电子病历应用分级实用标准Word文档格式.docx

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医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

信息系统不支持部门之间的信息共享。

（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

（2）部门内有统一的医疗数据字典。

（四）3级：

部门间数据交换，初级医疗决策支持。

医疗业务部门可通过任何方式（如界面集成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息，本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。

信息系统具有至少1项自动规则检查功能。

（1）实现部分医疗流程数据共享，可通过信息系统共享检查、检验、药品使用等信息。

（例如，临床科室能够用信息系统处理医嘱，系统自动将数据传送至药剂科、收费等部门并进行处理。

）

（2）有多部门统一的医疗数据字典。

（3）医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制。

（五）4级：

全院信息共享，中级医疗决策支持。

通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS等系统）的数据交换，提供至少1项知识库决策支持或流程控制服务。

（1）实现全流程信息计算机处理和共享。

患者住院全流程信息在全院范围内安全共享。

（2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能；

提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库。

（六）5级：

统一数据管理，各部门系统数据集成。

各部门系统数据由统一的临床数据管理系统进行管理。

各知识库信息能够共享。

信息系统为所有业务流程提供决策信息。

（1）全院形成统一的临床数据管理系统，实现各部门系统数据的集成。

（2）提供智能化病历书写工具。

提供智能化病历书写模版，结构化方式存储病历记录，医师能够通过系统获取患者检查检验、既往治疗相关数据；

门诊、住院诊疗信息实现共享。

医师在判读检查检验结果时，能够调取临床信息等数据信息。

（3）实现临床路径管理与医嘱下达、执行的紧密结合。

（4）电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖掘功能。

（七）6级：

全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持。

各个医疗业务项目均使用计算机进行身份识别（如条形码、磁卡、IC卡等）与数据采集，电子病历系统提供实时在线数据核查与管理功能。

业务处理过程中，能够依据知识库提供审核功能，并及时向医护人员提供信息反馈和提示，减少医疗差错的发生概率。

（1）实现全流程数据跟踪与闭环管理。

医疗、护理等实现全流程闭环信息记录与管理，能够提供高级医疗决策支持。

（2）形成全院跨部门的知识库（如症状+体征+检查检验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等）。

（3）基本实现电子病历无纸化。

（八）7级：

完整电子病历系统，区域医疗信息共享。

电子病历系统在实现医疗机构内部医疗信息共享基础上，能够按照标准与其他医疗机构进行安全、有效的信息共享。

能够将患者在各个医疗机构产生的诊疗相关记录、个人健康信息进行整合，并根据临床要求形成完整的电子病历。

实现电子病历系统与个人健康档案的有效衔接。

四、评价方法

采用定量评分、整体分级的方法，综合评价医疗机构电子病历系统局部功能状态与整体应用水平。

对电子病历系统应用水平分级主要评价以下三个方面：

1.电子病历系统功能状态；

2.电子病历系统有效应用范围；

3.电子病历系统应用的基础环境。

（一）局部功能状态评价。

1.评价项目：

根据《电子病历系统功能规范（试行）》、《电子病历基本规范（试行）》等规范性文件，确定了医疗工作流程中的9个角色，37个评价项目（见附件1）。

2.局部功能状态评价方法：

就37个评价项目分别对电子病历系统功能、有效应用两个方面进行评分，将两个得分相乘，得到此评价项目的实际评分。

各项目实际评分相加，即为该医疗机构电子病历系统评价总分。

（1）电子病历系统功能评分。

对37个评价项目均按照电子病历应用水平0-7等级对应的系统局部要求，确定每一个评价项目对应等级的功能要求与评价内容。

根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到的功能状态，确定该评价项目的得分。

（2）电子病历系统有效应用评分。

按照每个评价项目的具体评价内容，分别评价该项目在医疗机构内有效使用的范围。

对37个评价项目分别统计使用电子化信息处理系统的比例，所得比值即为得分，精确到小数点后两位。

（二）整体应用水平评价。

依据当前我国医疗机构电子病历系统应用的实际情况，按照电子病历系统应用水平0-7等级中对整体应用水平的要求，将每个评价项目相应级别的评价内容分为“基本项目”和“选择项目”。

五、医疗机构电子病历应用水平等级的确定方法

综合考虑医疗机构电子病历系统评价总分、基本项目和选择项目实现情况，确定该医疗机构电子病历应用水平的等级（见附件2）。

医疗机构达到某个应用水平等级必须同时满足以下条件：

（一）电子病历系统评价总分。

医疗机构电子病历系统评价总分不低于该级别要求的最低总分标准。

例如，医疗机构电子病历系统要评价为第2级水平，则医疗机构电子病历系统评价总分不得小于60分。

（二）基本项目实现情况。

必须支持对应级别中的全部基本项目功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到80%以上。

例如，医疗机构电子病历系统达到第2级，则电子病历系统必须支持《电子病历应用水平分级评分标准》中列为第2等级的17个基本项目功能，且每个基本项目的评分均必须超过2×

0.8=1.6分。

（三）选择项目实现情况。

达标的选择项目数量不低于该等级要求的最低数量（选择项目的有效应用范围超过50%即为达标）。

例如，医疗机构电子病历系统达到第2级，则电子病历系统必须在第2等级18个选择项目中，至少有9个选择项目达标，且这9个选择项目评分均必须超过2×

0.5=1.0分。

六、评价标准

具体内容见附件3。

附件：

1.电子病历系统应用水平分级评价项目

2.电子病历系统应用水平分级评价基本要求

3.电子病历系统应用水平分级评分标准

附件1

电子病历系统应用水平分级评价项目

项目序号

工作角色

评价项目

有效应用评价指标

1

一、病房医师

病房医嘱处理

按使用患者数比例计算

2

病房检验申请

按检验项目人次比例计算

3

病房检验报告

4

病房检查申请

按检查项目人次比例计算

5

病房检查报告

6

病房病历记录

7

病房医疗知识库

按使用科室比例计算

8

二、病房护士

患者管理与评估

9

医嘱执行

10

护理记录

按记录项目人次比例计算

11

三、门诊医师

处方书写

按出诊医师数计算

12

门诊检验申请

13

门诊检验报告

14

门诊检查申请

15

门诊检查报告

16

门诊病历记录

17

门诊医疗知识库

18

四、检查科室

申请与预约

19

检查记录

20

检查报告

21

检查图象

22

五、检验处理

标本处理

23

检验结果记录

24

报告生成

25

六、治疗信息处理

治疗记录

按治疗项目人次比例计算

26

手术预约与登记

27

麻醉信息

按手术台次比例计算

28

监护数据

按联网监护仪比例计算

29

七、医疗保障

血液准备

按输血人次比例计算

30

配血与用血

31

门诊药品准备与调剂

按处方数人次比例计算

32

病房药品配置

按患者数比例计算

33

八、病历管理

病历质量控制

按病历数量计算

34

九、电子病历基础

病历数据存储

按已有记录年限计算

35

电子认证与签名

按系统数计算

36

病历数据访问控制

37

系统灾难恢复体系

附件2

电子病历系统应用水平分级评价基本要求

等级

内容

基本项目数

（项）

选择项目数

最低总评分

（分）

0级

未形成电子病历系统

--

1级

部门内初步数据采集

15/27

2级

部门内数据交换

11/23

60

3级

部门间数据交换，初级医疗决策支持

8/18

85

4级

全院信息共享，中级医疗决策支持

120

5级

统一数据管理，各部门系统数据集成

8/16

140

6级

全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持

6/13

170

7级

完整电子病历系统，区域医疗信息共享

6/12

210

注：

选择项目中“15/27”表示27个选择项目中需要至少15个项目达标。