医院感染管理相关制度及消毒隔离措施Word格式.docx

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各种常用医疗、护理器具消毒方法…………………………………………（15）

输液（血）反应报告规定………………………………………………………（17）

医院感染病例报告制度………………………………………………………（18）

医务人员职业防护制度………………………………………………………（19）

针刺伤后补救措施……………………………………………………（24）

医护人员预防经血传播性疾病的职业防护流程图…………………………（25）

艾滋病职业暴露处理流程图…………………………………………………（26）

医疗废物管理制度……………………………………………………………（27）

医疗废物管理职业安全防护要求……………………………………………（28）

科室医疗废物管理工作职责…………………………………………………（29）

医疗废物交接制度……………………………………………………………（30）

医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案………………………（31）

医疗废物分类目录……………………………………………………………（32）

医疗废物处理工作流程………………………………………………………（33）

洗手及手消毒制度……………………………………………………………（34）

医院感染流行、暴发应急预案与控制措施…………………………………（35）

泌尿道感染预防控制方案及措施……………………………………………（36）

呼吸道感染预防控制方案及措施……………………………………………（37）

胃肠道感染预防控制方案及措施……………………………………………（38）

血管侵入性操作相关感染预防控制方案及措施……………………………（39）

手术切口感染预防控制方案及措施…………………………………………（40）

科室医院感染管理小组职责

临床科室医院感染管理小组,由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作，主要职责如下：

一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定年计划并组织实施，医院感染自查情况应每月有记录，做好年终总结。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；

发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理室，并积极协助调查；

做好医院感染病例的记录。

三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。

四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

六、做好对卫生员、陪伴、探视者的卫生学管理。

XXX中医院院感管理委员会

2015年6月10日

医务人员医院感染管理职责

一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

三、掌握医院感染诊断标准。

四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如确诊医院感染病例应24小时内填写医院感染病例报告卡/电话报告院感室，出院后填写医院感染病例报告单；

如有医院感染流行趋势时，及时报告院感科，并协助调查。

五、参加预防、控制医院感染知识的培训。

六、掌握医院感染相关知识，正确进行各项技术操作，减少医院感染的发生，预防锐器刺伤。

病房医院感染管理工作制度及措施

一、建立医院感染管理制度、设立医院感染管理小组。

二、自觉遵守医院感染管理的各项规章制度。

工作场所、病房保持清洁整齐、布局合理、地面无污物。

三、院感工作有年计划、年总结；

每月活动至少一次，并有记录；

资料齐全（医院感染管理委员会名单、监控小组成员名单，学习资料，院感工作简报，月反馈表、院感科下发的各类文件等）。

四、医务人员工作时着装整齐，进行无菌操作时必须戴口罩。

下班后就餐及开会、进图书馆时不得穿工作服。

五、医护员工应掌握常用消毒剂种类、浓度、配制方法及作用时间。

六、按要求报告医院感染发病情况，并做好登记工作，做好预防感染的监测工作，发现各种感染因素及时采取有效措施。

各病区监测资料（空气培养、紫外线灯强度监测等），于每月月底前及时报告院感科。

七、患者的安置原则应为：

感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特色感染病人单独安置。

八、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；

病房地面每日湿式清扫两次，遇污染时即刻消毒。

病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，被血液、体液污染时，及时更换；

禁止在病房、走廊清点污衣物、床单。

九、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。

餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

十、严格按要求洗手，治疗车、病历车上应放置消毒巾或快速手消毒剂。

治疗、操作前后、查房后均应洗手或擦手。

十一、氧气湿化瓶应定期消毒，湿化瓶中的灭菌水每天更换，消毒后干燥保存。

十二、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

加强对各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

十三、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道，对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

十四、隔离病房、母婴室、产房等每日紫外线照射消毒2次，每次1小时，并有记录，每月进行一次空气培养。

紫外线灯管每周用75%酒精擦拭1-2次，.

定期监测辐射强度。

空调机过滤板每周清洁1-2次。

十五、医用垃圾与生活垃圾应分开放置，生活垃圾用黑色袋装；

按《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类，用黄色袋装各类废物不能混合收集，不能装超3/4满。

并注明产生单位、产生日期、类别，做好交接登记工作。

十六、治疗室、配餐室、病室、厕所应分别设置拖布及拖布桶，并按白色、绿色、红色、黄色明确标记，分开清洗，悬挂晾干，并应定期消毒。

十七.医护员工应熟练掌握院感相关知识。

治疗室、处置室、注射室、换药室医院感染工作制度

一、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设有流动洗手设施。

二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

三、无菌物品必须一人一用一灭菌，无菌物品要求包装规范，包布完好无损，包内放置3M

指示卡，包外贴3M灭菌标志，标明打包者、灭菌日期、失效日期（有效使用时间7天），灭菌后放入专柜，有专人负责，定期检查，过期予以重新灭菌。

四、各种注射器严格做到一人一针一管一用一灭菌，静脉注射时应一人一针一止血带（门诊抽血室应加一巾）。

五、注射、治疗时应铺无菌盘，每4小时更换1次，抽出的药液、开启的静脉输注无菌液体，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

外用盐水无菌保存24小时有效。

以上各种药液、溶媒开启后应注明日期、时间、用途。

六、碘酒、碘伏、酒精瓶应密闭保存,每周更换及灭菌2次。

常用无茵持物罐：

干罐每4-6

小时更换一次，湿罐每周灭菌更换l-2次。

置于无菌容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。

七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：

炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒；

感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时密闭运送至医院医疗废物暂存处消毒处理。

八、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；

进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂，治疗车、治疗盘使用后保持清洁整齐。

九、各种导管做到一人一管一消毒或灭菌。

引流管、引流瓶、呼吸气囊、舌钳、牙垫、开口器、雾化吸入及面罩用后浸泡消毒，消毒后再清洗。

十、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。

十一、医用垃圾与生活垃圾应分开放置,生活垃圾用黑色袋装；

按《医疗废物分类目录》将医疗废物进行分类，用黄色袋装，各类废物不能混合收集，不能装超3/4满，并注明产生单位、产生日期、类别，做好交接登记工作。

十二、医护员工应熟练掌握院感相关知识。

XXX中医院院感管理委员会

安全注射制度

一、坚守工作岗位，加强业务学习，熟练掌握各种注射剂的不良反应、配伍禁忌及应急处理措施。

二、注射应按处方和医嘱执行。

对过敏性药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。

注射室内应张贴常用药物配伍禁忌表。

三、严格执行查对制度，注射时做到细致、准确，对病人热情、体贴。

四、对准备注射的药品，应仔细检查外观质量，凡出现过期、变质、污染、发霉、无标签或标签不清、安瓿有裂纹、内容物有不散的凝块或异物等现象的，一律不得使用。

五、严格执行无菌操作规程，使用合格的一次性无菌塑料注射器，做到一人一针一管，用后要立即毁形，严禁再次使用。

。

六、密切观察患者注射中和注射后的反应情况，发生过敏反应或其他异常现象时，应立即停止注射，并采取紧急处置措施，处置效果不明显时，应果断、快速转上级医院。

七、抢救用药品、器械，定位放置在利于实施抢救的位置，并定期检查，及时调整补充。

八、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染，注射室内每日消毒，定期监测。

九、操作后及时整理，按《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类。

XXX中医院

2016年1月15日

手术室感染管理制度

1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。

3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。

5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。

采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。

7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。

8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程,熟知医院感染相关知识

9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。

10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。

11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。

12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。

13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。

14、医用垃圾与生活垃圾应分开放置，生活垃圾用黑包袋，按《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类，用黄色袋装，各类废物不能混合收集，不能装超3/4满，并注明生产单位、生产日期、类别，做好交接登记工作。

供应室医院感染管理工作制度

一、布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障；

路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行；

环境应保持清洁。

二、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和

条件。

三、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

四、压力蒸汽灭菌，其工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每月进行。

五、认真执行检查制度，无菌物品要求包装规范，包布完好无损，包内放置化学指示卡，包外贴3M灭菌标志，标明打包者、灭菌日期、过期日期（有效使用时间7天），灭菌后放入专柜，有专人负责，定期检查，过期予以重新灭菌。

六、无菌室每天由专人负责擦拭，每周固定消毒日，每月做好各项监测。

七、坚持下收下送，车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。

八、消毒员应经过专业培训持证上岗。

九、非供应室工作人员，未经许可不得进入工作区。

十、医务人员熟知医院感染相关知识。

十一、医用垃圾与生活垃圾应分开放置，生活垃圾用黑包袋，按《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类，用黄色袋装，各类废物不能混合收集，不能装超3/4满，并注明生产单位、生产日期、类别，做好交接登记工作。

消化内镜室医院感染管理工作制度

一、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。

二、工作人员清洗消毒内镜时，应当做好个人防护。

三、根据工作需要，按要求配备相应内镜及活检钳。

四、内镜及附件的清洗，消毒或者灭菌必须遵照《内镜清洗消毒技术规范》执行。

五、所使用的消毒剂，清洗消毒器械及其它设施，必须符合卫生部《消毒管理办法》的规定。

六、医院感染管理科按照《内镜清洗消毒技术操作规范》要求对内镜使用和清洗消毒质量进行监督管理，每季度对紫外线灯强度及消毒后的内镜进行监测，将所测结果于月底前报告院感科，并做好监测记录。

七、医务人员熟知医院感染相关知识。

八、医用垃圾与生活垃圾应分开放置，生活垃圾用黑包袋，按《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类，用黄色袋装，各类废物不能混合收集，不能装超3/4满，并注明生产单位、生产日期、类别，做好交接登记工作。

消化内镜室消毒隔离制度及措施

一、清洗消毒与诊疗工作室分开，保持室内清洁通风良好，操作结束后严格进行消毒处理。

二、不同部位内镜的诊疗工作分室进行，清洗消毒工作设备分开使用。

三、内镜工作人员必须经过医院感染相关知识的培训。

四、操作和清洗内镜时穿戴必要的防护用品包括工作服、防湿透围裙、袖套、帽子、口罩、手套等。

五、进入人体无菌组织的内镜及附件（如活检钳等）必须灭菌，进入消化道与粉膜接触的内镜（如胃镜、肠位、乙状结肠位、自肠位等），必须按照《消毒技术规范》要求进行高水平消毒。

六、用后内镜的清洗、消毒应严格按《内镜清洗消毒技术规范》要求执行，注意掌握消毒、灭菌时间、十二指肠位、时间不少于10分钟；

杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染者使用的内镜，浸泡不少于45分钟，需要灭菌的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时，灭菌后的内镜须用无菌蒸馏水充分冲洗。

七、做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间及操作人员姓名等事项。

八、消毒后内镜储存前先干燥处理，再悬挂专用的洁净柜内，洁净柜紫外线灯每月消毒一次，每次一小时，洁净柜表面每周用消毒剂擦拭一次；

灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。

九、每日诊疗工作开始后，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒，消毒时间不少于20分钟，每日诊疗工作结束，必须对吸引器、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒（用有效氯公量为500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒、擦试）。

十、每天监测使用中消毒剂的有效浓度并记录，低于有效浓度应立即更换。

终末消毒制度

一、床、床旁桌、椅子、热水瓶用消毒液擦洗。

二、出院后更换清洁的床单，棉褥、棉被、枕芯晾晒或紫外线消毒后备用。

三、一次性口杯、便盆、脸盆等，按感染性废物处理。

四、传染病病人、病房按传染病病人消毒隔离制度进行消毒。

1.室内进行彻底的封闭熏蒸消毒或紫外线照射消毒1小时。

2.病人的随身用物如衣服、食具、玩具、书报等均需消毒处理后方可带出。

3.熏蒸消毒后，室内家具、墙壁、地面再次分别用含氯消毒液擦洗，进行彻底大扫除，并开窗通风1小时。

4.换下的被服放入双层污物袋内，标识清晰，密闭运送到洗衣房。

5.所有的垃圾（包括生活垃圾、医疗废物）全部装入双层黄色塑料袋中,并贴“特殊感染性废物”标识，统一送医疗废物暂存处。

五、医用垃圾与生活垃圾应分开放置，生活垃圾用黑色袋装。

按《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类；

各类医疗废物不能混合收集，用黄色袋装，不能装超3/4满，并注明产生单位、产生日期、类别，做好交接登记工作。

紫外线灯使用管理规定

2方能发放科μW/cm一、设备科新购进的紫外线灯管须经院感室进行抽查监测，强度≥90室使用。

二、使用科室须按每立方空间紫外线灯瓦数≥1.5W的要求计算出装灯数,并按《医院感染管理办法》及《消毒管理办法》中对室内空气消毒、物体表面消毒的不同要求予以安装。

三、在使用过程中应保持灯管表面清洁，每周用75%的酒精棉球擦拭1次,发现灯管表面有灰尘、油污时应随时擦拭。

四、使用紫外线空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，每次照射时间30-60分钟，温度低于20℃或高于40℃，相对湿度高于60%时应适当延长照射时间。

五、用紫外线消毒物品时,应使照射表面受到紫外线的直接照射。

六、在使用紫外线灯消毒过程中，如有卧床病人应保护眼睛及皮肤，以免引起损伤。

照射时，嘱病人勿直视紫外线光源，用纱布或毛巾遮盖头面部，肢体用被单遮盖。

七、科室要做好灯管应用时间、照射累计时间的记录并签名，超过1000小时应更换新管。

八、院感室每半年对全院使用中的紫外线灯进行辐射强度监测一次，并保存监测结果，科室每月用星光卡监测强度一次，凡强度＜70μW/c㎡的灯管应更换。

一次性医疗用品管理制度

一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由购物部门统一集中采购,使用科室不得自行购入。

二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；

进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等,进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。

四、西药库有专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；

不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品是否洁净等。

七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告院感室、供应室和购物采购部门。

八、科室发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告院感室，院感室应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

九、一次性使用无菌医疗用品用后，按《医疗废物分类目录》进行分类，分别放入损伤性废物、感染性废物收集桶内，不能混合收集，只能装3/4－4/5满。

放入包装物或容器内的医疗废物不得取出，每日对盛装容器进行清洗、消毒，严禁重复使用和回流市场。

十、院感室负责对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和发放、处理的监督检查工作。

一、管理部门职责

1、医院感染管理委员会负责对全站使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

2、医院感染管理委员会按照国家相关规定，负责对全站消毒灭菌药械的购入进行监督把关，对其储存和使用进行监督、检查和指导，存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。

3、采购部门应根据临床需要以及医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要的证件，确保进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

二、消毒药械存放、使用及管理要求

1、消毒药械卫生许可批件的有效期满前，采购部门应及时向供货单位索要新证件的复印件。

2、消毒药械的命名、标签（含说明书）应当符合卫生部的有关规定，进口的消毒药械要有中文标示。

3、消毒药应于干