补液原则Word下载.docx
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二：
液体疗法用于脱水要注意的问题
液体疗法多用于脱水，儿科的特点就是小儿易脱水，所以从某种意义上说，液体疗法就是针对脱水而言的。
脱水分轻中重，有等渗，低渗，高渗之别。
具体标准书中都有，这里只是明确实际中10个问题。
1.判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。
脱水性质依靠的是血钠。
2.儿科查看脱水：
精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。
这些是重点对象。
3.不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻，也不要把营养不良的病儿估计过重。
4.低渗脱水，血钠＜120mmol/L，不论原因，均要迅速提高血钠水平，常用3%氯化钠，12ml/kg可提高血钠10mmol/L
5.高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的，对此的补液，不能急于求成而直接使用低渗溶液，这样做反而会使细胞内水肿。
正确的做法是仍给于等张的2：
1溶液扩容，而后再渐渐下降张力，使其过程有个梯度。
6.扩容一定要及时足量。
特别是伴有休克的小儿，扩容是液体治疗的关键，第一步不成功，那补液方案全盘皆输。
1溶液是经典扩容液、10—20ml/kg是标准量、20ml/kg.h是速度、0.5—1小时扩容成功是生命关。
扩容就像抢救农药中毒一样，力求快速阿托品化。
那么达到扩容化的指标是什么呢？
面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。
这些就是指标。
对于一次扩容不成功的，不要拘于20ml/kg的量，再次评估后再次扩容，所有这一切都是为了一个目标：
扩容成功。
7.补液计划要制定。
做到定量、定性、定速。
一般情况下可以先制定计划的前半部，就是扩容和补充累积损失量。
因为这前半部补充成功，后面的补钾才能进行。
补液计划不是定下来就不变的，随时要根据病情发展情况进行修改。
累积损失量：
轻度脱水30—50ml/kg中度50--100ml/kg重度100-120ml/kg，可以先给2/3的量。
液体性质：
低渗脱水2/3张---等张、等渗脱水1/2----2/3张、高渗1/3—1/5张。
暂难明确性质的，先按等渗脱水处理。
速度：
在8—12小时内给于，先快后慢，开始半小时20ml/kg.h，以后8--10ml/kg.h。
低渗脱水可稍快，高渗脱水要稍慢。
8.及时补充钾和钙。
见尿补钾谁也不能违反。
不要忽视了补钙，特别是原来就有缺钙指征的小儿，在扩容纠酸后，低钙就会明显表现出来，所以要早期补充，并不一定要见尿补钙。
9.纠酸：
脱水肯定伴有酸中毒。
轻度脱水有轻度酸中毒，重度脱水就有重度酸中毒。
纠酸的依据是血气分析，所需5%SB的量，依据的是血气分析中的BE值。
计算方法：
所需5%SB的ml数=（BE-3）×
0.3×
体重×
1.7。
然后配成1.4%，先给于半量，得查血气分析后再作余量的定夺。
没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重，给于5%SB3—5ml/kg。
这种方法现已淘汰了，只是不得已而为之。
在治疗脱水时，血气分析和快速血电解质分析，这两项检查是必须的，可惜的是基层几乎没有这两项。
10.不要忽视口服补液的重要性。
能口服就口服，口服补液是最安全的。
液体类型
常见的静脉溶液
①无张液：
5%等渗，10%高渗的葡萄糖溶液---GS进入体内很快被氧化为CO2和H2O或变成糖原储存体内，不能起到维持渗透压的作用，主要用于补充水分及供给热量。
②等张液：
2/I液＝0．9％氯化钠液：
1．4％NaHC03（或1／6M乳酸钠）
③2／3张液（低渗脱水）：
4：
3：
2液＝0．9％氯化钠液：
10％葡萄糖：
1．4％NaHC03（或1／6M乳酸钠）；
l：
1加碱液=0．9％氯化钠液lOOml+1O％葡萄糖100m1+5％NaHCOa10ml；
④1／2张液（等渗脱水）：
1液二0．9％氯化钠液：
l．4％NaHC03（或1／6M乳酸钠）；
⑤1／3张液（高渗脱水）：
2份0．9％氯化钠液：
6份10％葡萄糖：
1份1．4％NaHCO3；
（6）高张液：
为3％氯化钠溶液
（7）维持液：
10％葡萄糖100ml+5％NaHC035m1+10％KCl2ml。
常用口服补液：
（1）ORS：
为2/3张液：
氯化钠3.5g+碳酸氢钠2.5g+氯化钾1.5g+GS20g+水1000ml----适于急性腹泻所致轻、中度脱水的累计损失量与继续损失的口服补液。
补
液
（一）水的代谢
人体内的体液通过四种途径排出体外。
•
1、肾排尿：
一般每日尿量约1000—1500mL。
每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物35—40g，每15mL尿能排出1g固体废物。
2、皮肤的蒸发和出汗：
每日从皮肤蒸发的水份约500mL。
这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。
如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1℃，从皮肤丢失的水份将增加100mL。
3、肺呼出水份：
正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。
这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。
4、消化道排水：
每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；
胃液为酸性，其余为碱性；
胃液内钾为血浆中的3—5倍。
以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000—2500mL。
其中皮肤蒸发（出汗除外）、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。
正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约2000—2500mL。
这些水份主要来自饮水1000—1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。
体内氧化过程生成的水份（内生水）约200—400mL。
一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。
（二）电解质
1、钠离子（Na+）：
细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。
肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。
正常成人每日排出钠约4.5—6g，正常需要量也为4.5—6g。
2、钾离子（K+）：
细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。
细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；
细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。
肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。
正常成人每日排出钾约3—5g，正常需要量也是此数值。
3、氯离子（Cl-）：
细胞外液主要阴离子。
4、碳酸氢根离子（HCO3-）：
在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：
因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；
反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。
结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾20—30mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。
葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；
二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。
（三）渗透压
正常血浆渗透压为300mosm/L，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。
正常渗透压平衡是通过：
①下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。
渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。
②肾素-醛固酮系统恢复血容量。
血容量降低时，通过肾素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。
（四）酸碱平衡
正常血液pH为7.35—7.45。
维持酸碱平衡的主要途径是：
①血液缓冲系统：
最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；
体内产酸多时，由HCO3-中和；
产碱多时，由H2CO3中和。
②肺调节：
通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。
当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出；
反之亦然。
③肾调节：
肾有强大的排酸能力，具体途径是：
a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；
b分泌HN4+以带出H+；
c直接排出H2SO4和HCl等。
二、体液失衡
（一）脱水
1、高渗性脱水：
因进水量不足（如长期禁食）、排汗量过多（如高热）造成。
由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。
临床表现主要是缺水，可将其分成3度：
①轻度：
明显口渴，失水占体重的2%—4%；
②中度：
严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%—6%；
③重度：
中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。
高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。
2、低渗性脱水：
因急性失水后，只补水而忽略补盐；
或反复呕吐造成。
由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。
早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；
后期醛固酮分泌增加，尿量减少。
临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：
无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg；
皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.5—0.75g/kg；
除上述症状外，出现休克，失盐约为0.75—1.25g/kg。
低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L，中度血钠小于130mmol/L，重度血钠小于120mmol/L。
治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。
3、等渗性脱水：
外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。
丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；
如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。
临床表现为血容量不足，可将其分为3度：
口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%—4%；
口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%—6%；
上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。
等渗性脱水血钠在正常范围。
治疗以补充平衡盐液为主。
（二）低血钾
血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。
引起低血钾的常见原因是：
长期禁食造成钾摄入不足；
呕吐、腹泻造成钾丢失过多；
碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。
低血钾的临床表现：
①中枢及周围神经兴奋性减低症状：
乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；
②消化系统症状：
呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；
③循环系统症状：
心律失常，心电图变化（T波低平或倒置，出现u波）。
低血钾的治疗：
先要治疗原发病因，再及时补钾。
补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。
静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。
（三）高血钾
血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。
引起高血钾的常见原因是：
钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。
高血钾的临床表现：
①四肢乏力，重者软瘫；
②皮肤苍白，感觉异常；
③心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。
高血钾的治疗：
先要停止一切钾的进入；
其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；
排钾（透析或应用离子交换树脂）；
抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。
（四）代谢性酸中毒
代谢性酸中毒外科最常见。
引起代谢性酸中毒的常见原因是：
体内产酸过多（如休克，发热等）；
碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；
肾排酸障碍。
代谢性酸中毒的临床表现：
①呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；
②精神萎靡，头晕，嗜睡；
③心跳加快，血压偏低；
④化验检查：
pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。
代谢性酸中毒的治疗：
①处理原发病，消除引起酸中毒的原因；
②轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；
③重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：
5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）×
体重（kg）×
0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。
（五）代谢性碱中毒
代谢性碱中毒的常见原因是：
幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。
代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。
代谢性碱中毒的临床表现：
①呼吸变慢变浅；
②头晕，嗜睡；
③心律失常，血压偏低；
④手足抽搐。
代谢性碱中毒的治疗：
①处理原发病，消除引起碱中毒的原因；
②轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；
③重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。
出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。
三、补液
（一）制定补液计划
1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。
补液计划应包括三个内容：
①估计病人入院前可能丢失水的累积量；
②估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；
高热散失的液体量（体温每升高1℃，每千克体重应补3—5mL液体）；
气管切开呼气散失的液体量；
大汗丢失的液体量等；
③每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。
2、补什么？
根据病人的具体情况选用：
①晶体液（电解质）常用：
葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；
②胶体液常用：
血、血浆、右旋糖酐等；
③补充热量常用：
10%葡萄糖盐水；
④碱性液体常用：
5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。
3、怎么补？
具体补液方法：
①补液程序：
先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；
扩容时，先用晶体后用胶体；
②补液速度：
先快后慢。
通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。
注意：
心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；
抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。
（二）补液原则
1、补充液体的顺序：
先盐后糖，见尿补钾。
体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。
为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。
葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的（如10%葡萄糖），但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。
脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。
只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。
2、酸碱的调整：
除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。
对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。
3、先快后慢：
特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。
即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。
4、量入为出：
病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。
就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。
以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。
（三）安全补液的监护指标
1、中心静脉压（CVP）：
正常为5—10cm水柱。
CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；
CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；
CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。
（10min内静脉注入生理盐水250mL，若血压升高，CVP不变，为血容量不足；
若血压不变，而CVP升高，为心功能不全。
）
2、颈静脉充盈程度：
平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；
若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。
3、脉搏：
补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；
若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。
4、尿量：
尿量正常（每小时50mL以上）表示补液适当。
5、其他：
观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。
围术期液体需要量
对围术期液体需要量的估计，应当从两个方面考虑：
维持性液体治疗需要量和补偿性液体治疗需要量。
1维持性液体治疗
指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分。
隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的25％用于隐性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起0.5m1水分丢失。
机体每日能量消耗的估计有两种方法：
①以体重为单位计算方式：
0～10kg为100kcal／kg／d；
11~20kg为50kcal／kg／d；
20kg以上为20kcal／kg／d：
②以体表面积单位计算1800~2000kcal／m2／d。
因此，体重为60kg的病人每日能量消耗大致为：
10×
100+10×
50+40×
202300（kcal／d）。
那么，该病人的隐性失水量为2300×
0.51150（ml／d）。
显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。
根据测算，每100kcal能量的消耗约可引起65m1水份丢失。
因此，体重为60kg的病人每日显性失水估计为：
0.65×
23001495（m1）。
此外，机体每消耗1kcal的能量，还可经生化反应产生0.15m1内生水，即0.15×
2300345（m1）。
故每日维持性液体需要量总量为：
1150+（m1），即相当于1ml／kcal／d。
2.补偿性液体治疗
补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。
它包括：
①术前液体损失量（即禁食禁饮）；
体重为1～10kg按4ml／kg／h，11～20kg按2ml／kg／h，21kg以上按1ml／kg／h。
体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为：
4+10×
2+40×
1100（ml／h）。
对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量：
②麻醉和手术丢失量：
小手术丢失量为4ml／kg／h，中等手术为6ml／kg／h，大手术为8mi／kg／h：
③额外丢失量，主要为手术中出血量。
3.围手术期液体量的估算
根据上面的叙述，体重为60kg的病人，经术前8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术，其围术期输液量大致计算如下：
（2300×
8／24）+（100×
8）+（6×
60×
3）+出血量2647+出血量（m1）
值得注意的是，上述理论计算值只能用于指导临床实践，作为参考。
在实际工作中，还应根据具体情况（病情、心肺功能、体温、环境、病人精神状态、进食进饮情况等）和监测结果作出判断。
而且，在补液的过程中，还要考虑液体的组成（晶体、胶体、张力、全血或成分血）和补液的时机和速度，并根据输液的反应和监测结果不断调整补液方案，这样才能维持围术期血流动力学的稳定和保证组织、器官的代谢平衡。
临床补液分析
对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为2500－3000ml，下面我讲补液的量和质：
一。
量:
1。
根据体重调整
2。
根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补3－5ml/kg。
3。
特别的丢失：
胃肠减压；
腹泻；
肠瘘；
胆汁引流；
各种引流管；
呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）
二。
质：
糖，一般指葡萄糖，250－300g（5%葡萄糖注射液
规格100ml：
5g，
250ml：
12.5g，500ml：
25g
10%葡萄糖注射液
10g，
25g，
500ml：
50g）
盐，一般指氯化钠，4－5g
（0.9%氯化钠注射液：
取0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到100毫升。
0.9%
氯化钠注射液规格100ml：
0.9g，250ml：
2.25g，500ml：
4.5g
钾，一般指氯化钾，3－4g
（10%氯化钾溶液，规格：
10ml：
1g
。
一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml）
4.一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。
大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。
三。
还要注意：
根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。
根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。
如低血压，尿量少，等低容量的情况。
注意改善循环。
根据化验结果：
白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。
4.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。
5。
糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。
根据不同情况：
a：
老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：
1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。
b糖尿病病人，根据具体血糖情况。
RI4:
1可完全抵消糖，再升高，如3：
1可降糖。
当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。
下面对标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案为例：
10％GS1500ml,5%GNS1500ml,10
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