超声引导下微波消融治疗肝转移癌临床研究Word文档格式.docx

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何文等对大肝肿瘤病变微波介入消融的病人进行了临床研究发现微波介入消融可以大大降低肿瘤病变，大大延续病人的存活时间，进而有助于大大改善肝癌病变者的生存状态。

肝脏具有双重血供，是肿瘤常见的转移器官，而且出现肝转移患者已属肿瘤晚期，多数无法手术治疗。

微创介入治疗具有效果明显、损伤几乎觉察不到、多次应用效果显著等好处，在肝转移癌的综合治疗中起到举足轻重的作用[2]。

微波介入消融作为微创介入治疗的主导疗法之一，但日下分析研究多聚焦在原发性肝癌晚期的微波介入消融。

本研究例拟通过回顾性分析临床病例，对肝转移癌的微波消融进行研究，探讨肝转移癌微波消融的效果及影响因素。

第一章

超声辅助下微波介入消融医治肝演变为癌症的效果分析

肝脏为肿瘤转移常见目标器官，肿瘤转移至肝脏属晚期,未经治疗患者生存周期短[3]。

由于肿瘤及患者自身条件限制，肝转移瘤切除率低，因此肝转移癌需要一种有效的非手术方法。

微波介入消融术慢慢在临床医学中得到大力推广并普遍应用，成为被公认为一种崭新的治疗方式。

在本报告中，我们对超声辅助下经皮微波介入消融治疗肝演变为癌的效果进行综合分析，整理如下。

一、资料与方法

1.入组标准：

1）2009年初至2015年底在我院就诊，经病理证实为肝转移癌病人。

2）病灶为新生病灶，未经射频消融、微波消融、肝动脉栓塞、酒精硬化治疗等局部治疗。

3）经微波介入消融治疗的肝演变为癌。

4）病灶距离重要器官或组织距离>

0.5cm，重要脏器或组织指：

肝脏的门静脉主干及其第1级、第2级分支，肝静脉，胆囊、肝脏的包膜。

5）引导方式为超声引导，工作频率为2450MHz

2.排除标准：

1）随访时间小于3个月。

2）肝功能Child分级C级（Child-Pugh改良分分级法）

3）出现门静脉或肝静脉癌堵塞栓

3.入组患者临床资料：

按上述标准，入组患者共计98个，男45个，女53个。

年龄34~85岁，平均年龄60±

11.6岁。

原发肿瘤分布：

22个乳房癌，42个大肠癌，4个胃癌，6个原发性肝脏，2个胆囊癌，5个胰腺癌，3个鼻咽癌，5个例肺癌，2个食道癌，1个宫颈癌，1个输尿管癌，1个喉癌，1个前列腺癌，1个肉瘤，1个纵膈精原细胞瘤，1个来源不明。

共计进行98次微波消融，医治260个病灶，包括单发病灶41个，多发病灶219个。

病灶大小计算以病灶最大径为标准。

病灶大小0.5~11.7cm，平均2.5±

1.7cm，其中＜1cm病灶23个，1cm~2cm病灶97个，2~3cm病灶62个，3~4cm病灶30个，4~5cm病灶22个，5~6cm病灶13个，6~7cm病灶4个，7~8cm病灶7个，8~9cm病灶1个，11~12cm病灶1个。

乳房癌68个病灶，大肠癌112个病灶，胃癌8个，原发性肝脏15个，胆囊癌7个，胰腺癌8个，鼻咽癌10个，肺癌7个，食道癌6个，宫颈癌1个，输尿管癌1个，喉癌1个，前列腺癌1额，肉瘤2个，纵膈精原细胞瘤2个，来源不明1个。

4.仪器：

（1）KY-2000型微波治疗仪内置水冷循环系统，工作频率为2450MHz和915MHz，输出功率1～100W，该仪器由南京康友微波能应用研究院研发，使用KY-2450A型微波消融针。

KY-2450A型微波消融针为硬质裂隙水冷型微波针，由手柄、射频同轴链接器等。

（2）GEvolosonEXPRET及GEE8超声诊断仪，采用3.0~5.0MHz低频凸阵探头，配备穿刺引导系统。

5.治疗方法：

术前对患者的病史做了详细的询问，并为患者做了细致的体格检查，以便更加充分的了解患者的病情进展情况和心理现状。

患者行影像学要检查了解病人身体健康状况，需要检查如下几个方面：

比如诊断病灶的大小、数量、位置及行血、尿常规、凝血功能、肝肾功能、相关肿瘤标记物、胸片及心电图等。

同时对患者及其家属详细介绍治疗的目的、治疗的过程、治疗要面临的风险、可能发生的后遗症及防范策略等，得到患者及家属的同意并于手术知情同意书上签字。

动手术前需提前8~12小时勿饮食，提前4小时勿饮水，术前给予维生素K和立止血，建立静脉通道。

术中根据病变的部位，患者采取仰卧位或侧卧位，局部消毒、铺巾、利多卡因局部麻醉，辅以芬太尼和咪达唑仑静脉麻醉，超声扫超明确进针点及路径。

超声引导下18G活检装置进入肿块内取出组织2～3条。

超声引导下微波针经皮穿刺进人肿瘤最深部，布针范围应从热场三维空间上完全覆盖病变区，通过从深到浅逐渐消融、多个接触点多部位消融。

有效消融范围应包括肿块及肿块边缘0.5cm的完好肝脏组织。

将直径小于2cm的病灶准备运用单针穿刺消融技术。

直径＞2cm使用多针组合穿刺消融，完成1点消融后针尖后退1cm或重新布针再次消融，重复直至有效消融范围。

另外为避免出血及针道转移类似问题的发生，引起不必要的麻烦，医务工作者应在每次退针时对针道做短时高功率消融处理。

术后，给予心率、呼吸、血压监护，密切注意血压等生命体征，注意有无腹痛等不适。

6.评价标准：

手术后等待1周做超声检查，后期追踪诊断，想要确切的明确局部效果，需经过1个月及3个月做超声或增强CT/MRI。

超声造影、增强CT\MRI动脉期、延迟期、门脉期完全无加强，为完全消融；

消融区内看到造影剂充填，为消融不全。

判定局部效果后定期跟踪核查，每间隔3个月行影像学及肿瘤相关标志物检查，6个月之后每半年检查一次。

1月内消融区内出现消融不全为残留，1月后如消融区域内出现新病灶时判定为局部复发。

生存分析：

生存时间起点为病人初次微波消融时间，终点为病人死亡、存活到随访终止时间。

随访终止时间为2016年6月30日。

7.统计学处理：

采用spss19.0统计软件。

计量资料以均数±

标准差表示，计量资料比较采用t检验,计数资料采用χ2检验。

生存曲线采用寿命表方法。

检验水准α=0.05，。

结果

1.局部近期效果：

全组98例260个病灶，共进行98次微波消融。

随访时间为3~84个月，估计平均跟踪调查时间为17.6个月。

完全消融203个，完全消融率78.1%，不完全消融，57个，不完全消融率21.9%。

＜1cm病灶23个，完全消融23个，完全消融率100%。

1cm~2cm病灶97个，完全消融95个，完全消融率98%。

2~3cm病灶62个，完全消融57个，完全消融率92%。

3~4cm病灶30个，完全消融21个，完全消融率70%。

4~5cm病灶22个，完全消融7个，完全消融率32%。

5~6cm病灶13个，，完全消融0个，完全消融率0%。

6~7cm病灶4个，完全消融0个，完全消融率0%。

7~8cm病灶7个，完全消融0个，完全消融率0%。

8~9cm病灶1个，完全消融0个，完全消融率0%。

1~12cm病灶1个，完全消融0个，完全消融率0%。

2.远期效果：

98个患者，随访截止时22存活，54个死亡，失访22个，患者生存时间3~111个月，中位数生存时间为21个月。

讨论

肝脏具有门脉及肝动脉的双重血供，易发生肿瘤的转移，仅直肠癌约20%～25%的病人诊断时伴肝转移。

对于肝转移癌，手术是唯一个根治手段，但肝转移癌为肿瘤晚期而且常为多发，受制于病情及患者自身条件限制其中仅有10%～20%适合肝切除术[4]。

介入治疗具有效果显著、损伤极其微小、重多次使用效果好等优点，在肝演变为癌的综合治疗中起到不可忽视的作用[5]。

目前肝转移癌介入治疗方法有局部消融和血管内介入。

局部消融的方法主要有以下几种，分别为射频消融术、微波消融术、冷冻治疗术、激光消融术、纳米刀消融术。

微波消融占有价格低、消融范围广的优点在临床逐渐应用。

微波作为一种高频电磁波，其中波长在1mm~1m区间内，频率在300MHz~300GHz区间内，临床医学上普遍使用的微波频率一般为915MHz、2450MHz。

微波消融原理是从组织内导入天线，经微波辐射后，可使组织自身极性分子在微波电场的作用下做高速旋转运动，摩擦产生热量，局部组织因受热引起温度升高，可在局部组织内产生自中心向外围衰减的温度场，中心温度可以超过145℃，而当组织达到一定温度，细胞中的蛋白质变化产生凝固性坏死，从而致使病变组织凝固坏死，进而促使癌瘤病变症状消失。

微波消融术治疗肿瘤实际上是将病人做局部干扰热辐射治疗，完全促使凝固性坏死，使肿瘤毗邻血管组织迅速凝固形成一个反应区域带，从而阻止向肿瘤供血，同时还能避免肿瘤向其它机体演变，它的根本原理就是利用热度效应[6]。

SekiT[1]开始从事医治小肝癌肿瘤病变的研究是在二十世纪九十年代，该研究的主导治疗技术是利用超声辅助下经皮微波消融术，自这一天开始，我国广大医务工作者积极学习、实践、开展微波消融术并取得可喜的结果。

一项多中心的1007例患者的大样本研究[7]显示原发性肝癌晚期病人微波消融术后的第1年、第3年、第5年的存活率分别为91%、72%、60%。

而在继发性肝癌晚期中微波消融的1年、3年、5年存活率分别为40%~91%、0%~57%、14%~32%[8]。

本研究显示肝转移癌微波消融术后的平均生存寿命为21个月，第1年的生存总数比例为55%，第2年的生存总数比例32%，第3年生存总数比例25%，第1年和第2年的生存概率可达70%,与上述研究基本一致。

本研究中的局部病灶效果确切完全消融率可达78.1%，其中直径＜3cm的病灶完全消融率96.2%，直径3～5cm的病灶完全消融率53.8%，直径大于5cm的病灶完全消融率为0%，不同直径肿瘤的完全消融率之间存在一定的差异（P<

0.05）。

但根据直径进行细分比较时发现随病灶直径增加在直径分别达到3cm和5cm是相连组别间完全消融率才出现不同。

对于直径＜3cm的病灶能取得良好消融效果，与文献结果相近[9]，但对于直径大于3cm的肿块尤其是大于5cm，完全消融率显著降低。

这与微波消融针的自身特点有关，微波针治疗一定时间后加大功率或延长时间消融范围的增大是有限的。

离体实验研究显示2450MHz微波在距离天线20mm以上区域的最高温度一般低于54℃。

而54℃维持1分钟是细胞坏死温度。

单针单点微波消融可以形成有效直径4cm左右的有效毁损范围，除去周边5mm安全带，适宜直径＜3cm的肿块的完全消融。

本组直径＜3cm的病灶中共计7例消融不完全，其中3例位于肝右后叶近膈顶处，2位近肝内血管，1位靠近胆囊。

对于近膈顶处的病灶由于受肋骨及肺的影响难以清晰显示，虽有超声引导，但微波针难以到达理想位置，造成消融不完全。

人工胸腹水可以有效解决这个问题，Koda[10]使用人工胸水的方法使25例膈顶处病灶中的23例清楚显示，并使22例完全消融。

丁建民等对106例人工胸腹水辅助下微波消融回顾性研究显示人工胸腹水能有效减少后遗症。

病灶直径大于3cm需多点消融，需要单针多点反复消融或多针多点消融，尤其对于直径＞5cm的病灶。

我们采用的微波治疗仪支持同时使用2根微波针，每根针有效直径4cm左右的有效毁损范围，为保证消融效果每根针的消融范围需互相部分重叠，可形6~7cm的消融范围，除去周边5mm的安全带，适用于直径小于5cm的病灶。

然而二维超声的显示与肿瘤的三维结构存在差异，难以用事实证明消融范围完全覆盖肿瘤的三维空间，故很可能促使消融不完全，尤其对于大于5cm的病灶。

所以不同直径的病灶可以实施不同的消融方式和目的，若病灶直径＜3cm应力求完全消融，若病灶直径位于3~5cm之间应尽量完全消融，若病灶直径＞5cm可以分次消融或联合其他治疗方式。

总上所述，超声干扰下微波介入消融医治肝演变为癌是有效的微创治疗手段，效果确切，尤其适用＜3cm的病灶。

第二部分

超声辅助下微波介入消融医治肝演变为癌近期效果影响因素分析

1）2009年1月到2015年12月在上海市第五人民医院超声医学科行肝肿瘤微波消融患者。

3）病灶穿刺活检病理确诊为肝转移癌。

4）引导方式为超声引导，工作频率为2450MHz

2）肝功能Child分级C级

3）出现门静脉或肝静脉癌栓

按上述标准，入组患者共计129个，男69个，女60个。

年龄29~85岁，平均年龄59.8±

12.1岁。

乳房癌24个，大肠癌52个，胃癌6个，原发性肝癌晚期15个，胆囊癌2个，胰腺癌6个，鼻咽癌3个，肺癌8个，肉瘤2个，食道癌4个，胆管癌1个，宫颈癌1个，输尿管癌1个，喉癌1个，前列腺癌1个，纵膈精原细胞瘤1个，来源不明1个。

366个病灶大小0.5~13.2cm，平均2.74±

1.90cm。

＜1cm病灶29个，直径在1~2cm病灶121个，直径在2~3cm病灶89个，直径在3~4cm病灶52个，直径在4~5cm病灶29个，直径在5~6cm病灶22个，直径6~7cm病灶11个，直径7~8cm病灶7个，直径8~9cm病灶1个，直径9~10cm病灶1个，直径10~11cm病灶1个，直径11~12cm病灶1个，直径12~13cm病灶1个，直径13-14cm病灶1个。

病灶按距离重要器官或组织距离是否>

5mm为标准，将病灶分为安全组和危险组，重要脏器或组织指：

肝脏的门静脉主干及门静脉的第1级、第2级分支，肝静脉，胆囊、肝脏的包膜。

其中安全组260个，危险组106个。

＜1cm病灶安全组23个，危险组6个；

直径在1~2cm病灶安全组97个危险组24个；

直径在2~3cm病灶安全组62个，危险组27个；

直径在3~4cm病灶安全组30个，危险组22个；

直径在4~5cm病灶安全组44个，危险组7个，直径在5~6cm病灶安全组13个，危险组9个；

直径6~7cm病灶安全组4个，危险组7个；

直径7~8cm病灶安全组7个，危险组0个；

直径8~9cm病灶安全组1个，危险组0个；

直径9~10cm安全组0个，危险组1个；

直径10~11cm病灶安全组0个，危险组1个；

直径11~12cm病灶安全组1个，危险组0个；

直径12~13cm病灶安全组0个，危险组1个，直径13-14cm病灶安全组0个，危险组1个。

3.仪器：

（1）KY-2000型微波治疗仪，内置水冷循环系统，工作频率为2450MHz和915MHz，输出功率1～100W，该仪器由南京康友微波能应用研究所研制，使用KY-2450A型微波消融针。

KY-2450A型微波消融针为硬质裂隙水冷型微波针，由手柄、射频同轴链接器等组成。

4.治疗方法：

同前

5.评价标准：

手术后经过7天做超声检查，30天及90天做超声或加大CT/MRI判断局部效果。

超声造影、加大CT\MRI动脉期、延迟期及门脉期完全无加大，为完全消融；

消融区内看到造影剂充填，为消融不完全。

判定局部效果后定期跟踪核查，每间隔90天做影像学及肿瘤相关标记物检查，180天后每半年复查一次。

30天内消融区内看到消融不全为残留，30天后若消融区域内看到新病灶可断定为局部复发。

6.统计学处理：

检验水准α=0.05。

全组129人366个病灶，共进行183次微波消融，平均每次微波消融治疗病灶数2个。

完全消融271个，完全消融率74.0%，不完全消融95个,不完全消融率26.0%。

安全组260个，完全消融203个,完全消融率78.1%，残留57个，不完全消融率21.9%。

危险组106个，完全消融68个，完全消融率64.2%，残留38个，不完全率35.8%。

＜1cm病灶29个，完全消融29个，完全消融率100%，不完全消融0个，不完全消融0%。

1cm≤直径＜2cm病灶121个，完全消融117，完全消融率96.7%，不完全消融4个，不完全消融率3.3%。

2cm≤直径＜3cm病灶89个，完全消融77，完全消融率86.5%，不完全消融12个，不完全消融率13.5%。

3cm≤直径＜4cm病灶52个，完全消融31个，完全消融率60%，不完全消融21个，不完全消融率40%。

4cm≤直径＜5cm病灶29个，完全消融12，完全消融率41.3%，不完全消融17个，不完全消融率58.7%。

5cm≤直径＜6cm病灶22个，完全消融3个，完全消融率13.6%，不完全消融19个，不完全消融率86.4%。

6cm≤直径＜7cm病灶11个，完全消融2个，完全消融率18.2%，不完全消融9个，不完全消融率81.8%。

7cm≤直径＜8cm病灶7个，完全消融0，完全消融率0%，不完全消融7个，不完全消融率100%。

8cm≤直径＜9cm病灶1个，完全消融0，完全消融率0%，不完全消融1个，不完全消融率100%。

9cm≤直径＜10cm病灶1个，完全消融0，完全消融率0%，不完全消融1个，不完全消融率100%。

10cm≤直径病灶4个，完全消融0，完全消融率0%，不完全消融4个，不完全消融率100%。

＜3cm病灶239个，完全消融223个，完全消融率93%，不完全消融16个，不完全消融率7%；

3cm≤直径＜5cm病灶81个，完全消融43个，完全消融率53%，不完全消融38个，不完全消融率47%；

直径≥5cm病灶46例，完全消融6例，完全消融率13%，不完全消融40个，不完全消融率87%。

2.影响近期效果的因素分析：

单因素分析：

采用χ2检验分析肝转移癌患者的年龄、性别、原发病灶部位、病灶的大小、病灶位置、病灶的数目对完全消融率的影响。

分析结果表明病灶的大小、病灶所在位置对病灶的完全消融率的影响显著（p＜0.05），而患者的性别、年龄、肿瘤的原发部位及病灶的数目对病灶的完全消融率的影响在统计学上不显著（p＞0.05）

多因素分析：

采用Logistic回归，显示仅肿瘤直径是超声辅助下经皮微波消融医治肝演变为癌完全消融率的独立因素。

肝脏具有肝动脉和门脉两重血供，是许多肿瘤的转移的靶器官。

远处肿瘤可以通过血液转移进入肝脏比如乳房癌、胃癌、肺癌等，也可以通过淋巴转移或直接浸润进入肝脏如胰腺癌、胆囊癌。

约60%的胃肠道恶性肿瘤出现肝转移，约30%的乳腺癌出现肝转移。

在我国肝演变为癌的患病率约为原发性肝癌晚期的1.5倍。

手术切除是治疗肝转移癌的首先方法，但许多患者由于病灶数目多、分别广、靠近肝门或患者年龄、自身身体条件的限制丧失手术机会。

微波消融已成为一种崭新的微创手术，越来越广泛的运用于肝癌晚期的治疗中。

在本研究中366个病灶中取得74%完全消融率，尤其在＜3cm病灶中取得93.3%（223/239）的完全消融率，而且安全组的第1年和第2年的生存概率可达70%。

对于老年肝转移病人，由于众多综合带有心脏病、高血压、糖尿病等多种疾病，本身脏器功能就及其低下，一般不会手术，微波消融疗效不失为临床医学提供了一种极佳的医治方式。

而本研究中，单因素分析显示病人的年岁对病灶的局部完全消融率影响在统计学上不显著（p＞0.05）。

同样王建彬[14]在对336例原发性肝癌晚期患者的研究中根据年龄进行分组研究发现不同年龄组的复发转移率和病死率无显著差异性；

在对＞65岁老年人直肠癌肝转移的比较研究中发现无论是在局部进展率还是累计存活率方面无显著差异。

这就为微波消融术在老年病人中开展做出了有力依据。

此研究单因素分析显示肿瘤所在位置（肿瘤与重要脏器及血管的距离）是影响近期效果的另一重要因素。

对于危险部位主要有以下几类：

1.靠近胆囊，2.靠近包膜，3.靠近肝内外血管。

对于危险部位肿块的微波消融治疗主要顾虑是损伤周边重要血管或脏器，形成致命的后遗症。

本组中1例靠近胆管消融后形成胆瘘，置管引流后长期带管生存，对患者生活质量造成影响。

同时靠近血管的病灶周边流动的血液带走部分热量从而减少热量在瘤体内的沉积，影响效果。

模拟实验研究表明只有血管和微波针距离超过2cm能忽略血管的影响，在与血管距离小于1cm时血管内流量与消融范围呈反相关。

决定局部效果的主要因素是局部温度是否达到组织坏死的临界值，温度可作为组织病变的可靠指标。

通过放置测温针，实时监测瘤体边缘的温度，避免损伤周边器官同时还能达到组织坏死所需的温度以保证效果。

通过测温针的摆放，于杰等在对近胃肠道肝细胞肝癌晚期的微波治疗中取得很大的完全消融率。

本研究中，病灶直径＜3cm的完全消融率占93.4%，病灶直径为3～5cm的完全消融率占53.1%，病灶直径大于5cm的完全消融率仅13.0%，肿瘤直径不同致使肿瘤完全消融率之间存在差异（P<

0.05），提示肿瘤个头可作为局部效果的重要依据来考虑而且变为独立因素。

对于直径＜3cm的病灶能取得良好消融效果，与文献结果相近[9]，但随着病灶直径的增加完全消融率显著降低。

分析原因可能有以下几个方面：

由于肝转移灶边缘瘤细胞可沿血窦间隙渗透，多无明显包膜，肿瘤实际边沿与常规超声显示的范围相比稍微大些，武金玉等研究显示48.7%的转移灶超声造影显示病灶范围增大。

部分较大的病灶周围出现子灶。

同时离体实验研究显示2450MHz微波在距离天线20mm以上区域