耳鼻咽喉科教案Word文档下载推荐.docx
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前庭神经系统和小脑、脊髓、眼、植物神经等有着广泛的联系。
（一）平衡功能检查
1．闭目直立检查法（Rombergtest）：
平衡功能正常者无倾倒，为阴性。
迷
路或小脑病变者出现自发性倾倒。
2．过指试验（past—pointing）：
迷路病变者双臂偏向眼震慢相侧，小脑病
变时仅一侧上臂偏移。
3．行走试验：
偏差角度大于90。
示双侧前庭功能有显著差异，中枢性病变
者常有特殊的蹒跚步。
4．瘘管试验：
出现眼球偏斜或眼震伴眩晕感为阳性。
5．姿势描记法：
包括静态和动态姿势描记两种。
（二）眼震检查
通过观察眼球震颤来检测前庭眼动反射（VOR）径路、视眼动反射径路和视前
庭联系功能状态。
前庭性眼震由交替出现的慢相和快相组成。
慢相为眼球转向某
一方向的缓慢运动，由前庭刺激所引起；
快相为眼球的快速回位运动，为中枢矫
正性运动。
眼球运动的慢相朝向前庭兴奋性较低的一侧，快相朝向前庭兴奋性较
高的一侧。
通常将快相所指方向作为眼震方向。
眼震包括自发性眼震和激发性眼
震两种。
五、鼓室成形术的基础理论
鼓室成形术（tympanoplasty）是基于20世纪40年代耳显微外科的创建、对
圆窗膜在声能传导中生理作用的认识，以及许多耳科医师在听力重建术尝试中积
累的经验等。
由wullstein和Zoellner首先对该手术进行系统分类，以后又出
现不同的分类法。
1．WuUstein分型：
I型，鼓膜成形术，即鼓膜修补术；
Ⅱ型，用于锤骨柄
坏死者；
Ⅲ型，又称鸟听骨型，用于锤骨、砧骨已破坏，而镫骨完整、活动者；
Ⅳ型，适用于锤骨、砧骨及镫骨上结构皆破坏，但镫骨足板尚活动，圆窗功能正
常者；
V型，即外半规管开窗术。
2．美国耳鼻咽喉科学会分型：
包括鼓膜成形术、不伴乳突开放术的鼓室成
形术、伴乳突开放术的鼓室成形术。
3．Portmann分型：
包括单纯鼓室成形术、混合型鼓室成形术。
六、人工耳蜗应用原理
人工耳蜗（cochlearimplant）是当前帮助极重度聋人获得听力、获得或保持
言语功能的精密电子仪器，主要由植人体和外部的言语处理器组成。
它是基于感
音性聋者的耳蜗螺旋神经纤维与节细胞大部分仍存在的事实，将连接到体外声一
电换能器上的微电极插入鼓阶内，直接刺激神经末梢，将模拟的听觉信息传向中
枢，以期使严重耳聋患者感知声响、分辨言语与环境声。
七、听力及前庭康复基础理论
（一）听力康复
听力康复是指充分利用听力障碍患者的残余听力，通过适当措施使其摆脱残
疾，同时最大限度地减少因听觉障碍所带来的对日常生活影响的过程。
根据聋人
的具体情况，采取佩戴助听器或进行人工耳蜗植入的方法，使患者原有的听力损
失得以补偿，同时进行听觉和言语康复训练。
（二）前庭康复
单侧前庭功能丧失后的功能恢复牵涉多种不同的机制。
1．细胞恢复：
指已受损伤或原先丧失功能的感受器或神经元能逐渐恢复。
2．自发性恢复：
单侧静态前庭功能的紊乱（常表现为眼球震颤、反侧偏斜和
倾倒）能自发恢复。
3．前庭适应：
即前庭系统对输入信号的神经反应性发生长期改变的能力。
4．替代：
通过其他途径来替代已丧失的前庭功能，如颈部肌肉及关节面的
感觉传人可产生颈一眼反射，以补偿慢速而短暂的头部运动中前庭一眼反射的不
足。
5．习服现象：
指在一系列特定运动后症状逐渐减轻的现象。
二、耳科相关疾病
一、先天性耳前瘘管
先天性耳前瘘管（congenitalpreauricularfistula）是一种常见的先天性
畸形，为胚胎时期形成耳廓的第一、二鳃弓的6个小丘样结节融合不良或第一
鳃沟封闭不全所致。
【诊断】
【临床表现】
（1）一侧或双侧耳轮脚前皮肤有小瘘口，挤压时有少量白色黏稠性或干酪样
分泌物从管口溢出。
（2）继发感染时则局部红肿疼痛或化脓，反复感染者可形成囊肿或脓肿，破
溃后可形成脓瘘或瘢痕。
【鉴别诊断】
应与第一鳃裂瘘和耳部皮脂腺囊肿相鉴别。
【治疗原则】
1．无感染史者，可不作处理。
2．急性感染时，全身应用抗生素控制炎症；
已形成脓肿者，应先切开引流。
3．手术治疗为唯一根治方法，应将瘘管及其分支彻底切除。
二、先天性外耳及中耳畸形
先天性外耳及中耳畸形（congenitalmicrotiaandmiddleeardysmorphia）
常同时发生，前者系第一、二鳃弓发育不良以及第一鳃沟发育障碍所致，后者
伴有第一咽囊发育不全，导致鼓室内结构、咽鼓管甚至乳突发育畸形等。
1．临床表现：
按畸形发生部位和程度分为3级。
（1）第1级：
耳廓小而畸形，外耳道狭窄或部分闭锁，鼓膜存在，听力基本
正常。
（2）第2级：
耳廓呈条索状突起，外耳道闭锁，鼓膜及锤骨柄未发育，锤、
砧骨融合者占半数，镫骨存在或未发育，呈传导性听力损失。
（3）第3级：
耳廓残缺，外耳道闭锁，听骨链畸形，伴有内耳功能障碍，表
现为混合性或感音神经性听力损失。
2．相关检查
（1）听力学检查：
听力正常或呈传导性、混合性、感音神经性听力损失。
（2）颞骨CT：
可了解乳突气化、听骨畸形及外耳道闭锁等情况。
1．根据畸形的分级及听力状况选择治疗方法。
2．以手术治疗为主，但应注意手术时机的选择。
3．内耳功能受损者，一般不主张手术治疗。
三、耳廓假性囊肿
耳廓假性囊肿（pseudocystofauricle）指耳廓软骨夹层内的非化脓性浆液
性囊肿，可能与外伤、先天性发育不良有关。
男性多于女性。
显微镜下可见从
皮肤到囊壁的组织层次为皮肤、皮下组织、软骨膜及软骨层，软骨层内面覆有
一层纤维素，表面无上皮结构。
耳廓前面上方局限性隆起。
小者可无症状，大者可有胀感。
（1）囊肿透照：
透光度良好。
（2）囊肿穿刺：
抽出淡黄色液体，培养无菌生长。
耳廓血肿：
透光试验阴性，穿刺抽出血性液体。
1．清除积液或促进液体吸收。
2．治疗方法：
理疗、穿刺抽液后局部压迫、囊腔内注射药物以及手术等。
四、耳廓化脓性软骨膜炎
常因耳廓外伤、手术、冻伤、烧伤、耳针感染以及耳廓血肿继发感染后，
在软骨和软骨膜间出现脓液积聚，可导致软骨坏死及耳廓畸形。
绿脓杆菌、金
黄色葡萄球菌为常见致病菌。
耳廓局部红肿热痛，检查见耳廓红肿、明显触痛，脓肿形成
后有波动感，有的破溃出脓。
（1）血常规示白细胞计数增高，核左移。
（2）细菌培养和药敏试验。
1．早期尚未形成脓肿时，全身应用足量有效抗生素。
2．脓肿形成后，彻底清创。
3．后遗严重耳廓畸形者，可考虑整形手术。
【常见并发症】
耳廓畸形。
五、颞骨骨折
颞骨骨折（temporalbonefracture）常由外伤所致，可伴有不同程度的颅
内或胸、腹部等组织和器官损伤，以岩部骨折多见。
根据骨折线与岩部长轴的
关系分为纵行骨折、横行骨折、混合型骨折和岩尖骨折4种类型，有时可两种
以上骨折并存。
1．临床表现
（1）纵行骨折：
最常见，骨折线与岩部长轴平行，常伴中耳结构受损，极少
伤及内耳。
表现为耳出血、传导性或混合性听力损失。
约20％的病例发生面瘫，
多可恢复。
如有脑膜破裂，则有脑脊液耳漏。
（2）横行骨折：
较少见，骨折线与岩骨长轴垂直，常有耳蜗、前庭及面神经
受损症状，如感音神经性听力损失、眩晕、面瘫等，面瘫发生率约为50％，不
易恢复。
（3）混合型骨折：
少见，可同时发生颞骨纵行与横行骨折线，出现中耳与内
耳症状。
（4）岩尖骨折：
很少见，可损伤第一颅神经及颈内动脉。
（1）头颅及颞骨CT：
排除颅内血肿及估计颞骨内损伤情况。
（2）疑脑脊液耳漏者行脑脊液常规检查。
（3）听力学、前庭功能及面瘫定位检查等。
岩尖骨折应与脑干损伤及脑疝鉴别。
1．注意颅脑外伤及耳、鼻大出血的处理。
2．应用抗生素预防颅内和耳部感染。
3.对出现面瘫、脑脊液耳漏、鼓膜穿孔、听骨链断离、眩晕、感音神经性
听力损失等不同情况，采取相应的治疗。
六、鼓膜外伤
鼓膜外伤（tympanicmembranetrauma）多因直接或间接的外力损伤所致。
可分器械伤、医源性损伤、烧伤、压力伤等，以外伤性鼓膜穿孔最多见。
（1）耳痛，听力减退，耳鸣，外耳道少量出血，耳内闷塞感。
（2）压力伤致内耳损伤，出现眩晕、恶心；
外耳道可有血迹或血痂。
（3）鼓膜不规则或裂隙状穿孔，穿孔边缘可见少量血迹。
（4）合并脑脊液漏者，外耳道可见清亮液体。
（1）耳内窥镜检查：
更清楚了解鼓膜损伤情况。
（2）纯音测听：
轻度传导性或混合性听力损失。
1．预防感染：
包括预防性应用抗生素、保持外耳道清洁、避免感冒、忌用
力擤鼻、禁用外耳道冲洗或滴药。
2．外伤性鼓膜穿孔持续3～4周未愈者，可行鼓膜修补术。
七、外耳道炎
外耳道炎（externalotitis）指发生于外耳道皮肤的局限性或弥漫性炎症，
包括外耳道疖和弥漫性外耳道炎。
挖耳、外耳道进水、化脓性中耳炎长期脓液
刺激是诱因，糖尿病和身体衰弱者易患，常见致病菌为金黄色葡萄球菌等。
（1）外耳道疖：
耳痛剧烈，可放射至同侧头部，伴全身不适。
疖肿堵塞外耳
道可有耳鸣及耳闷。
检查见外耳道软骨部皮肤局限性红肿，有耳廓牵拉痛及耳
屏压痛。
（2）弥漫性外耳道炎：
急性者有耳痛、灼热，外耳道皮肤弥漫性红肿，有耳
廓牵拉痛及耳屏压痛。
慢性者外耳道发痒，有少量渗出物，外耳道皮肤增厚。
坏死性外耳道炎是一种特殊的弥漫性外耳道炎，常引起外耳道骨髓炎和进行性
坏死，可导致颞骨和颅骨骨髓炎，并发多发性神经麻痹，尤以面神经麻痹常见。
病人多为老年人和糖尿病病人，致病菌常为绿脓杆菌，严重者可引起脑膜炎、
脑脓肿。
（1）分泌物细菌培养或涂片找真菌。
（2）血糖检验：
适合于病情反复发作或经久不愈者。
（3）颞骨CT：
疑为恶性外耳道炎者以了解骨质破坏情况。
应与急性乳突炎和外耳湿疹相鉴别。
1．控制感染。
2．疖肿成熟后切开引流。
3．局部治疗：
根据不同类型病变，选用相应的局部用药。
4．病因治疗：
治疗感染灶及全身性疾病，如糖尿病。
5．坏死性外耳道炎患者根据细菌培养和药敏试验，尽早使用敏感抗生素，
并纠正全身不良症状，必要时手术清创。
八、大疱性鼓膜炎
大疱性鼓膜炎（bullousmyringitis）是鼓膜及其邻近外耳道的炎症，可能
为病毒感染所致。
儿童及青年人好发，常见于冬季。
耳痛剧烈，有闷胀感，可有轻度听力障碍。
检查见鼓膜及邻
近外耳道皮肤充血，鼓膜后上方有一个或多个血疱。
2．相关检查：
纯音测听和声导抗检查，了解有无中耳和内耳受累。
急性化脓性中耳炎：
耳痛、脓性耳漏伴听力下降，检查鼓膜充血、肿胀或穿孔，
而外耳道无病变。
纯音测听示传导性听力损失。
1．缓解耳痛：
无菌操作下挑破血疱，服用止痛剂。
2．预防细菌感染：
局部与全身使用抗生素。
九、分泌性中耳炎
分泌性中耳炎（secretoryotitismedia）是以鼓室积液及传导性听力损失
为主要特征的中耳非化脓性疾病，可分为急、慢性两种，冬春季多发，是小儿
常见的致聋原因之一。
病因主要与咽鼓管功能障碍、感染和免疫反应等有关。
（1）以耳内闷胀感或闭塞感、听力下降、耳鸣为主要症状，可有轻微耳痛。
（2）可见鼓膜内陷、无光泽，光锥消失或变形，活动受限。
有时透过鼓膜见
到液平面。
纯音测听呈传导性听力损失；
声导抗示B型或C型鼓室功
能曲线。
（2）鼓膜穿刺：
可抽出淡黄色液体。
1．应与鼓室硬化、听骨链中断、胆固醇肉芽肿、鼓室体瘤、脑脊液耳漏及
外淋巴漏等相鉴别。
2．需排除鼻咽部肿瘤。
1．清除中耳积液，改善中耳通气引流：
包括鼓膜穿刺抽液、鼓膜切开术、
鼓膜置管术、咽鼓管吹张、保持鼻腔及咽鼓管通畅等。
2．病因治疗：
治疗鼻咽或鼻腔疾病。
3．药物治疗：
应用抗生素、皮质类固醇等。
1．粘连性中耳炎。
2．鼓室硬化。
3．胆固醇肉芽肿。
十、急性化脓性中耳炎
急性化脓性中耳炎（acutesuppurativeotitismedia）是中耳黏膜的急性
化脓性炎症，好发于儿童，多继发于上呼吸道感染。
主要致病菌为肺炎球菌、
流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等。
感染途径以咽鼓管途径最常见，
其次为外耳道鼓膜途径，血行感染少见。
（1）耳痛、听力减退、耳鸣和耳道流脓，常伴全身症状。
（2）鼓膜穿孔前鼓膜充血、膨出；
穿孔后见脓液由小穿孔处搏动涌出；
乳突
部轻压痛。
（1）听力检查：
呈传导性听力损失。
（2）血常规检查：
白细胞计数升高。
应与外耳道炎、疖肿及急性鼓膜炎相鉴别。
1．控制感染：
全身使用足量抗生素，根据鼓膜穿孔与否选用滴耳液。
鼓膜
未穿孔者可用2％酚甘油；
鼓膜穿孔者可用泰利必妥滴耳液。
2．通畅引流：
引流不畅者，在无菌操作下行鼓膜切开术；
清洁外耳道分泌
物。
3．病因治疗：
治疗鼻部及咽部慢性疾病。
4．穿孑L长期不愈者，可作鼓膜修补术。
可引起急性乳突炎和浆液性迷路炎。
十一、慢性化脓性中耳炎
慢性化脓性中耳炎（chronicsuppurativeotitismedia）多由急性化脓性
中耳炎迁延而来，致病菌多为变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球
菌等。
临床上以耳内长期或间歇流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点，严重者可
引起颅内、外并发症。
分为3型。
（1）单纯型：
病变主要局限于鼓室黏膜。
耳间歇性流脓，脓液呈黏液性或粘
脓性，一般不臭，鼓膜紧张部中央性穿孔，轻度传导性听力损失。
（2）骨疡型：
病变超出黏膜组织，有骨质破坏。
耳持续流黏稠脓，常有臭味，
鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔，鼓室内有肉芽或息肉，多有较重的传导性听
力损失。
可发生各种并发症。
（3）胆脂瘤型：
耳内长期流脓，有特殊恶臭，鼓膜松弛部或紧张部后上方边
缘性穿孔，可见灰白色鳞屑状或豆渣样物质，奇臭，少数病例骨部外耳道后上
壁塌陷，听力损失可轻可重，晚期可为混合性听力损失。
易引起颅内、外并发
症。
（1）纯音测听：
传导性或混合性听力损失。
鼓窦区可有边缘模糊的透光区，中耳有软组织影。
胆脂瘤型
上鼓室、鼓窦有骨质破坏区，边缘浓密、整齐。
（3）中耳分泌物细菌培养和药物敏感试验。
应与中耳癌、结核性中耳乳突炎及慢性肉芽性鼓膜炎等相鉴别。
1．消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流和恢复听力。
2．单纯型中耳炎可药物治疗，感染控制后行鼓室成形术。
3．骨疡型和胆脂瘤型中耳炎应行手术治疗。
常见耳源性颅内、外并发症。
十二、周围性面瘫
周围性面瘫（peripheralfacialparalysis）为临床常见的面肌麻痹，表现
为同侧面部所有表情肌的弛缓性瘫痪，面神经受损部位在面神经核或面神经核
以下。
病因以原发性最常见，其次为感染性、医源性，外伤性、压迫性、先天
性等较少见。
根据面神经损伤程度，可出现4种病理生理改变：
神经外膜损伤、
神经失用、轴索断伤及神经断伤。
病侧面部表情运动丧失，额纹消失，不能皱眉、闭目，鼻唇
沟变浅，口角下垂向健侧歪斜，鼓腮漏气，双侧完全瘫痪者面部呆板无表情。
（1）面神经功能的定量评价：
一般采用6级判断法。
（2）定位检查法：
镫骨肌反射消失，提示面神经镫骨肌支以上部分的损害；
味觉检查异常，提示鼓索神经分支以上损害；
泪腺分泌检查阳性，提示膝状神
经节以上部位损害。
（3）定性检查法：
肌电图、神经电图、神经兴奋性试验。
（4）颞骨CT及听力学检查。
1.中枢性面瘫：
病侧皱眉正常，额纹不消失，多伴有偏瘫症状。
2.周围性面瘫不同病因（原发性、感染性、外伤性或手术引起等）的鉴别诊
断。
1．病因治疗：
针对不同病因采取药物或手术治疗。
2．药物治疗：
皮质类固醇、神经营养剂等，可辅以理疗、针灸、按摩等治
疗。
3．手术治疗：
根据面神经损害程度选择手术治疗方法。
十三、耳源性颅内、外并发症
中耳、乳突的急、慢性化脓性炎症向周围扩散而引起的各种并发症，统称
为耳源性并发症（otogeniccomplications）。
其发生主要与脓液引流不畅、骨
质破坏严重、身体抵抗力下降、致病菌毒力强等因素有关。
感染扩散途径有：
循破坏、缺损骨壁；
经解剖通道或未闭骨缝；
血行途径。
颅内并发症有硬脑膜
外脓肿、化脓性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿等；
颅外并发症包括耳
后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德脓肿、迷路炎、周围性面瘫等。
（1）有中耳炎表现，中耳流脓突然减少或增多伴耳痛。
（2）畏寒、发热、衰竭以及精神萎靡等全身症状。
（3）颅外并发症：
乳突区红肿压痛、眩晕、周围性面瘫等。
（4）颅内并发症：
脑膜刺激征、颅内压增高征、颅神经麻痹以及中枢局灶性
定位症状。
（1）颞骨及颅脑影像学检查。
（2）眼底检查。
（3）脑脊液常规检查。
（4）颅脑超声波检查。
（5）血管造影术：
对血栓性静脉炎诊断意义较大。
（6）分泌物细菌培养和药敏试验。
（7）听力学检查。
1．处理原发灶病变：
采用乳突根治术。
2．控制感染：
主张联合、足量和根据药敏试验结果选用抗生素。
3．脓肿处理：
穿刺、冲洗、引流或切除。
4．支持疗法。
5．对症治疗：
脱水剂、皮质类固醇等。
十四、听神经瘤
听神经瘤（acousticneuroma）为耳神经外科最常见的良性肿瘤，占桥小脑
角肿瘤的70％～80％，好发年龄30～50岁。
最常见的部位是内听道前庭神经
的神经膜细胞。
常单侧患病，双侧发病者多为神经纤维瘤病Ⅱ型。
（1）早期仅有耳科症状，表现为耳鸣、进行性听力减退及平衡失调，亦可见
突发性聋。
（2）随肿瘤增大，症状加重，出现第Ⅸ、X、Ⅺ颅神经受累症状，可有小脑
功能障碍、脑干受压症状及桥小脑角综合征表现，严重者出现脑积水和严重颅
内高压。
纯音测听为感音神经性听力损失，听性脑干反应引不出波
形，或病侧波波幅变小、潜伏期延长、中枢传导时间延长。
（2）影像学检查：
CT和（或）MRI检查。
（3）前庭功能检查。
（4）神经系统检查。
应与先天性胆脂瘤、脑膜瘤及脑干或小脑半球胶质瘤等相鉴别。
1．一旦确诊应尽早手术，完全切除肿瘤。
可经迷路、迷路后、乙状窦后等
进路手术。
2．对于小的听神经瘤、不愿或不能耐受手术者，可选用伽玛刀或X刀治疗。
十五、耳硬化
耳硬化（otosclerosis）是骨迷路因局灶性吸收并被富含血管和细胞的海绵
状新骨所替代，继而血管减少，骨质沉着，形成骨质硬化灶而产生的疾病。
分
镫骨性耳硬化和耳蜗性耳硬化。
好发年龄20～40岁，白种人高发。
（1）无任何诱因的双耳进行性听力减退，伴间歇性或持续性低音调耳鸣。
（2）威利斯听觉倒错。
（3）眩晕。
（4）耳镜检查：
有时可见Schwartze征。
①音叉检查，Gelle试验阴性可能提示镫骨底板硬化固定；
②纯音测听，可为传导性、混合性或感音神经性听力损失，卡哈切迹提示镫骨
底板固定；
③声导抗测试，鼓室曲线可呈As型、正常、振幅降低或呈双相曲线，
镫骨肌反射阈值提高或消失；
④耳声发射检查，DPOAE幅值降低或引不出反射；
⑤听性脑干反应测听，I波、V波潜伏期的延长或阈值提高。
可观察到前庭窗、骨迷路、内听道壁的硬化灶。
1．镫骨耳硬化须与听骨链中断、分泌性中耳炎、鼓室硬化症等鉴别。
2．耳蜗性耳硬化须与听神经瘤、梅尼埃病及其他原因引起的感音神经性听
力损失鉴别。
1．根据病人具体情况选择治疗方案：
手术治疗或选配助听器。
2．手术治疗分为镫骨手术和内耳开窗术。
3．助听器用于不愿或不适合手术治疗者。
十六、梅尼埃病
梅尼埃病（Meniere’sdisease）是以膜迷路积水为基本病理改变，以发作
性眩晕、耳聋、耳鸣和耳胀满感为临床特征的特发性内耳疾病。
发作常为间歇
性，间歇期可无症状。
首发年龄以30～50岁居多，多单耳发病。
（1）眩晕：
多为突发旋转性眩晕，持续数十分钟至数小时。
间歇期可为数日
到数年。
（2）耳鸣：
间歇性或持续性，低频吹风样耳鸣有诊断
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