成人手术后疼痛管理专家共识Word下载.docx
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（5）对泌尿系统功能的影响:
尿道及膀胱肌运动力减弱,引起尿潴留。
（6）对骨骼、肌肉与周围血管的影响:
肌张力增加,肌肉痉挛,限制机体活动;
促发深静脉血栓甚至肺栓塞。
（7）对神经内分泌及免疫的影响:
神经内分泌应激反应增强,引发术后高凝状态及免疫炎性反应;
交感神经兴奋导致儿茶酚胺与分解代谢性激素的分泌增加,合成代谢性激素分泌降低;
抑制体液与细胞免疫。
（8）对心理情绪方面的影响:
可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧;
也可造成家属恐慌、手足无措的感觉。
（9）睡眠障碍会产生心理与行为上的不良影响。
2、长期不利影响
（1）术后疼痛控制不佳就是发展为慢性疼痛的危险因素。
（2）术后长期疼痛（持续1年以上）就是心理、精神改变的风险因素。
二、疼痛评估
疼痛评估包括对疼痛强度的评估,对疼痛原因及可能并发的生命体征改变的评估,对治疗效果与副作用的评估,患者满意度的评估等。
疼痛强度就是急性疼痛最重要的评估之一。
（一）疼痛强度评分法
1、视觉模拟评分法（visualanaloguescale,VAS）
一条患者面无任何标记,医师面为1~100mm的标尺,一端标示“无痛”,另一端标示“最剧烈的疼痛”,患者根据疼痛的强度标定相应的位置,由医师确定其分值。
2、数字等级评定量表（numericalratingscale,NRS）
用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级,由患者指认,“0”为无痛,“无0”为最剧烈疼痛,4以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠）,4～7为中度痛,7以上为重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。
3、语言等级评定量表（verbalratingscale,VRS）
将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛。
4、Wong-Baker面部表情量表（Wong-Bakerfacepainratingscale）
由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部象形图组成。
这种方法适用于儿童、老年人等交流困难、意识不清或不能用言语准确表达的患者,但易受情绪、文化、教育程度、环境等因素的影响（下图）,应结合具体情况使用。
（二）治疗效果的评估
应定期评价药物或治疗方法的疗效与不良反应,尤其应关注生命体征的改变与就是否出现患者难以忍受的副作用,并据此作相应调整。
在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。
评估原则包括:
①评估静息与运动时的疼痛强度,只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复。
②在疼痛未稳定控制时,应反复评估每次药物与治疗方法干预后的效果。
原则上静脉给药后5min～15min、口服用药后1h,药物达最大作用时应评估治疗效果;
对于PCA患者应该了解无效按压次数,就是否寻求其它镇痛药物。
③记录治疗效果,包括不良反应。
④对突发的剧烈疼痛,尤其就是生命体征改变（如低血压、心动过速或发热）应立即评估,并对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓与肺栓塞等情况做出及时诊断与治疗。
⑤疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。
可采用NRS或VAS,“0”为十分满意。
“十0”为不满意。
作为术后镇痛治疗小组的一项常规工作,评估疼痛应定时进行,如能绘制出疼痛缓解曲线,则可更好地记录患者的疼痛与镇痛过程。
三、术后疼痛的管理与监测
（一）目标
急性疼痛管理的目标:
①在安全的前提下,持续、有效镇痛;
②无或仅有易于忍受的轻度不良反应;
③最佳的躯体与心理、生理功能,最佳的患者满意度;
④利于患者术后康复。
（二）管理模式与运作
有效的术后镇痛需由团队完成,成立全院性或以麻醉科为主,包括外科主治医师与护士参加的急性疼痛管理组（acutepainservice,APS）或各种多学科联合术后疼痛管理团队,能有效提高术后镇痛质量。
工作范围与目的包括:
①治疗术后痛、创伤与分娩痛,评估与记录镇痛效应,处理不良反应与镇痛治疗中的问题。
②推广术后镇痛必要性的教育与疼痛评估方法,即包括团队人员的培养,也包括患者教育。
③提高手术患者的舒适度与满意度。
④减少术后并发症。
良好的术后疼痛管理就是保证术后镇痛效果的重要环节,在实施时应强调个体化治疗。
疼痛治疗团队不但要制定镇痛策略与方法,还要落实其执行,检查所有设功能,评估治疗效果与副作用,按需作适当调整,制作表格记录术后镇痛方法、药物配方、给药情况、安静与运动（如咳嗽、翻身、肢体功能锻炼）时的疼痛评分（VAS或NRS法）、镇静评分及相关不良反应。
四、手术后镇痛原则与镇痛方法
非药物治疗,如理疗、音乐、分散注意力等方法有不同的治疗效果的研究报道,但手术后急性疼痛治疗仍以药物治疗为主。
治疗的目的就是,在安全与最低副作用的前提下达到良好的止痛并且患者的满意度高。
值得注意的就是,不少患者容易耐受中等以下疼痛,但难以耐受中度以上恶心呕吐、头晕等可能与镇痛药物有关的副作用。
（一）多模式镇痛
联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药,作用于疼痛传导通路的不同靶点,发挥镇痛的相加或协同作用,可使每种药物的剂量减少,副作用相应减轻,此种方法称为多模式镇痛。
日间手术与创伤程度小的手术,大多仅用单一药物或方法即可镇痛;
多模式镇痛就是术后镇痛,尤其就是中等以上手术镇痛的基础,常采用的方法包括超声引导下的外周神经阻滞与伤口局麻药浸润复合;
外周神经阻滞与（或）伤口局麻药浸润+对乙酰氨基酚;
外周神经阻滞与（或）伤口局麻药浸润+NSAIDs药物或阿片类药物或其她药物;
全身使用（静脉或口服）对乙酰氨基酚与（或）NSAIDs药物与阿片类药物及其她类药物的组合。
应联合应用作用机制不同的药物,包括阿片类、曲马多、NSAIDs等。
术前使用普瑞巴林或加巴喷丁、特异性COX-2抑制剂、α2-肾上腺素能受体激动药及氯胺酮等,也可能减轻术后疼痛并有阿片类药物节俭与抑制中枢或外周疼痛敏化作用。
NSAIDs药物术前使用就是否可以制止中枢敏化,仍有待证明。
手术前使用硫酸镁、局麻药中加入肾上腺素、碱化局麻药等方法,可增强术后止痛或减少术后阿片类药物的用量,但其作用效能与合适剂量配伍仍未确定。
（二）局部给予局麻药
局部给予局麻药包括三种方法:
切口局部浸润、外周神经阻滞与椎管内给药。
在术后早期,未使用抗凝药与抗栓药以及无出血倾向的患者,若术中采用硬膜外麻醉,术后可延用硬膜外镇痛。
硬膜外镇痛效果确切,制止术后过度应激反应更完全,也有助于预防心脏缺血（胸段脊神经阻滞）或下肢深静脉血栓的形成,硬膜外镇痛常采用局麻药复合高脂溶性阿片类药物（如芬太尼或舒芬太尼）的方法,镇痛效果有脊神经镇痛平面,但很少引起枕骨大孔以上脑神经的副反应。
椎管内镇痛不用于术后早期使用抗栓药物的患者。
术后切口局部浸润可明显减少术后镇痛药物的使用,但依赖于外科医师的配合。
超声引导下外周神经阻滞单独或联合全身使用NSAIDs或阿片类药物就是四肢与躯体部位手术后镇痛的主要方法之一,详见《成人日间手术后镇痛专家共识》。
（三）全身给药
1、口服给药
适用于神志清醒、非胃肠手术与术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制;
可在使用其她方法（如静脉）镇痛后,以口服镇痛作为延续;
可作为作多模式镇痛的一部分。
口服给药有无创、使用方便、患者可自行服用的优点,但因肝-肠“首过效应”及部分药物可与胃肠道受体结合,生物利用度不一。
药物起效较慢,调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间,又要参照血浆蛋白结合率与组织分布容积。
口服给药禁用于吞咽功能障碍（如颈部手术后）与肠梗阻患者。
术后重度恶心、呕吐与便秘者慎用。
2、皮下注射给药、肌肉注射给药以及胸膜腔或腹膜腔给药
肌注给药起效快于口服给药,但注射痛、单次注射用药量大等副作用明显,重复给药易出现镇痛盲区,不推荐用于术后镇痛。
皮下给药虽有注射痛的不便,但可通过植入导管实现较长时间给药。
胸膜腔与腹膜腔给药镇痛作用不确实,又易发生局麻药中毒,不推荐常规使用。
3、静脉注射给药
（1）单次或间断静脉注射给药
适用于门诊手术与短小手术,但药物血浆浓度峰谷比大,镇痛效应不稳定,术后需持续疼痛者应按时给药。
对静脉有刺激的药物,可常见静脉炎等并发症。
常用药物有对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多、阿片类药物（包括激动药与激动拮抗药）的注射剂。
（2）持续静脉注射给药
用等渗盐水或葡萄糖液稀释后持续给药。
一般先给负荷量,阿片类药物最好以小量分次注入的方式,滴定至合适剂量,达到镇痛效应后,以维持量或按药物的作用时间维持或间断给药。
由于术后疼痛阈值会发生改变,药物恒量输注的效应不易预测,更主张使用患者自控的方法。
4、患者自控镇痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）
PCA具有起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可通过冲击剂量及时控制爆发痛,具有用药个体化、患者满意度高等优点,就是目前术后镇痛最常用与最理想的方法,适用于手术后中到重度疼痛。
（1）PCA常用参数
负荷剂量（loadingdose）:
术后立刻给予,药物需起效快,阿片类药物最好以小量分次的方式给予,达到滴定剂量目的。
手术后镇痛剂量应既能避免术后出现镇痛空白期,又不影响术后清醒与拔除气管导管。
也可术前使用作用时间长的镇痛药物,有降低术后疼痛与减少阿片类药物用量的作用。
持续剂量（continuousdose）或背景剂量（backgrounddose）:
目的就是希望达到稳定的、持续的镇痛效果。
静脉PCA不主张使用芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物,且最好不用背景剂量,以达到满意的镇痛效果,并减轻可能发生的副作用;
单次注射剂量（bolusdose）:
又称冲击剂量,可使用速效药物。
一般冲击剂量相当于日剂量的1/10～1/15;
锁定时间（lockouttime）:
保证在给予第一次冲击剂量达到最大效用后,才能给予第二次剂量,避免药物中毒。
部分镇痛泵设定1h限量（如不啡10mg~12mg）,4h限量等。
PCA镇痛效果就是否良好,以就是否安全并达到最小副作用与最大镇痛作用来评定。
评价指标包括:
平静时VAS0~1,镇静评分0~1,无明显运动阻滞。
副作用轻微或无,PCA泵有效按压/总按压比值接近1,无睡眠障碍,患者评价满意度高。
（2）PCA常用给药途径:
根据不同给药途径分为静脉PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA）与外周神经阻滞PCA（PCNA）。
（3）PCIA:
采用的主要镇痛药有阿片类药（不啡、羟考酮、舒芬太尼、氢可酮、芬太尼、布托啡诺、地佐辛等）、曲马多或氟比洛芬酯、酮咯酸等。
阿片类药物镇痛强度的相对效价比如下:
哌替啶100mg≈曲马多100mg≈不啡10mg≈阿芬太尼1mg≈芬太尼0、1mg≈舒芬太尼0、01mg≈羟考酮10mg≈布托啡诺2mg≈地佐辛10mg。
常用PICA药物的推荐方案见表1。
表1、常用PCIA药物的推荐方案
药物
负荷（滴定）剂量/次
单次注射剂量
锁定时间
持续输注
不啡
1mg~3mg
1mg~2mg
10min~15min
0~1mg/h
芬太尼
10µ
g~30µ
g
g~30µ
5min~10min
0~10µ
g/h
舒芬太尼
1µ
g~3µ
2µ
g~4µ
g/h~2µ
羟考酮
曲马多
1、5mg/kg~3mg/kg,术毕前30min给予
20mg~30mg
6min~10min
10mg/h~15mg/h
布托啡诺
0、25mg~1mg
0、2mg~0、5mg
0、1mg/h~0、2mg/h
地佐辛
2mg~5mg
1mg~3mg
30mg/48h~50mg/48h
氟比洛芬酯
25mg~75mg
50mg
——
200mg/24h~250mg/24h
注:
上述所有负荷量均应缓慢（1min以上）注入
NSAIDs药物在给予负荷量后可酌情持续静脉注射或分次给药,药物镇痛作用有封顶效应,不应超剂量给药。
但阿片类药物应个体化给药,分次给予负荷剂量（如非阿片成瘾者,不啡负荷量为1mg~4mg/次）,给药后应观察5min～20min至最大作用出现,并酌情重复此量至NRS评分<
4分。
（4）PCEA:
适用于术后中、重度疼痛。
常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、不啡、布托啡诺等药物（见表2）。
舒芬太尼0、3μg/ml～0、6μg/ml与0、0625%～0、125%罗哌卡因或0、05%～0、1%布比卡因外周神经阻滞能达到镇痛而对运动功能影响轻,较适合于分娩镇痛与需功能锻炼的下肢手术。
（5）PCSA:
适用于静脉穿刺困难的患者。
药物在皮下可能有存留,如阿片类药物生物利用度约为静脉给药的80％。
PCSA起效慢于静脉给药,镇痛效果与PCIA相似,如采用留置管应注意可能发生导管堵塞或感染。
常用药物为不啡、曲马多、羟考酮、氯胺酮与丁丙诺啡。
哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA。
（6）PCNA:
神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药。
常用局麻药及用量见表2。
表2、硬膜外术后镇痛的局麻药与阿片类药物配方
局麻药/阿片药
罗哌卡因0、15%~0、25%,布比卡因0、1%~0、2%,左旋布比卡因0、1%~0、2%,或氯普鲁卡因0、8%~1、4%（上述药内可加舒芬太尼0、4µ
g/ml~0、8µ
g/ml,芬太尼2µ
g/ml~4µ
g/ml或不啡20µ
g/ml~40µ
g/ml）
PCEA方案
首次剂量6ml~10ml,维持剂量4ml/h~6ml/h,冲击剂量2ml~4ml,锁定时间20min~30min,最大剂量12ml/h
（四）常用药物组合
迄今为止,尚无任何药物能单独有效地制止重度疼痛又无副作用。
多模式镇痛就是最常见的术后镇痛方式。
1、镇痛方法的联合
局部麻醉药切口浸润、超声引导下的区域阻滞或外周神经阻滞可单独用于术后镇痛,但强镇痛不全,可与全身性镇痛药（NSAIDs、曲马多或阿片类）联合应用,在局部用药基础上全身用药,患者镇痛药的需要量明显降低,药物的不良反应发生率低。
2、镇痛药物的联合
主要包括①阿片类药物或曲马多与对乙酰氨基酚联合。
对乙酰氨基酚的每日量1、5g~2、0g,在大手术可节俭阿片类药物20%~40%。
②对乙酰氨基酚与NSAIDs联合,两者各使用常规剂量的1/2,可发挥镇痛相加或协同作用。
③阿片类或曲马多与NSAIDs联合,在大手术后使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%～50%,尤其就是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。
术前使用可在脑脊液中具有较高浓度的COX-2抑制剂（如口服塞来昔布或静注帕瑞昔布）可发挥抗炎、抑制中枢与外周敏化作用,并可能降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。
有研究称术前、术中、术后持续输注氟比洛芬酯也可透过血脑屏障,发挥抗炎、抑制中枢敏化作用,其她非选择性NSAIDs药物术前用药的作用尚未确定。
④阿片类药物,尤其就是高脂溶性的芬太尼或舒芬太尼与局麻药联合用于PCEA。
⑤氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林以及α2-肾上腺素能受体激动药可乐定硬膜外给药或小剂量右美托咪定等术前应用,也可减低术后疼痛并减少术后阿片类药物的用量。
偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。
3、根据不同类型手术术后预期的疼痛强度实施多模式镇痛方案（表3）。
表3、不同类型手术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案
重度疼痛
开腹、开胸术
大血管（主动脉）手术
全膝、髋关节置换术
（1）单独超声引导下外周神经阻滞（如胸部:
胸椎旁神经阻滞,腹部:
腹横肌平面阻滞）,或配合NSAIDs或阿片类药物PCEA
（2）对乙酰氨基酚+NSAIDs药物与局麻药切口浸润（或超声引导下外周神经阻滞）
（3）NSAIDs（除外禁忌证）与阿片类药物（或曲马多）的联合
（4）硬膜外局麻药复合高脂溶性阿片类药物PCEA
中度疼痛
膝关节及膝以下下肢手术
肩背部手术
子宫切除术
颌面外科手术
（5）超声引导下外周神经阻滞（如上肢臂丛阻滞或下肢全膝关节股神经阻滞或收肌管阻滞）或与局麻药局部阻滞配伍
（6）
（1）+对乙酰氨基酚或NSAIDs药物
（7）硬膜外局麻药复合高脂溶性阿片类药物PCEA
（8）NSAIDs药物与阿片类药物联合行PCIA
轻度疼痛
腹股沟疝修补术
静脉曲张
腹腔镜手术
（1）局部局麻药切口浸润与（或）外周神经阻滞,或全身应用对乙酰氨基酚或NSAIDs药物或曲马多
（2）
（1）+小剂量阿片类药物
（3）对乙酰氨基酚+NSAIDs药物
五、常用镇痛药物
（一）阿片类镇痛药
即麻醉性镇痛药,就是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物。
通过激动外周与中枢神经系统（脊髓及脑）阿片受体发挥镇痛作用。
目前已证实的阿片类受体包括μ、κ、δ与孤啡肽四型,其中μ、κ与δ受体与术后镇痛关系密切。
阿片药物种类多样,根据镇痛强度的不同可分为强阿片药与弱阿片药。
世界卫生组织（WHO）治疗癌痛的三阶梯原则将阿片类药物分为二阶梯（弱阿片药）或三阶梯药（强阿片药）。
二阶梯药有可待因、双氢可待因等,主要用于轻、中度急性疼痛镇痛。
强阿片药物包括不啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羟考酮与氢不啡酮等,主要用于术后中、重度疼痛治疗。
激动-拮抗药与部分激动药,如布托啡诺、地佐辛、喷她佐辛、纳布啡、丁丙诺啡,主要用于术后中度疼痛的治疗,也可作为多模式镇痛的组成部分用于重度疼痛治疗。
1、阿片类药物的应用
强效纯阿片类受体激动药物镇痛作用强,无器官毒性,无封顶效应,使用时应遵循能达到最大镇痛与不产生难以忍受不良反应的原则。
由于阿片类药物的镇痛作用与不良反应为剂量依赖与受体依赖,故提倡多模式镇痛,以达到节俭阿片与减少副作用的效应。
2、阿片类药物常见副作用及处理
阿片类药的大多数副作用为剂量依赖性,除便秘外多数副作用在短期（1～2周）可耐受,但就术后短期痛而言,必须防治其副作用。
副作用处理原则就是:
①停药或减少阿片类药物用量;
②治疗副作用;
③改用其她阿片类药物;
④改变给药途径。
（1）恶心呕吐:
恶心呕吐就是术后最常见与令患者不适的不良反应,应积极预防。
（2）呼吸抑制:
阿片类药物可导致呼吸变慢。
术后较大剂量给药后,若未及时调整剂量,或用于老年、慢性阻塞性肺疾病与合并使用镇静剂的患者,易发生呼吸抑制。
呼吸频率≤8次/min、呼吸空气时SpO2<
90%或出现浅呼吸,应视为呼吸抑制,立即给予治疗。
治疗方法包括立即停止给予阿片类药物,吸氧,强疼痛刺激,必要时建立人工气道或机械通气,静脉注射纳洛酮（根据呼吸抑制的程度,每次0、1mg～0、2mg,直至呼吸频率>
8次/min或呼吸空气时SpO2>
90%,维持用量5μg/（kg·
h）～10μg/（kg·
h）。
（3）耐受、身体依赖与精神依赖:
耐受就是指在恒量给药时药物效能减低,常以镇痛药作用时间缩短为首先表现。
除便秘与瞳孔缩小为较长时间（6个月以上）的副作用外,阿片类药物的其它不良反应如恶心、呕吐、瘙痒等都为短时间（3～14天）可耐受的副作用。
身体依赖为规律性给药的患者,停药或骤然减量导致停药反应,表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡她症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等。
镇静药与作用于α2-肾上腺素能受体的可乐定或右美托咪定就是主要对症治疗药物。
精神依赖最难治疗,为强制性觅药意愿与行为,将使用药物视为第一需要,可伴有或不伴有躯体症状。
（4）瘙痒:
第二代抗组胺药氯雷她定作用时间长,镇静作用轻,较常应用。
小剂量丙泊酚（40mg~50mg）、小剂量给纳洛酮或μ受体激动拮抗药布托啡诺、地佐辛、纳布啡等以及昂丹司琼也常用于治疗瘙痒。
（5）肌僵、肌阵挛与惊厥:
肌僵直主要就是胸壁与腹壁肌肉僵直,见于迅速静脉给予阿片类药物及长期使用不啡治疗,尤其就是大剂量长期治疗时。
使用中枢性松弛药巴氯芬或阿片受体拮抗药可使之消除。
肌阵挛通常就是轻度与自限性的,在困倦与轻度睡眠状态下更容易发作,偶有持续全身发作呈惊厥状态。
阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用,但对哌替啶的代谢产物去甲哌替啶本身有致痉作用,故对哌替啶所引起的惊厥治疗作用较弱。
（6）镇静与认知功能障碍:
轻度镇静常可发生。
如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸道梗阻或呼吸抑制的发生。
长时间大剂量使用阿片类药物有可能导致认知功能减退,偶可出现谵妄,可给予氟哌利多1mg～1、25mg治疗。
（7）缩瞳:
μ受体与κ受体激动剂兴奋眼神经副交感核瞳孔缩小,长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受,但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。
应注意与高碳酸血症与低氧血症引起的瞳孔大小改变相鉴别。
（8）体温下降:
阿片类药物可诱致血管扩张,改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。
哌替啶、曲马多、布托啡诺、地佐辛、纳布啡、右美托咪定等可抑制或减轻全身麻醉
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