或2+3者可诊断。

　　2慢性丙型肝炎的诊断

　　①．诊断依据：

HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。

　　②．病变程度判定：

病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》（2000年，西安）中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。

HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HBV、HIV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。

HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚急性和慢性经过。

　　③．慢性丙型肝炎肝外表现：

肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征（sjogrensyndrome）、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。

　　④．肝硬化与HCC：

慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。

　　⑤．混合感染：

HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。

我国HCV与HBV或HIV混合感染较为多见。

　　⑥．肝脏移植后HCV感染的复发：

丙型肝炎常在肝移植后复发，且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。

一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者。

肝移植后丙型肝炎复发与移植时HCVRNA水平及移植后免疫抑制程度有关。

（三）治疗方案的选择。

抗病毒治疗是丙型肝炎最有效的治疗方法，能清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活质量。

干扰素（IFN）α是抗HCV的有效药物，包括普通IFNα、复合IFN和聚乙二醇（PEG）化干扰素α（PEG-IFNα）。

PEG-IFNα与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案，其次是普通IFNα或复合IFN与利巴韦林联合疗法，均优于单用IFNα。

因此，如无利巴韦林的禁忌证，均应采用联合疗法。

（四）标准住院日为20-30天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合丙型肝炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.入院后必须完成的检查：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝功能、血生化、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBVM、HCVM；

（3）。

自身免疫抗体和甲状腺功能

（4）HCV-RNA定量检测，如常规检测方法测不到病毒，则需用超高敏-HCVRNA方法检测

（5）HCV基因分型检测

（6）腹部超声、胸正侧位片

2.根据患者具体情况可选择是否做肝穿刺病理检查

（七）肝穿刺术。

1.适应证：

丙型肝炎患者没有禁忌症均可做肝穿刺检查

2．目的：

对丙型肝炎的类型诊断、分级，病情追踪，疗效考核及预后的判断。

3.术前准备：

在术前1—2天，患者需要进行常规肝脏生化检查、凝血功能检测、血常规、血小板检测、胸透和腹部超声检查。

术前1天，要用超声定位穿刺点，并了解周围有无较大血管或肿大的胆囊。

术前1天和手术当天，要肌注维生素K110毫克各1次，术前，医生还要向患者说明配合穿刺的注意事项，练习送气以及消除患者的恐惧和紧张。

患者术前半小时测血压、脉搏，排空小便。

4.麻醉方式：

局部麻醉；

5.术后处理：

需要严密观察血压、脉搏等，术后要绝对卧床24小时。

卧床24小时后患者可起床进行室内活动。

肝穿刺活检后，患者可能会出现局部疼痛，包括活检部位的不适、放射至右肩的疼痛和短暂的上腹痛。

这些都属于正常情况，可以适当进行镇痛治疗。

只有极少数的患者在穿刺活检后会出现有临床意义的出血，出血可在腹腔内、胸腔内或者肝脏内；发生肝脏胆汁外漏或者穿透胆囊可以引起胆汁性腹膜炎。

但是，大多数并发症都发生在活检后3小时内。

（八）保肝药物的应用。

按慢性肝炎治疗要求，选用保肝药物。

（九）出院标准。

1.肝功能回复正常

2.确定干扰素和利巴韦林的副作用不会引起临床问题，主要指患者临床症状，血白细胞计数，中性粒细胞计数，血小板计数，血红蛋白等在可接受的范围内。

（十）变异及原因分析。

1.注射干扰素后出现严重发热、头痛及全身酸痛经处理后仍不能耐受；出现严重的中性粒细胞和血小板降低经处理仍不能维持在可接受范围。

2.干扰素诱发自身免疫性疾病、抑郁症等。

3.利巴韦林诱发严重溶血导致贫血

4以上情况均导致治疗方案实施困难，需调整药物剂量、纠正药物引起的副作用，从而延长住院天数，费用增加。

（十一）费用控制标准。

（5000-7000）

二、丙型肝炎临床路径表单

适用对象：

第一诊断为丙型肝炎（ICD-10：

74+R18）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

20-30天

时间

住院第1天

住院第2天

主

要

诊

疗

工

作

□完成询问病史和体格检查

□完成入院病历及首次病程记录

□拟定检查项目

□制订初步治疗方案

□对患者进行有关丙型肝炎的宣教

□上级医师查房

□明确下一步诊疗计划

□完成上级医师查房记录

□向患者及家属交代病情，并签署肝穿刺检查同意书

□肝穿刺术

□观察肝穿刺术后并发症（出血、疼痛等）

□完成穿刺记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□传染科护理常规

□I/II级护理

□普通饮食

□保肝药物

临时医嘱：

□血、尿、大便常规＋潜血

□大生化、血型、凝血功能、AFP（肿瘤指标）、感染性检查、自身免疫抗体、甲状腺功能、CMV/EB

□HCV基因分型及HCVRNA定量检测

□腹部超声、胸正侧位片、心电图

□必要时行：

肝穿刺病理检查准备

□其他检查（酌情）

长期医嘱：

□传染科护理常规

□I/II级护理

□普通饮食

□保肝药物

临时医嘱：

□肝穿刺术

□其他检查（酌情）

主要

护理

工作

□入院宣教

□健康宣教：

疾病相关知识

□根据医生医嘱指导患者完成相关检查

□完成护理记录

□记录入院时患者体重

□基本生活和心理护理

□肝穿刺术后观察患者病情变化：

神志变化、生命体征、疼痛及穿刺点渗血情况，发现异常及时向医师汇报并记录

□正确执行医嘱

□认真完成交接班

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第3-10天

住院第11-20天

住院第21-30天

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□完成病历记录

□根据检查结果，结合病人实际情况，确定干扰素+利巴韦林治疗的具体方案并实施

□上级医师查房

□完成病历记录

□观察药物反应和副作用

□上级医师查房，确定患者可以出院

□完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写

□通知出院

□向患者交待出院注意事项及随诊时间

□若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□I/II级护理

□普通饮食

□保肝药物

□干扰素

□利巴韦林

临时医嘱：

□根据病情需要下达布洛芬或其他药物，减轻药物反应

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□I/II级护理

□普通饮食

□保肝药物

□干扰素

□利巴韦林

□必要时需更改干扰素或利巴韦林计量

临时医嘱：

□复查血常规和肝功

□根据病情需要下达升粒细胞药物和纠正贫血及其他改善干扰素和利巴韦林副作用的药物

出院医嘱：

□今日出院

□普通饮食

□出院带药

□嘱定期血常规，肝功及HCVRNA定量

□门诊随诊

主要

护理

工作

□基本生活和心理护理

□观察药物反应和副作用

□正确执行医嘱

□认真完成交接班

□基本生活和心理护理

□观察药物反应和副作用

□正确执行医嘱

□认真完成交接班

□帮助患者办理出院手续、交费等事宜

□出院指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

病毒性慢性肝炎临床路径

（县级医院版）

一、病毒性慢性肝炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为病毒性慢性肝炎（ICD-B18.101;103;201;

202;901;902;810;811）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-传染病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用传染病学（第3版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）《2005年病毒性肝炎防治指南》等国内临床诊疗指南

符合病毒性慢性肝炎诊断标准:

1.肝炎病史半年以上，既往有乙型、丙型、丁型肝炎或肝炎病毒携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。

2.发病日期不明确或无肝炎病史,但肝组织病理学检查符合慢性肝炎改变,或根据临床症状、体征、实验室及影像学检查符合慢性肝炎表现者。

根据肝功能损伤程度临床分为：

（1）轻度:

病情较轻,症状不明显肝功能指标仅1～2项轻度异常。

（2）中度:

症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。

⑶重度：

有明显或持续的肝炎症状如乏力、食欲减退、腹胀、尿黄等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其它原因,且无门静脉高压者。

ALT和（或）AST反复或持续升高,白蛋白降低,丙种球蛋白明显升高。

除前述条件外,凡白蛋白≤32g／L、总胆红素大于5倍正常值上线、凝血酶原活动度大于40%但小于60%（或凝血酶原时间大于对照5秒以上）、胆碱酯酶＜2500U/L,四项检测有一项达上述程度者即可诊断。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-传染病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用传染病学（第3版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）《2005年病毒性肝炎防治指南》等国内临床诊疗指南

1.一般治疗（适当休息、不宜过，戒酒、停用有损肝功的药物。

如ALT明显增高，甚至出现黄疸，则应尽量卧床休息。

高蛋白、低脂肪、高维生素饮食）。

2.药物治疗（抗病毒、减轻肝细胞炎症、改善和恢复肝功能及减轻肝纤维化）。

（四）标准住院日为20－30天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-B18.101;103;201;202;901;

902;810;811病毒性慢性肝炎疾病编码。

2.当患