职能部门监管分解医务部.docx
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职能部门监管分解医务部
职能职能部门条目分类（228款）
条款
条目
负责
1．2．3．1
将推进规范诊疗临床路、径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
医务部
1．2．5．1
按照《国家基本药物临床应用指南》《国家基本和药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有职能职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。
医务部
1．3．1．1
将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
【Ｃ】
1．支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.职能部门加强对口支援工作监督管理。
2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
医务部
院办
1．3．2．1
根据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公和共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
【Ｃ】
1．有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。
2．有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
3．对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
4．对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。
5．有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
6．有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
7．依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。
8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。
【B】符合“C”，并
职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析。
感染科
医务部
2．4．3．1
在国家医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施，双向转诊制度。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对双向转诊服务监管评价，有改善实施双向转诊的措施
医务部
1．4．1．1
遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有职能职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
2．有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。
医务部
1．5．4．1
有制度支持鼓励医务人
员参与，根据本区域常见
病、多发病开展的相关调
查研究的，提供适当的经
费、条件与设施，取得成
果。
【B】符合“C”，并
1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。
2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。
科教部
医务部
2．4．1．1
完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
医务部
2．4．2．1
有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
【A】符合“B”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
医务部
2．4．4．1
加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
医务部
2．7．1．2
妥善处理医疗纠纷。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
医务部
3．10．1．1
针对患者疾病诊疗为患，者及其近亲属提供相关的健康知识教育协助患，者对诊疗方案做出正确理解与选择。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。
医务部
3．10．2．1
主动邀请患者参与医疗安全活动。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。
医务部
护理部
4．3．1．1
依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。
2．职能部门履行监管职责。
医务部
4．3．1．2
医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门和伦理委员会对医疗技术的实施履行全程监管。
医务部
伦委会
4．3．2．1
建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。
医务部
4．3．3．1
有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。
2．职能部门履行监管职责。
医务部
4．3．3．2
有新技术准入与风险管理。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。
2．职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。
医务部
4．3．5．1
实行高风险技术操作的授权的管理制度与审批程序。
（★）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
医务部
4．3．5．2
建立相应的资格许可授权程序及考评标准对资，格许可授权实施动态管理。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。
医务部
4．4．1．1
有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。
【Ｃ】
1．有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
2．有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。
3．将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。
4．有指定的部门负责上述工作。
医务部
4．5．2．4
规范使用与管理肠道外营养疗法。
（可选）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
医务部
4．5．2．5
遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
医务部
4．5．4．1
有院内会诊管理制度与流程。
有医师外出会诊管理制度与流程
【A】符合“B”，并
1．主管职能部门履行监管职责。
2．对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。
医务部
4．5．2．1
按照医院现行临床诊疗
指南、疾病诊疗规范、药
物临床应用指南、临床路
径，规范诊疗行为。
【B】符合“C”，并
职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。
医务部
4．5．5．1
医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
【Ｂ】符合“C”，并
1．对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。
2．职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。
医务部
4．5．8．1
执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南。
（试行）”
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
医务部
4．6．1．1
有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。
医务部
4．6．3．1
在患者手术前履行知情同意。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。
2．职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
医务部
4．6．4．1
有重大手术报告审批制度。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。
医务部
4．6．4．2
有急诊手术管理措施保障急诊手术及时与安全。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。
2．职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
医务部
4．6．5．1
有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。
2．职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
医务部
4．7．1．1
实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对授权情况实施动态管理。
有监督检查、反馈、处理。
医务部
4．7．2．2
由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。
2．职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。
医务部
4．7．6．1
建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室定期自查、分析、整改。
2．职能部门进行检查、反馈，有改进措施。
医务部
4．7．7．1
建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．麻醉科与与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。
2．科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。
3．职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。
医务部
2．3．1．1
急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
【Ｃ】
1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。
2．职能职能部门熟悉急诊科建设基本要求。
医务部
2．3．1．2
急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。
【Ｃ】
1．急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理。
2．急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。
3．急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的75%，护理人员梯队结构合理。
4．急诊科护士长由具备职能护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任。
5．急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。
6．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。
7．主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
人事
医务部
2．3．1．3
急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职
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