外科护理常规文档格式.docx

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北京;

人民卫生出版社,2012.

[2]陈孝平.外科学（第1版）[M]。

北京人民出版社,2005.

[3]霍孝蓉.护理常规（第1版）[M].南京：

东南大学出版社,2012.

二.普外科危重患者护理常规

【护理措施】

1.为患者佩戴腕带，遵医嘱给予吸氧、心电监护。

。

根据病情床旁备吸引器、气管切开包、抢救车等抢救药物。

2.快速建立静脉通道，遵医嘱留取血标本，给予静脉用药，快速补充血容量，维持酸碱、电解质平衡。

3.病情评估与禁忌处置；

密切观察患者的神志、生命体征、24小时出入量、症状和体征。

1）呼吸困难和窒息甲状腺手术后最危急的并发症，多发生于术后48小时内，临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息。

可有颈部肿块、切口渗出鲜血等。

护士重视术后患者的主诉的同时，密切观察呼吸、发音和吞咽状况，急躁发现通知医师，配合抢救。

应急措施：

因血肿压迫所致，立即剪开缝线，去除血肿；

若呼吸无改善泽需气管切开、吸氧。

因喉头水肿所致，遵医嘱使用激素；

若无好转，可行环甲膜穿刺或气管切开。

2）感染性休克在感染的基础上出现体温>

39或不升，烦躁不安，甚神志淡漠或嗜睡，面色潮红或苍白，脉搏慢而有力或细速，血氧血压下降，脉压缩小或尿量减少。

应急措施；

首选病因治疗，抗休克的同时抗感染。

3）低血压容量性休克患者面色苍白，表情淡漠，口渴，四肢湿冷，脉搏细速、血压下降，脉压缩小，尿量减少。

补充血容量，积极处理原发病，制止出血。

4）术后出血密切观察引流管内引流液的性状、量和色泽，评估患者有无低血容量性休克的早期表现。

少量出血是，更换敷料、加压包扎、使用止血药；

大量出血时加快输液，输入血液制品，扩充血容，做好再次手术止血的术前准备。

5）狡诈性肠梗阻/狡诈性疝肠梗阻患者若呕吐物或胃肠减压引流液为血性液体，病情发展迅速，早期出现休克，腹膜刺激征，腹部局部隆起或有肿块。

立即汇报医生，做好术前准备。

4．体位结合病情，一般给予半卧位，利于呼吸和引流；

休克患者取休克体位（头和躯干抬高20-30，下床抬高15-20），以增加回心血量；

呕吐患者平卧位头偏向一侧，防止误吸。

5.饮食护理休克、出血、肠梗阻患者禁食、禁饮，静脉补充营养液或鼻饲肠内营养液。

低蛋白血症给予高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋等。

高热者给予清淡易消化饮食，多吃新鲜的瓜果蔬菜，多饮水，每日饮水量>

2000ml。

低钾血症者鼓励患者进食含钾高的食物，如香蕉、包菜、紫菜、蘑菇等。

6.安全问题妥善固定各种管道，保持管道通畅，如胃管、CVC、PICC导管等注意无菌技术操作，严防滑脱和逆行感染。

对昏迷、神志不清、烦躁不安的患者，应采用保护性措施，如立床栏、约束带约束等。

进行Braden评分，当Braden评分<

11分时，应使用气垫床，加强翻身，保持皮肤清洁干燥。

7.用药观察严格遵医嘱准确用药，密切观察药物作用，有异常及时汇报医生，协助处理。

8.心理护理加强巡视，多余患者交流沟通，关心了解患者心理变化，消除患者恐惧、焦虑等不良情绪，一树立患者战胜疾病的信心。

[1]李乐之，路潜.外科护理学（第5版）[M].北京，人民卫生出版社，2012：

54-55,248.

三．麻醉后患者护理措施

1.根据手术交接单交接患者，了解术中情况及术后注意事项。

与患者交流，了解患者的定向恢复情况、

2.动态监测血压、脉搏、呼吸，直至清醒和血压平稳。

进行疼痛评估。

测体温、脉搏每日3次，连测3天正常后改为每日一次。

3.检查患者静脉通路是否通畅，合理调节输液速度：

检查皮肤是否完好，评估四肢的活动度。

4.遵医嘱吸氧2-4L/min,指导和协助患者及时清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅。

5.体位全麻术后未清醒时平卧位，头偏向一侧；

清醒后，若无禁忌，去半卧位；

椎管内麻醉术后去枕平卧6小时，若无禁忌，取半卧位。

协助患者翻身，活动四肢。

6.饮食根据医嘱给予饮食。

7.妥善安置各类引流管，保持有效引流，观察引流液颜色、性质和量；

观察切口有无渗血、渗液，敷料有无松散潮湿。

8.病情观察观察患者有无切口疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等术后并发症，如有异常及时处理。

9.保持病房环境安静、舒适，注意患者保暖，拉去两侧床栏保护，躁动患者给予适当约束。

[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京；

人民卫生出版社。

2006;

34-41.

[2]霍孝蓉，护理常规[M].东南大学出版社，2012.68.

四．肠内营养护理常规

【护理诊断/问题】

1.焦虑

2.有鼻、咽、食管损伤的危险

3.有误吸的可能

4.潜在并发症：

腹胀、腹泻、便秘、管道堵塞

1.心理护理

2.鼻饲护理

1）体位肠内营养输注时，床头抬高30

2）营养管放置后应经抽吸、X线检查等证实其在消化道内。

妥善固定，防止滑脱。

给予营养液前后需用生理盐水或温开水20ml冲洗，保持通畅。

3）营养液注意营养液温度、浓度和速度。

滴注时将溶液复温至37℃左右并保温。

滴速由慢至快（前15分钟速度缓慢15ml/h）、如无不适逐渐增加。

配置营养液的容器须清洁、消毒后使用；

营养液当天配置后分装4保存；

分装液悬挂输注不超过8小时。

4）妥善固定喂养管，防止鼻、咽、食管损伤；

口腔护理2次/日。

3.并发症观察及护理

1）腹痛、腹胀、腹泻观察腹部情况，减慢输注速度，必要时遵医嘱暂停。

2）便秘增加纤维素、水分摄入，保持一定运动量。

3）胃潴留经胃喂养者第一个48小时每4h检测胃残留量，达到喂养的目标速度后或使用小口径的胃肠管可每6-8h一次；

胃残余量大于500ml是遵医嘱暂停所以。

4）管道堵塞妥善固定、定期更换喂养管有效预防堵管的发生；

连续饲食时，至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次；

药物及饲管输入前后应以10-30ml温水冲洗饲管，以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险；

一旦发现堵管，应及使用20ml注射器抽温开水反复冲吸，可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管。

5）误吸鼻饲时若病情允许应抬高床头30或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位；

选择合适胃管；

低流速、匀速、恒温喂养方式进行鼻饲；

必要时没4小时测定胃内残留量，听诊胃肠蠕动1次/4h

6）代谢并发症遵医嘱检测微量血糖、电解质、血浆白蛋白等。

4.健康教育及出院指导

1）帮助患者了解所输营养液的成分与效用。

2）认识肠内营养的临床意义。

[1]曹伟新，李乐之.外科护理学【M】.北京：

人民卫生出版社，2006：

82-93.

[2]彭南海.临床营养护理指南（肠内营养部分）[M].南京:

东南大学出版社，2012.

五．肠外营养患者护理常规

1.潜在并发症：

气胸、血管损伤、糖代谢紊乱、肝功能异常等

1.评估病情、营养状况，判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调，出凝血功能紊乱及休克等肠外营养的禁忌症。

2.在层流环境下，按无菌操作技术要求配制营养液，现配现用，在24小时内输完，输注过程应保持连续不宜中断，同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下。

3.输注肠外营养液宜选择较粗大静脉，预计全胃肠外营养（TPN）时间超过7天者，采用经中心静脉输注的方法。

4.营养液输注速度不宜快，葡萄糖的输注速度应<

5mg/（kg•min）,20％的脂肪乳250ml.需输注4-5小时，有条件者使用输液泵控制输注量和速度。

5.病情观察监测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化，必要时记录出入量，注意输注部位有无静脉炎发生。

6.观察有无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白、四肢湿冷症状等糖代谢紊乱的表现。

7.使用中心静脉导管进行输注的患者，按中心静脉导管的护理常规护理。

8.告知患者在输注过程中有任何不适及时通知医护人员，病情允许鼓励患者由口进食。

[1]霍孝蓉.护理常规（第1版）[M]南京，东南大学出版社，2012.

六．留置胃管患者护理常规

1.胃管护理置胃管之前需向患者及家属解释操作目的、注意事项及配合要点。

2.妥善固定置胃管后应经抽吸胃液、应用PH试纸抽吸液的酸碱度、X线检查等证实其在胃内后蝶形抗过敏胶布牢固固定胃管，胶布脱落、污染时及时更换，防止滑脱、

3.保持引流通畅防止胃管和负压球延长管折叠、扭曲。

负压球低于人体胃平面，以利于引流。

4.胃肠减压需要胃肠减压者，将负压球（1000ml）压至2/3（-7kp）后接到胃管末端，打开调节器，胃肠减压期间随时调整负压，引流液1/2（-5kp）时及时倾倒或更换负压球，并将负压球再次压至2/3一保持负压在-5~-7kp，密切观察并记录引流液的颜色、量、性质。

如有口服药应碾碎稀释后经胃管注入，注入后须注20ml温开水，并夹管30min。

5.鼻饲护理每次输注前后、连续输注过程中每隔4小时、特殊用药前后，均以温开水30ml冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔。

喂养管通畅只用于营养液的输注，如需管饲药物，参考药物说明书，药物碾碎、溶解后直接注入胃管内，避免与营养液混合而凝结附于管壁或堵塞管腔。

6.做好口腔护理留置胃管期间，口腔护理2次/分，以保持口腔清洁。

7.拔管护理引流液减少、胃肠蠕动恢复、肛门排气，病情无需鼻饲时遵医嘱拔管，拔管前向患者解释并取得配合，拔管是将胃管末端折叠夹闭后快速拔出，拔管后帮助患者清洁鼻腔及脚步痕迹。

8.更换胃管硅胶胃管可留置1月，更换时先拔出原先胃管，待患者休息片刻后从另一侧鼻孔插入新胃管。

9.健康教育留置胃管期间，告知患者及家属胃管的重要性，活动时避免牵拉，常规拔管时间以及管道脱落的严重后果，避免意外拔管。

[1]李乐之.外科护理学（第5版）[M].北京；

2012:

35-39.

七．腹腔引流管、腹腔双套管引流管护理常规

1.准确标示各管道，记录管道留置长度。

2.妥善固定，避免引流管牵拉、受压、折叠，避免导管脱出或移位，引流袋位置低于引流平面，保持引流管在位通畅。

3.腹腔双套管持续冲洗时准确连接各管道，保持合适负压（遵医嘱根据引流液量、性状调整大小）。

开始冲洗时按灌洗-吸引顺序。

冲洗液速度遵医嘱调整。

防止引流管扭曲、堵塞、受压、折叠，保持引流管通畅，及时更换负压收集袋，严格执行无菌技术。

4.定期更换引流袋，观察并记录引流液的亚瑟、性质和量。

注意有无出血、浑浊和沉淀等，如有异常及时汇报医生进行处理。

5.保护引流管周围皮肤，保持引流管周围皮肤干燥，如有引流液浸渍，清洁后涂抹油膏、溃疡粉，之引流液对皮肤的侵蚀和感染。

6.置管期间观察患者腹部、全身情况（如症状是否减轻、体温是否正常）。

[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M]北京：

人民卫生出版社，2006:

329-341.

[2]霍孝蓉.护理常规[M].南京、；

东南大学出版社，2012:

79-80.

八．皮瓣负压引流患者护理常规

1.疼痛

2.潜在并发症：

管道堵塞

3.焦虑/恐惧

1.协助患者肢下垫软枕，妥善固定引流管，防止扭曲、折叠、防止管道被牵拉引起疼痛。

2.按护理级别严格巡视病房保证持续负压，将负压持续维持在-80~100mmhg之间，观察引流液的量、颜色和性状，做好记录。

3.观察患肢体感觉、温度、动脉搏动情况，询问有无肢体疼痛、肿胀、麻木等，异常情况下及时汇报医生处理；

观察负压吸引效果，出现负压瓶蓝色橡胶塞平齐或凸起应考虑负压异常，因及时通知省寻找原因并处理。

4.每周更会引流装置，注意无菌操作，防止逆行感染。

更换引流装置前，应将管道夹闭，防止压力变换引起疼痛。

5.饮食给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物。

6.心理护理告知患者皮瓣负压引流治疗的原理及优势，促使患者耐心配合。

7.功能锻炼指导患者关节活动和肌肉的收缩活动。

8.健康教育及出院指导

1）功能锻炼指导患者各关节主动活动，加强肌力锻炼。

2）保持伤口清洁、干燥，防止感染，定时复查。

参考文献：

[1]李乐之.外科护理学（第5版）[M].北京：

人民出版社,2012.

[2]陈孝平.外科学（第1版）[M]北京：

人民卫生出版社，2005.

九．胆道疾病护理常规

1.疼痛

2.有皮肤完整性受损的危险

3.潜在并发症出血、胆瘘、感染

1.执行普外科疾病术前护理常规

2.病情观察胆石病急性发作时卧床休息，观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量腹痛情况，注意观察大便颜色、皮肤黄染，以判断肠道梗阻。

若有异常，及时通知医师。

3.疼痛卧床休息，根据医嘱使用镇痛和解痉药物，避免使用吗啡。

4.饮食选用低脂、高蛋白、高碳水化合物饮食。

禁食者，遵医嘱肠外营养。

5.皮肤皮肤瘙痒患者剪短指甲，温水擦洗，穿纯棉内衣，根据医嘱给予止痒剂涂擦。

1.执行外科疾病术后护理常规。

2.体位硬膜外麻醉平卧6小时后/全麻清醒后，血压平稳者给予半卧位，床头抬高30°

-50°

3.活动床上主动活动四肢、翻身、抬臀，生命体征平稳后协助下床活动。

4.饮食肠蠕动恢复后拔除胃管，给予低脂流质，逐渐过渡到半流质、软食。

肠道吻合术后患者严格执行胃肠道术后饮食原则。

5.病情观察监测生命体征：

观察引流情况和腹部体征。

若患者腹腔引流管引流管内引流出的血性液体增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降，提示可能腹腔内出血，立即报告医生，配合急救；

若患者出现发热、腹胀、腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液体呈胆汁样，常提示胆瘘，及时联系医师，配合处理。

6.健康教育及出院指导

1）低脂饮食少量多餐，避免过饱。

2）劳逸结合，适当锻炼，提高机体抵抗力。

3）带“T”管者：

穿宽松柔软的衣服；

淋浴时用防水敷料覆盖引流口处；

避免提举重物或过度活动；

按预定时间返院做检查或拔管。

[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京：

308-323.

[2]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：

人民卫卫生版社，2012:

508-534.

十．胆石症患者护理常规

2.体温过高

3.营养失调

4.有皮肤完整性受损的危险

5.潜在并发症：

出血、胆瘘、感染等

1.执行胆道疾病术前护理常规。

2.病情观察评估患者饮食生活习惯，若患者出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，及时报告医生，积极处理。

3.疼痛护理对疼痛进行评估并对疼痛进行护理，禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。

4.降低体温参见《发热患者护理常规》；

根据医嘱应用有效抗生素，以控制感染。

5.饮食护理予高蛋白、高碳水化合物低脂和富含维生素的食物，忌油腻食物，必要时禁食。

6.纠正凝血功能障碍肝功能损害患者可有维生素K的凝血因子缺乏，术前应注射维生素K1和保肝治疗，改善肝功能。

7.保护皮肤完整性协助患者修剪指甲，勿抓挠皮肤，保持皮肤清洁，穿棉质衣裤。

瘙痒剧烈者，遵医嘱使用药物。

1.执行胆道疾病术后护理常规。

2.体位与活动全麻清醒生命体征平卧后取半卧位，床头抬高30°

-45°

，伤口引流管拔除后取舒适体位。

指导并协助患者床上活动。

生命体征平稳、病情许可情况下协助患者下床活动。

3.病情观察观察生命体征、腹部体征和引流情况，评估有无出血和胆瘘。

4.营养支持术后禁食期间给予肠外营养支持，胃肠功能恢复后根据医嘱给予饮食，由无脂流质过度至低脂饮食。

5.管的护理防止引流管扭曲、折叠、受压，观察引流液色、性、状、量，保持管道在位通畅。

T管引流参见《T管引流护理常规》。

6.并发症处理

1）出血监测生命体征、腹部体征和引流情况，若患者腹腔引流管内引流出的血性液体增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或者出血腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降，提示可能腹腔内出血；

胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或鲜血，立即报告医师，配合急救。

2）胆瘘患者出血发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹部引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆瘘，及时联系医师，配合处理。

7.健康教育及出院指导

1）饮食指导低脂饮食，少量多餐，避免过饱。

2）活动劳逸结合，适当锻炼，提高机体抵抗力。

3）带“T”管者：

出现引流异常或管道滑脱时，及时就诊；

[1]]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：

人民卫生出版社，2012:

514-524.

[2]霍孝蓉.护理常规[M].南京：

68.

十一.普外科腹腔镜手术护理常规

1.执行普外科各类疾病术前一般护理常规。

2.心理护理介绍腹腔镜手术的相关知识及其优越性。

3.皮肤准备注意脐窝清洁。

1.执行普外科各类疾病术后一般护理常规。

2.执行麻醉术后护理常规。

3.常规吸氧，术后常规予低流量吸氧（2-3L/分）。

4.一般护理

1）饮食术后6小时、患者清醒后恢复饮食，当晚流质，术后第1天半流质，逐渐正常饮食。

胃肠手术患者待肠蠕动恢复后予流质，逐渐由半流质过度至普食。

2）活动与体位指导并协助患者床上活动，病情平稳协助患者早期下床活动。

全麻清醒血压平稳后予半卧位，引流管拔除后取舒适体位。

3）引流管护理做好胃管、尿管、腹腔引流管、T管的护理。

5．高碳酸血症的护理表位为呼吸浅慢、PaCO2升高、肩背部不适。

为避免高碳酸血症的发生，术后常规予低氧流量吸氧（2-3L/分），鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，促进体内CO2排出。

6.病情观察观察生命体征的变化；

高碳酸血症：

口唇、手足麻木，腰背、肩部放射痛等；

观察和记录引流液的量、色及性质；

观察切口的情况。

310-311.

318-319.

十二、腹腔镜胆囊切除术患者护理常规

2.潜在并发症在；

胆瘘、出血

1.执行胆道疾病术前一般护理常规。

2.说明手术的目的、优越性，取得或者合作。

3.术前一日晚灌肠一次。

4.术前12小时禁食，4小时禁饮。

2.体位与活动全麻清醒血压平稳后取半卧位，引流管拔除后取舒适体位。

术后指导并协助患者床上活动。

生命体征平稳后协助患者早期下床活动。

3.饮食指导术后禁食6小时，据医嘱指导患者进食清淡饮食，术后24小时内无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。

4.并发症的观察与护理

1）胆瘘监测生命体征、腹部体征和引流情况，若患者出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或者腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆瘘，及时联系医生，配合处理。

2）出血监测生命体征、腹部体征和引流情况，若患者腹腔引流管内引流出的血性液体增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或者患者出现符合、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降，提示可能腹腔内出血，立即报告医师，配合急救。

3）高碳酸血症的护理表位为呼吸浅慢、PaCO2升高、肩背部不适。

为避免高碳酸血症的发生，LC术后常规予低氧流量吸氧（2-3L/分），鼓励患者深呼吸，有效咳嗽。

促进体内CO2排出。

5.健康教育及出院指导

1）低脂饮食，少量多餐，避免过饱。

若大便不成形或腹泻，及时调整饮食，术后1个月此症状会慢慢消失。

2）全休1-2周后根据工作量恢复工作，

3）术中使用的钛夹是一种订书钉大小的金属，对身体无影响，影像学显影。

[1]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：

516-519.

十三.腹腔镜胆囊息肉摘除术患者护理常规

胆瘘

2.说明手术的目的、优越性，取得患者合作。

1.执行胆道疾病术后护理常规，

2.体位与活动全麻清醒血压平稳后取舒适体位。

指导并协助患者床上活动，生命体征平稳后协助患者下床早期活动。

3.饮食指导术后禁食6小时，根据医嘱指导患者进食清淡无脂饮食。

1）监测生命体征、腹部体征。

若患者出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，及时联系医师，配合处理。

2）高碳酸血症的护理表位为呼吸浅慢、PaCO2升高、肩背部不适。

为避免高碳酸血症的发生，术后常规予低氧流量吸氧（2-3L/分），鼓励患者深呼吸，有效咳嗽。

5.健康教育及出院指导

1）无脂饮食2周后无不适逐渐过渡到低脂饮食，少量多餐，避免过饱饮食，如有不适及时复诊。

2）全休1-2周后根据工作恢复工作。

3）术中使用的钛夹是一种订书针大小的钛金属，对身体无影响，影像学显影。

【参考文