补液原则Word下载.docx

1、二：液体疗法用于脱水要注意的问题液体疗法多用于脱水，儿科的特点就是小儿易脱水，所以从某种意义上说，液体疗法就是针对脱水而言的。脱水分轻中重，有等渗，低渗，高渗之别。具体标准书中都有，这里只是明确实际中10个问题。1. 判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。脱水性质依靠的是血钠。2. 儿科查看脱水：精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。这些是重点对象。3. 不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻，也不要把营养不良的病儿估计过重。4. 低渗脱水，血钠120mmol/L，不论原因，均要迅速提高血钠水平，常用3%氯化钠，12ml/kg可提高血钠10 m

2、mol/L5. 高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的，对此的补液，不能急于求成而直接使用低渗溶液，这样做反而会使细胞内水肿。正确的做法是仍给于等张的2：1溶液扩容，而后再渐渐下降张力，使其过程有个梯度。6. 扩容一定要及时足量。特别是伴有休克的小儿，扩容是液体治疗的关键，第一步不成功，那补液方案全盘皆输。1溶液是经典扩容液、1020ml/kg是标准量、20ml/kg.h是速度、0.51小时扩容成功是生命关。扩容就像抢救农药中毒一样，力求快速阿托品化。那么达到扩容化的指标是什么呢？面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。这些就是指标。对

3、于一次扩容不成功的，不要拘于20ml/kg的量，再次评估后再次扩容，所有这一切都是为了一个目标：扩容成功。7. 补液计划要制定。做到定量、定性、定速。一般情况下可以先制定计划的前半部，就是扩容和补充累积损失量。因为这前半部补充成功，后面的补钾才能进行。补液计划不是定下来就不变的，随时要根据病情发展情况进行修改。累积损失量：轻度脱水 3050ml/kg 中度 50-100ml/kg 重度 100-120 ml/kg，可以先给2/3的量。液体性质：低渗脱水 2/3张-等张、等渗脱水 1/2-2/3张、高渗 1/31/5张。暂难明确性质的，先按等渗脱水处理。速度：在812小时内给于，先快后慢，开始半

4、小时20ml/kg.h，以后8-10 ml/kg.h。低渗脱水可稍快，高渗脱水要稍慢。8. 及时补充钾和钙。见尿补钾谁也不能违反。不要忽视了补钙，特别是原来就有缺钙指征的小儿，在扩容纠酸后，低钙就会明显表现出来，所以要早期补充，并不一定要见尿补钙。9. 纠酸：脱水肯定伴有酸中毒。轻度脱水有轻度酸中毒，重度脱水就有重度酸中毒。纠酸的依据是血气分析，所需5% SB 的量，依据的是血气分析中的BE值。计算方法：所需5%SB的ml数=（BE-3）0.3体重1.7。然后配成1.4%，先给于半量，得查血气分析后再作余量的定夺。没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重，给于5%SB 35 ml/kg。这种方法现

5、已淘汰了，只是不得已而为之。在治疗脱水时，血气分析和快速血电解质分析，这两项检查是必须的，可惜的是基层几乎没有这两项。10. 不要忽视口服补液的重要性。能口服就口服，口服补液是最安全的。液体类型常见的静脉溶液 无张液：5%等渗，10%高渗的葡萄糖溶液-GS进入体内很快被氧化为CO2和H2O或变成糖原储存体内，不能起到维持渗透压的作用，主要用于补充水分及供给热量。等张液：2/I液09氯化钠液：14NaHC03（或16M乳酸钠）23张液（低渗脱水）：4：3：2液09氯化钠液：10葡萄糖：14NaHC03（或16M乳酸钠）；l：1加碱液=09氯化钠液lOOml+1O葡萄糖100m1+5NaHCOa1

6、0ml；12张液（等渗脱水）：1液二09氯化钠液：l4NaHC03（或16M乳酸钠）；13张液（高渗脱水）：2份09氯化钠液：6份10葡萄糖：1份14NaHCO3；（6）高张液：为3氯化钠溶液（7）维持液：10葡萄糖100ml+5NaHC035m1+10KCl2ml。 常用口服补液：（1）ORS：为2/3张液：氯化钠 3.5g+碳酸氢钠2.5g+氯化钾1.5g+GS20g+水1000ml-适于急性腹泻所致轻、中度脱水的累计损失量与继续损失的口服补液。补 液（一）水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。 1、肾排尿：一般每日尿量约10001500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产

7、生固体废物3540g，每15 mL尿能排出1g固体废物。 2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL。 3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。 4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的35倍。 以上通过各种途径排出体外的水份总量约20002500mL。其中皮肤蒸发（出汗除外）、肺

8、呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。 正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约20002500mL。这些水份主要来自饮水10001500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份（内生水）约200400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。（二）电解质 1、钠离子（Na+）：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.56g，正常需要量也为4.56g。 2、钾离子（K+）：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌

9、张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约35g，正常需要量也是此数值。 3、氯离子（Cl-）：细胞外液主要阴离子。 4、碳酸氢根离子（HCO3-）：在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。 结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，

10、不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾2030mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。（三）渗透压 正常血浆渗透压为300mosm/L，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。肾素-醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素-醛固酮系统，使醛固

11、酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。（四）酸碱平衡 正常血液pH为7.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是：血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。肺调节：通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以带出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。二、体液失衡（一）脱水 1、高渗性脱水：因进水量不足（如长期

12、禁食）、排汗量过多（如高热）造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成3度：轻度：明显口渴，失水占体重的2%4%；中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%6%；重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是

13、缺钠，可将其分成三度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg；皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.50.75g/kg；除上述症状外，出现休克，失盐约为0.751.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L，中度血钠小于130mmol/L，重度血钠小于120mmol/L。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。 3、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将

14、其分为3度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%4%；口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%6%；上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。（二）低血钾 血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。 低血钾的临床表现：中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；循环系统症状：心律失常，心电图变化（T波低平或倒置，出现u波）。 低血钾的治疗：先要

15、治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。（三）高血钾 血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。 高血钾的临床表现：四肢乏力，重者软瘫；皮肤苍白，感觉异常；心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。 高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。（四）代谢性酸中毒 代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸

16、过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。 代谢性酸中毒的临床表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；化验检查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。 代谢性酸中毒的治疗：处理原发病，消除引起酸中毒的原因；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）体重（kg）0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。（五）代谢性碱中毒 代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造

17、成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。 代谢性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。 代谢性碱中毒的治疗：处理原发病，消除引起碱中毒的原因；轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。三、补液（一）制定补液计划 1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：估计病人入院前可能丢失水的累积量；估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；

18、高热散失的液体量（体温每升高1，每千克体重应补35mL液体）；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。 2、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液（电解质）常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；补充热量常用：10%葡萄糖盐水；碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。 3、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度

19、应快，应用甘露醇脱水时速度要快。（二）补液原则 1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的（如10%葡萄糖），但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。 2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每

20、输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。 3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。 4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。（三）安全补液的监护指标 1、中心静脉压（CVP）：正常为510cm水柱。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。（10mi

21、n内静脉注入生理盐水250mL，若血压升高，CVP不变，为血容量不足；若血压不变，而CVP升高，为心功能不全。） 2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。 4、尿量：尿量正常（每小时50mL以上）表示补液适当。 5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。围术期液体需要量对围术期液体需要量的估计，应当从两个方面考虑：维持性液体治疗需要量和补偿性液体治疗需要量。1维持性液体治疗指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液

22、体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分。隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的25用于隐性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起0.5m1水分丢失。机体每日能量消耗的估计有两种方法：以体重为单位计算方式：010kg为100kcalkgd；1120kg为50kcalkgd；20kg以上为20kcalkgd：以体表面积单位计算18002000kcalm2d。因此，体重为60kg的病人每日能量消耗大致为：10100+1050+40202300（kcald）。那么，该病人的隐性失水量为23000.51150（mld）。显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。根据测算，每100kca

23、l能量的消耗约可引起65m1水份丢失。因此，体重为60kg的病人每日显性失水估计为：0.6523001495（m1）。此外，机体每消耗1kcal的能量，还可经生化反应产生0.15m1内生水，即0.152300345（m1）。故每日维持性液体需要量总量为：1150+（m1），即相当于1mlkcald。2.补偿性液体治疗补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。它包括：术前液体损失量（即禁食禁饮）；体重为110kg按4mlkgh，1120kg按2mlkgh，21kg以上按1mlkgh。体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为：4+102+401100（mlh）。对

24、于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量：麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为4mlkgh，中等手术为6mlkgh，大手术为8mikgh：额外丢失量，主要为手术中出血量。3.围手术期液体量的估算根据上面的叙述，体重为60kg的病人，经术前8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术，其围术期输液量大致计算如下：（2300824）+（1008）+（6603）+出血量2647+出血量（m1）值得注意的是，上述理论计算值只能用于指导临床实践，作为参考。在实际工作中，还应根据具体情况（病情、心肺功能、体温、环境、病人精神状态、进食进饮情况等）和监测结果作出判断。而且，在补液的过程中，还要考虑液体的组成（

25、晶体、胶体、张力、全血或成分血）和补液的时机和速度，并根据输液的反应和监测结果不断调整补液方案，这样才能维持围术期血流动力学的稳定和保证组织、器官的代谢平衡。临床补液分析对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为25003000ml，下面我讲补液的量和质：一。量:1。根据体重调整2。根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补35ml/kg。3。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）二。质：糖，一般指葡萄糖，250300g （5% 葡萄糖注射液 规格 100ml：5g， 250ml：12.5g， 500ml：25g

26、10%葡萄糖注射液10g，25g， 500ml：50g ）盐，一般指氯化钠，45g （0.9%氯化钠注射液：取0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到100毫升。 0.9% 氯化钠注射液 规格 100ml：0.9g， 250ml：2.25g， 500ml：4.5g钾，一般指氯化钾，34g （10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g 。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml）4.一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。三。还要注意：根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自

27、己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。4.禁食大于3天，每天补20脂肪乳250ml。5。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。下面对标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案为例：10GS 1500ml,5%GNS1500ml,10