版《中国高血压防治指导》Word文档下载推荐.docx

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●周围血管：

间歇性跛行，四肢血压脉搏、足背动脉

排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的5-10%）

常见继发性高血压：

v肾脏病

v肾动脉狭窄

v原发性醛固酮增多症

v嗜铬细胞瘤

v大动脉疾病

v药物引起的高血压

以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：

Ø

发病年龄小于30岁；

高血压程度严重（达3级以上）；

血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；

夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；

阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；

下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；

降压效果差，不易控制。

血压水平的定义和分级

级别收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）

正常血压<

120和<

80

正常高值120～139和/或80～89

高血压≥140和/或≥90

1级高血压（轻度）140～159和/或90～99

2级高血压（中度）160～179和/或100～109

3级高血压（重度）≥180和/或≥110

单纯收缩期高血压≥140和<

90

按患者的心血管危险绝对水平分层

其它危险因素

和病史

血压（mmHg）

1级高血压

SBP140~159

或DBP90~99

2级高血压

SBP160~179

或BP100~109

3级高血压

SBP≥180

或DBP≥110

Ⅰ无其它危险因素

低危

中危

高危

Ⅱ1~2个危险因素

Ⅲ≥3个危险因素

䦋㌌㏒㧀낈ᖺ琰茞ᓀ㵂Ü

靶器官损害

并存临床情况

注：

SBP为收缩压，DBP为舒张压。

1低2中5高

高血压患者危险分层的评估指标

（1）

•询问病史和简单体检：

基本要求常规要求

•测量血压，分为1、2、3级＋＋

•肥胖：

BMI≥28Kg/m2或WC男≥90cm，女≥85cm＋＋

•性别，年龄＋＋

•正在吸烟＋＋

•已知血脂异常＋＋

•缺乏体力活动＋＋

•早发心血管病家族史＋＋

•脑血管病病史＋＋

•心脏病病史＋＋

•周围血管病＋＋

•肾脏病＋＋

•糖尿病＋＋

实验室检查基本要求常规要求

•空腹血糖≥7.0mmol/L－＋

•心电图（左室肥厚）－＋

•血肌酐：

男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;

女≥107umol/L（≥1.2mg/dL）－＋

•尿蛋白－＋

•尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:

－＋

•空腹血脂：

TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；

HDL-C＜1.0mmol/L；

TG≥1.7mmol/－＋

•眼底－＋

•X线胸片－＋

•超声（颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚）－＋

•动脉僵硬度（PWV＞12m/s）－＋

•其它必要检查－＋

－：

选择性检查项目；

＋：

应当检查项目；

基本要求：

最低要求完成的检查

第三节高血压治疗

（一）高血压非药物治疗

1坚持预防为主

2非药物治疗有轻度降压作用

3具体内容：

合理膳食限盐少脂

适量运动控制体重

戒烟限酒心理平衡

非药物疗法内容和目标：

内容目标

减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；

合理饮食减少膳食脂肪；

适量蔬菜水果每日1斤；

规律运动每周3~5次中量运动；

控制体重BMI<

24kg/m2；

腰围男<

90cm；

女<

85cm；

戒烟坚决戒烟；

限酒不提倡饮白酒；

如饮酒，则每日白酒小于1两;

葡萄酒小于2两；

啤酒小于5两；

心理平衡调节情绪，缓解压力。

（二）高血压药物治疗

高血压药物治疗的原则：

•小剂量开始

•多数终身治疗、避免频繁换药

•合理联合、兼顾合并症

•24小时平稳降压，尽量用长效药

•个体化治疗

常用降压药的种类：

•钙拮抗剂

•血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

•血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）

•利尿药

•β受体阻滞剂

•低剂量复方制剂

联合用药方式：

•采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量

•采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。

•传统复方制剂：

复降片、降压0号、珍菊片

临床试验证实的降压药组合：

试验组合药物

ASCOT:

CCB+ACEI氨氯地平+培哚普利

ACOMPLISH:

ACEI+CCB贝那普利+氨氯地平

FEVER：

CCB+D非洛地平+氢氯噻嗪

ADVANCE：

ACEI+D培哚普利+吲哒帕胺

CHIEF：

CCB+ARB氨氯地平+替米沙坦

基层小剂量两种药联合方案（范例）

价格低廉药物的组合方案价格中上药物的组合方案

C+D方案：

尼群地平+氢氯噻嗪；

硝苯地平+氢氯噻嗪氨氯地平+复方阿米洛利；

非洛地平+氢氯噻嗪；

A+C或卡托普利+尼群地平；

尼群地平+依那普利；

氨氯地平+替米沙坦；

氨氯地平+培哚普利；

C+A方案：

硝苯地平+卡托普利；

依那普利+硝苯地平；

非洛地平+卡托普利；

贝那普利+氨氯地平；

拉西地平+依那普利；

缬沙坦+氨氯地平；

左旋氨氯地平+氯沙坦；

氨氯地平+依那普利；

C+B方案：

尼群地平+阿替洛尔；

硝苯地平+美托洛尔氨氯地平+比索洛尔；

非洛地平+美托洛尔；

A+D或吲达帕胺+卡托普利；

卡托普利+氢氯噻嗪氯沙坦+氢氯噻嗪；

贝那普利+氢氯噻嗪

D+A方案：

缬沙坦+氢氯噻嗪；

厄贝沙坦+氢氯噻嗪吲达帕胺+依那普利吲达帕胺+替米沙坦；

A：

ACEI或ARB；

B：

小剂量β阻滞剂；

C：

钙拮抗剂（二氢吡啶类）；

D：

小剂量利尿剂；

ACEI：

血管紧张素转换酶抑制剂；

ARB：

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；

此表7仅为范例，其它合理组合方案仍可使用。

常用降压药种类：

①常用降压药五类：

钙拮抗剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），利尿剂（噻嗪类）、β阻滞剂。

②以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。

此外还有α受体阻滞剂和其它降压药。

③根据国家基本药制度，基层降压药选择应考虑安全有效，使用方便，价格合理，可利用的原则，

降压药选择：

①医生应对每一患者进行个体化治疗，根据具体情况选择药。

②首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；

治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应。

③考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。

（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB）：

①CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；

②我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件

③适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。

④可单用或与其它4种药合用，

⑤慎用于心衰，心动过速；

不稳定心绞痛者不用硝苯地平。

⑥少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：

①降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响

②适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。

③可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。

④对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用

⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿

血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：

①降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。

②适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）

③可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用

④禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠

⑤注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿

利尿剂（噻嗪类）：

①降压作用明确

②小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。

③尤对老年高血压，心衰者有益

④与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；

与β阻滞剂合用注意糖脂代谢

⑤噻嗪类利尿剂禁用于痛风；

慎用于糖脂代谢异常者

⑥大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。

注意检查血钾，血糖及尿酸水平

Β受体阻滞剂：

②小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的1~2级高血压；

慢性心衰

③对心血管高危患者的猝死有预防作用

④可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用

⑤禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；

慎用于运动员，糖耐量异常者

⑥可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；

长期用注意糖脂水平

α受体阻滞剂：

①适用于高血压伴前列腺增生；

开始用药在睡前

②也用于难治性高血压

③禁用于体位性低血压，心力衰竭

④使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。

固定复方制剂：

①为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高血压。

②优点是使用方便，改善治疗依从性

③缺点是不易调整剂量

④注意相应组成成份的禁忌症及不良反应

表8基层高血压降压药物选用参考方案（范例1）

1级高血压：

（低危）

第一套选用方案第二套选用方案

①尼群地平10mg，每日2次①氨氯地平2.5~5mg，每早1次

②依那普利10mg，每日1次②非洛地平缓释片5mg，每早1次

③硝苯地平10～20mg，每日2~3次③贝那普利10~20mg，每日1~2次

④复方降压片1～2片，每日2~3次④拉西地平4mg，每日1次

⑤珍菊降压片1～2片，每日2~3次⑤硝苯地平缓释片20mg每日1~2次

⑥卡托普利12.5~25mgmg，每2~3次；

⑥氯沙坦50~100mg，每日1次

⑦降压0号1片，每日1次；

⑦缬沙坦80~160mg，每日1次

⑧氢氯噻嗪12.5mg，每早1次；

⑧替米沙坦40~80mg，每日1次

⑨吲达帕胺1.25~2.5mg每日1次；

⑨比索洛尔2.5～5mg，每日1次

⑩美托洛尔12.5~25mg，每日1~2次；

⑩左旋氨氯地平2.5mg，每早1次

⑾复方卡托普利1～2片，每日2次；

⑾硝苯地平控释片30mg，每日1次

适用低收入患者

基层高血压降压药物选用参考方案（范例2）

2级高血压：

（中危）

第一套选用方案第二套选用方案

①尼群地平10～20mg，每日2次；

①氨氯地平2.5~5mg+替米沙坦40mg，每早1次

②依那普利20mg，每日2次；

②非洛地平缓释5mg+氢氯噻嗪12.5mg每日1次

③氨氯地平5mg，每早1次；

③贝那普利10mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次

④非洛地平缓释5~10mg，每早1次；

④拉西地平4mg+美托洛尔12.5~25mg，每日1次

⑤左旋氨氯地平2.5~5mg，每早1次；

⑤氨氯地平2.5~5mg+复方阿米洛利半片,每早1次

⑥降压0号1～2片，每日1次；

⑥尼群地平20mg+卡托普利25mg每日1~2次

⑦贝那普利20mg，每日1~2次；

⑦氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次

⑧硝苯地平缓释片20mg，每日2次；

⑧缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次

⑨替米沙坦80mg,，每日1次；

⑨厄贝沙坦150mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次

⑩缬沙坦160mg，每早1次；

⑩左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，每日1次

⑾氯沙坦100mg，每日1次；

⑾比索洛尔2.5mg+氨氯地平5mg，每早1次

⑿拉西地平4～8mg，每日1次；

⑿培哚普利4mg+吲达帕胺1.25mg每早1次

⒀硝苯地平控释30～60mg，每日1次；

⒀缬沙坦80mg+氨氯地平5mg，每早1次

⒁比索洛尔2.5～5mg，每早1次⒁非洛地平缓释片5mg+依那普利10mg，每日1次

基层高血压降压药物选用参考方案（范例3）

3级高血压：

（高危）

第一套选用方案第二套选用方案

①氨氯地平5mg+替米沙坦80mg，每早1次；

①非洛地平缓释片5~10mg+美托洛尔12.5mg，每早1次

②贝那普利10mg+氨氯地平5mg，每日1次；

②缬沙坦160mg+氨氯地平5mg，每日1次

③非洛地平缓释片5~10mg+氢氯噻嗪12.5mg，每日1次；

③氨氯地平5mg+培哚普利4mg，每早1次

④硝苯地平控释片30mg+依那普利10mg，每日1次；

④比索洛尔5mg+氨氯地平5mg，每日1次

⑤氨氯地平5mg+复方阿米洛利1片，每早1次；

⑤左旋氨氯地平5mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次

⑥拉西地平4mg+依那普利20mg，每日1次；

⑥氯沙坦100mg+氨氯地平5mg，每日1次

**高血压治疗血压达标时间

原则：

能耐受，尽早达标；

长期达标

•对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4--12周

•对药物耐受性差，血压达标可延长

•老年人，血压达标时间可适当延长

**特殊人群高血压的处理

（1）

•特殊人群高血压包括:

老年高血压；

单纯性收缩期高血压；

高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。

•高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群，应根据各自特点，积极稳妥地采取相应的治疗措施。

选用合适的降压药，平稳有效地控制血压，同时处理并存的相关情况，以预防心脑血管病的发生。

•如对>

65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标＜150mmHg；

**特殊人群高血压的处理

（2）

•糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压＜130/80mmHg，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖；

•脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ARB；

•慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂；

•难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗；

•冠心病心绞痛常用β阻滞剂，或长效钙拮抗剂；

•周围血管病常用钙拮抗剂等。