土地整理工程施工监理常用表格Word文档下载推荐.docx
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A10
承包[]计量号
11
工程款支付审请表
A11
承包[]支付号
12
工程预付款申请表
A12
承包[]预付号
13
初步验收申请
A13
承包[]初验号
14
竣工验收申请表
A14
承包[]终验号
15
监理通知回复单
A15
承包[]回复号
16
监理工程师通知单
B1
监理[]通知号
17
旁站建立记录
B2
监理[]旁站号
18
工程暂停令
B3
监理[]暂停号
19
工程开/复工通知
B4
监理[]开号
20
工程款支付证书
B5
监理[]支付号
21
工程项目划分报审表
B6
监理[]划报号
22
分部工程开工通知
B7
监理[]开通号
23
费用索赔签认单
B8
监理[]索签号
24
工程变更通知单
B9
监理[]变通号
25
工程移交证书
B10
监理[]移交号
26
工作联系单
C1
[]联系号
27
工程变更联系单
C2
[]变联号
工程开工/复工报审表
承包〔〕开号
合同名称：
合同编号：
项目名称
日期
年月日
致（项目监理机构）：
我方承担的工程，已完成以下各项准备工作，已具备了开/复工条件，计划于年月日开工/复工，请审批。
附：
1.□施工组织设计（施工方案）报审表
2.□设备、材料检验报审表
3.□施工测量放线报审表
4.□承包单位组织机构及管理人员报审表（含：
主要管理人员和特殊工种资格证明）
5.□解决施工现场道路、供水、供电有关协议或会议纪要
承包单位名称：
项目经理：
审查意见：
审批结论：
□同意□不同意
监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字）：
年月日
注：
一式三份，项目承担单位、监理机构、承包单位各一份。
施工组织设计\施工方案报审表
承包〔〕技案
工程名称
时间
致：
陕西信远项目建设集团有限公司宁强监理部
我方已根据承包合同的有关规定完成了工程施工组织设计\施工方案的编制，请予以审查。
施工组织设计\施工方案
承包单位名称（盖章）：
项目经理（签字）：
监理工程师审查意见：
监理工程师：
（签字）日期：
总监理工程师审查意见：
监理工程师（签字）：
日期：
本表由承包单位填报，监理机构审查同意后分送项目承担单位、承包单位各一份。
（承包[]分包号）
致（监理机构）：
经考察，我方拟选择具有承担下列工程的施工资质和施工能力（分包单位名称），可以保证本工程项目按合同约定进行施工。
分包后，我方仍承担总承包单位的责任。
请予以审查和批准。
1．分包内容（见下表）.
分包工程名称（部位）
单位
工程数量
其他说明
2.分包单位资质材料
3．.分包单位人力组织
：
本表由
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
（签字）
总监理工程师审核意见：
监理机构：
（盖章）
总监理工程师：
（签字）：
日期：
注承包单位填报，监理机构审查同意后分送项目承担单位、承包单位各一份。
施工测量报验表
（承包[]测量号）
我方已完成
工程的测量放线，经自检合格，请予查验。
附件：
1.□测量的依据材料页
2.□测量成果表页
测量员（签字）：
复核人（签字）：
技术负责人（签字）：
承包单位名称（盖章）：
审查结论：
□合格□纠错后重报
监理机构：
（盖章）：
监理工程师（签字）：
日期：
本表由承包单位填报，项目承担单位、监理机构、承包单位各一份。
（承包[]索赔号）
（监理机构）
根据施工合同条款条的规定，由于
原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。
1.详细理由及经过：
2.索赔金额的计算：
3.证明材料
承包单位：
（盖章）项目经理：
A6
承包〔〕进度号
致（监理机构）：
现报上施工进度计划，请予以审查和批准。
1.□施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备）
份
2.□
审批结论：
□同意□修改后再报
监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字）：
1.本表由承包单位填报，项目承担单位、监理机构、承包单位各一份。
2..总进度计划总监必须签字。
材料/构配件/设备进场报验表
（承包[]材料号）
我方于年月日进场的工程的材料/构配件/设备，经我方检验符合设计、规范、及合同要求，请予以审核。
名称
主要规格
数量
使用部位
自检结果
1.□出厂合格证页
2.□厂家质量检验报告页
3.□厂家质量保证书页
4.□进场检查记录页
5.□进场复试报告页
6.□其他资料页
项目经理：
审核结论：
□同意使用□补报资料□重新检验□退场
隐蔽工程（基础）验收报验表
（[]隠验号）
宁强县汉源6乡镇土地整理项目标段合同编号：
宁强县汉源6乡镇土地整理项目
我方已完成单元基础部位的隐蔽工程，经自检合格，请组织验收。
隐蔽工程现场检查记录及自检结论
（签字）
验收意见：
验收单位
项目承担单位
监理机构
设计单位
承包单位
验收人员
日期
说明：
此表一式五份，监理机构组织联合验收，各参验单位签证后，分送项目承担单位、监理机构、设计单位各一份，承包单位留存两份。
工程质量报验表
（承包[]质量号）
我方已完成单元/分部/单位/单项工程，经自检符合规范要求，请予验收。
1.□质量控制资料汇总表页
2.□隐蔽工程质量报验表页
3.□工程试运行记录表页
4.□单元工程（工序）工程质量评定表页
5.□其他资料页
（盖章）技术负责人：
审查意见：
□合格□不合格
（盖章）监理工程师：
1.本表由承包单位填报，项目承包单位、监理机构、承包单位各存一份。
2.单位工程验收时由总监理工程师签字。
工程计量报验汇总表
（承包[2010]计汇号）
致陕西信远建设项目管理集团有限公司宁强县土地复垦项目监理部：
我方按合同约定已完成了单元工程的施工，经监理工程师检验合格。
现提交计量结果，并附工程量计量报验资料，请予核准。
分部及其子序号
规格
申报工程量
合同单价
依据定额
监理核准量
1.工程量报验单
2.
日期年月日
此表一式四份，由承包单位填写，监理机构审签后，承包人两份，做支付申请计算的依据和附件，监理机构、项目承担单位各一份。
A10—1
（承包[]计量号）
致陕西信远项目建设集团有限公司宁强监理部
我方按合同约定已完成了单元工程的施工，经监理工程师检验合格。
定额依据
1.计算简图及说明
2.工程量报验资料
3.
（签名）：
A11
工程款支付申请表
（承包[]支付号）
（监理机构）
我方完成了单元工程，按施工合同的规定，项目承担单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写），现报上工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
定额编号
申报数
核定数
单价
合计
1.工程计量报验单
2.工程量变更资料
3.
日期：
年月日
本表由一式三份，由承包单位填报，监理机构、承包单位各存一份。
陕西信远项目建设集团有限公司宁强监理部
监理工程师：
总监理工程师：
我方完成了工程，按施工合同的规定，项目承担单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写），现报上工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
承包单位：
A12
（承包[]预算号）
我方承担的合同项目，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第次预付款，金额总计为（大写）（小写元），请予审核。
1.工程开工报审表
2.预付款担保函
此表一式四份，由承包单位填写，监理机构审查后，承包人两份，监理机构、项目承担单位各一份。
A13
初步验收申请表
（承包[]验申号）
我方承担的土地整理项目工程已经按计划于年月日，基本完工，初步验收文件已按规定准备就绪，现申请初步验收。
1.阶段验收评定资料
2.施工管理工作总结报告
3.施工备查资料
4.材料、设备检测、检验及工程试运行资料
5.尾留工程施工计划
此表一式四份，由承包单位填写，监理机构审查后，承包单位、项目承担单位、设计单位、监理机构各一份。
A14
我方承担的土地整理项目工程已于年月日通过初步验收，尾留工程及缺陷修复已按初步验收要求全部完成，并经监理工程师检验合格，现申请竣工验收。
1.初步验收报告
5.尾留工程及缺陷修复质量评定资料
监理机构审查意见：
A15
（承包[]回复号）
我方接到第号监理通知后，已按要求完成了：
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
特此回复，请予复查。
复查意见：
此表由承包单位填报，监理机构、承包单位各一份。
（信远[2001]通知01号）
宁强县毛坝河、广坪、汉源等灾毁耕地复垦项目三标段合同编号：
2010年11月2日
致勉县清远土地复垦开发有责任限公司：
事由：
2010年11月2日
签收人：
签收日期：
重要监理通知应由总监理工程师签署，监理机构、有关单位各存1份。
旁站监理记录表
（监理[]旁站号）
旁站监理部位或工序
旁站监理开始时间
旁站监理结束时间
施工内容：
发现或存在的问题：
处理意见：
处理结果：
（盖章）
总监理程师：
旁站监理人员：
本表由监理机构填写，监理机构、承包单位各1份。
（监理[]暂停号）
（承包单位）
由于原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工并按下述要求做好工作：
（盖章）总监理程师：
签收日期：
本表由监理机构签发，项目承担单位、监理机构、承包人各1份。
工程开工/复工通知
（监理[]开号）
你方年月日报送的工程开工/复工申请表（编号：
）已通过审核。
现确定该工程年月日开工/复工。
总监理程师：
今收到工程开工/复工通知。
本表1式3份，由监理机构填写，送承包单位、项目承担单位各一份，监理机构留存1份。
（监理[]支付号）
（项目承担单位）
经审核（承包单位）报送的工程计量报验单和工程款支付申请，符合规定，扣除有关款项后，同意本期支付工程款共计（大写）元，（小写）
请予付款年。
工程款拨付情况单位：
元
合同金额
应扣数
累计支付
合同余额
1.承包单位工程款支付申请表及附件
2.项目监理机构审查记录
项目承担单位审查意见：
负责人：
国土资源局审查意见：
负责人：
本表1式3份，由监理机构填写，项目承担单位各、监理机构、承包单位各存1份。
（监理[2010]项分1号）
宁强县汉源、毛坝河等乡镇灾后重建土地整理项目办公室
根据工程设计图纸和、规范及工程实际，宁强县汉源、毛坝河等乡镇灾后重建土地整理项目划分业已完成，拟将该项目划分为 10 单位工程，43个分部工程， 294 个单元工程。
请审定。
工程项目划分及编码一览表。
监理机构：
日 期：
2010年8月20日
B7分部工程开工通知
（监理[2010]分开工（第号）
（承包人）
你方年月日报送的分部工程（编码为：
）开工申请表（承包[]分开工号）已经通过审核。
此开工通知确定该分部工程的开工日期为
年月日。
附注：
监理机构：
（全称及盖章）
（签名）
今已收到分部工程的开工通知。
承包人：
本表一式份，由监理机构填写。
承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份
（监理[2010]索签号）
根据有关规定和施工合同约定，经与项目承担单位、承包单位协商，原则同意监理机构签发的费用索赔审核表（编号：
号）最终审核索赔金额确定为（大写）元（小写）元
承包单位意见：
项目承担单位意见：
项目承担单位：
（盖章）负责人：
监理机构意见：
（盖章）总监理工程师：
此表1式4份，由监理机构填写，各方签字后，监理机构、项目承担单位各1份、承包单位两份，办理结算时使用。
（监理[2010]变通号）
致（承包单位）
根据合同条款条规定，要求你方按工程变更联系单（第号）
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