耳鼻咽喉科教案Word文档下载推荐.docx

1、前庭神经系统和小脑、脊髓、眼、植物神经等有着广泛的联系。（一）平衡功能检查1闭目直立检查法（Romberg test）：平衡功能正常者无倾倒，为阴性。迷路或小脑病变者出现自发性倾倒。2过指试验（pastpointing）：迷路病变者双臂偏向眼震慢相侧，小脑病变时仅一侧上臂偏移。3行走试验：偏差角度大于90。示双侧前庭功能有显著差异，中枢性病变者常有特殊的蹒跚步。4瘘管试验：出现眼球偏斜或眼震伴眩晕感为阳性。5姿势描记法：包括静态和动态姿势描记两种。（二）眼震检查通过观察眼球震颤来检测前庭眼动反射（VOR）径路、视眼动反射径路和视前庭联系功能状态。前庭性眼震由交替出现的慢相和快相组成。慢相为眼球

2、转向某一方向的缓慢运动，由前庭刺激所引起；快相为眼球的快速回位运动，为中枢矫正性运动。眼球运动的慢相朝向前庭兴奋性较低的一侧，快相朝向前庭兴奋性较高的一侧。通常将快相所指方向作为眼震方向。眼震包括自发性眼震和激发性眼震两种。五、鼓室成形术的基础理论鼓室成形术（tympanoplasty）是基于20 世纪40 年代耳显微外科的创建、对圆窗膜在声能传导中生理作用的认识，以及许多耳科医师在听力重建术尝试中积累的经验等。由wullstein 和 Zoellner 首先对该手术进行系统分类，以后又出现不同的分类法。1WuUstein 分型：I 型，鼓膜成形术，即鼓膜修补术；型，用于锤骨柄坏死者；型，又称

3、鸟听骨型，用于锤骨、砧骨已破坏，而镫骨完整、活动者；型，适用于锤骨、砧骨及镫骨上结构皆破坏，但镫骨足板尚活动，圆窗功能正常者；V 型，即外半规管开窗术。2美国耳鼻咽喉科学会分型：包括鼓膜成形术、不伴乳突开放术的鼓室成形术、伴乳突开放术的鼓室成形术。3Portmann 分型：包括单纯鼓室成形术、混合型鼓室成形术。六、人工耳蜗应用原理人工耳蜗（cochlear implant）是当前帮助极重度聋人获得听力、获得或保持言语功能的精密电子仪器，主要由植人体和外部的言语处理器组成。它是基于感音性聋者的耳蜗螺旋神经纤维与节细胞大部分仍存在的事实，将连接到体外声一电换能器上的微电极插入鼓阶内，直接刺激神经末

4、梢，将模拟的听觉信息传向中枢，以期使严重耳聋患者感知声响、分辨言语与环境声。七、听力及前庭康复基础理论（一）听力康复听力康复是指充分利用听力障碍患者的残余听力，通过适当措施使其摆脱残疾，同时最大限度地减少因听觉障碍所带来的对日常生活影响的过程。根据聋人的具体情况，采取佩戴助听器或进行人工耳蜗植入的方法，使患者原有的听力损失得以补偿，同时进行听觉和言语康复训练。（二）前庭康复单侧前庭功能丧失后的功能恢复牵涉多种不同的机制。1细胞恢复：指已受损伤或原先丧失功能的感受器或神经元能逐渐恢复。2自发性恢复：单侧静态前庭功能的紊乱（常表现为眼球震颤、反侧偏斜和倾倒）能自发恢复。3前庭适应：即前庭系统对输入

5、信号的神经反应性发生长期改变的能力。4替代：通过其他途径来替代已丧失的前庭功能，如颈部肌肉及关节面的感觉传人可产生颈一眼反射，以补偿慢速而短暂的头部运动中前庭一眼反射的不足。5习服现象：指在一系列特定运动后症状逐渐减轻的现象。二、耳科相关疾病一、先天性耳前瘘管先天性耳前瘘管（congenital preauricular fistula）是一种常见 的先天性畸形，为胚胎时期形成耳廓的第一、二鳃弓的6 个小丘样 结节融合不良或第一鳃沟封闭不全所致。【诊断】【临床表现】（1）一侧或双侧耳轮脚前皮肤有小瘘口，挤压时有少量白色 黏稠性或干酪样分泌物从管口溢出。（2）继发感染时则局部红肿疼痛或化脓，反复

6、感染者可形成 囊肿或脓肿，破溃后可形成脓瘘或瘢痕。【鉴别诊断】应与第一鳃裂瘘和耳部皮脂腺囊肿相鉴别。【治疗原则】1无感染史者，可不作处理。2急性感染时，全身应用抗生素控制炎症；已形成脓肿者，应 先切开引流。3手术治疗为唯一根治方法，应将瘘管及其分支彻底切除。二、先天性外耳及中耳畸形先天性外耳及中耳畸形（congenital microtia and middle ear dysmorphia）常同时发生，前者系第一、二鳃弓发育不良以及第一 鳃沟发育障碍所致，后者伴有第一咽囊发育不全，导致鼓室内结 构、咽鼓管甚至乳突发育畸形等。1临床表现：按畸形发生部位和程度分为3 级。（1）第1 级：耳廓小而

7、畸形，外耳道狭窄或部分闭锁，鼓膜存 在，听力基本正常。（2）第2 级：耳廓呈条索状突起，外耳道闭锁，鼓膜及锤骨柄 未发育，锤、砧骨融合者占半数，镫骨存在或未发育，呈传导性听力 损失。（3）第3 级：耳廓残缺，外耳道闭锁，听骨链畸形，伴有内耳功 能障碍，表现为混合性或感音神经性听力损失。2相关检查（1）听力学检查：听力正常或呈传导性、混合性、感音神经性 听力损失。（2）颞骨CT：可了解乳突气化、听骨畸形及外耳道闭锁等 情况。1根据畸形的分级及听力状况选择治疗方法。2以手术治疗为主，但应注意手术时机的选择。3内耳功能受损者，一般不主张手术治疗。三、耳廓假性囊肿耳廓假性囊肿（pseudocyst o

8、f auricle）指耳廓软骨夹层内的非 化脓性浆液性囊肿，可能与外伤、先天性发育不良有关。男性多于 女性。显微镜下可见从皮肤到囊壁的组织层次为皮肤、皮下组织、 软骨膜及软骨层，软骨层内面覆有一层纤维素，表面无上皮结构。耳廓前面上方局限性隆起。小者可无症状，大 者可有胀感。（1）囊肿透照：透光度良好。（2）囊肿穿刺：抽出淡黄色液体，培养无菌生长。耳廓血肿：透光试验阴性，穿刺抽出血性液体。1清除积液或促进液体吸收。2治疗方法：理疗、穿刺抽液后局部压迫、囊腔内注射药物以 及手术等。四、耳廓化脓性软骨膜炎常因耳廓外伤、手术、冻伤、烧伤、耳针感染以及耳廓血肿继发 感染后，在软骨和软骨膜间出现脓液积聚，

9、可导致软骨坏死及耳廓 畸形。绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌为常见致病菌。耳廓局部红肿热痛，检查见耳廓红肿、明显触 痛，脓肿形成后有波动感，有的破溃出脓。（1）血常规示白细胞计数增高，核左移。（2）细菌培养和药敏试验。1早期尚未形成脓肿时，全身应用足量有效抗生素。2脓肿形成后，彻底清创。3后遗严重耳廓畸形者，可考虑整形手术。【常见并发症】耳廓畸形。五、颞骨骨折颞骨骨折（temporal bone fracture）常由外伤所致，可伴有不 同程度的颅内或胸、腹部等组织和器官损伤，以岩部骨折多见。根 据骨折线与岩部长轴的关系分为纵行骨折、横行骨折、混合型骨折 和岩尖骨折4 种类型，有时可两种以上骨折并存。

10、1临床表现（1）纵行骨折：最常见，骨折线与岩部长轴平行，常伴中耳结 构受损，极少伤及内耳。表现为耳出血、传导性或混合性听力损 失。约20的病例发生面瘫，多可恢复。如有脑膜破裂，则有脑 脊液耳漏。（2）横行骨折：较少见，骨折线与岩骨长轴垂直，常有耳蜗、前 庭及面神经受损症状，如感音神经性听力损失、眩晕、面瘫等，面瘫 发生率约为50，不易恢复。（3）混合型骨折：少见，可同时发生颞骨纵行与横行骨折线， 出现中耳与内耳症状。（4）岩尖骨折：很少见，可损伤第一颅神经及颈内动脉。（1）头颅及颞骨CT：排除颅内血肿及估计颞骨内损伤情况。（2）疑脑脊液耳漏者行脑脊液常规检查。（3）听力学、前庭功能及面瘫定位检

11、查等。岩尖骨折应与脑干损伤及脑疝鉴别。1注意颅脑外伤及耳、鼻大出血的处理。2应用抗生素预防颅内和耳部感染。3.对出现面瘫、脑脊液耳漏、鼓膜穿孔、听骨链断离、眩晕、感 音神经性听力损失等不同情况，采取相应的治疗。六、鼓膜外伤鼓膜外伤（tympanic membrane trauma）多因直接或间接的外 力损伤所致。可分器械伤、医源性损伤、烧伤、压力伤等，以外伤性 鼓膜穿孔最多见。（1）耳痛，听力减退，耳鸣，外耳道少量出血，耳内闷塞感。（2）压力伤致内耳损伤，出现眩晕、恶心；外耳道可有血迹或 血痂。（3）鼓膜不规则或裂隙状穿孔，穿孔边缘可见少量血迹。（4）合并脑脊液漏者，外耳道可见清亮液体。（1）

12、耳内窥镜检查：更清楚了解鼓膜损伤情况。（2）纯音测听：轻度传导性或混合性听力损失。1预防感染：包括预防性应用抗生素、保持外耳道清洁、避免 感冒、忌用力擤鼻、禁用外耳道冲洗或滴药。2外伤性鼓膜穿孔持续34 周未愈者，可行鼓膜修补术。七、外耳道炎外耳道炎（external otitis）指发生于外耳道皮肤的局限性或弥 漫性炎症，包括外耳道疖和弥漫性外耳道炎。挖耳、外耳道进水、 化脓性中耳炎长期脓液刺激是诱因，糖尿病和身体衰弱者易患，常 见致病菌为金黄色葡萄球菌等。（1）外耳道疖：耳痛剧烈，可放射至同侧头部，伴全身不适。 疖肿堵塞外耳道可有耳鸣及耳闷。检查见外耳道软骨部皮肤局限 性红肿，有耳廓牵拉痛

13、及耳屏压痛。（2）弥漫性外耳道炎：急性者有耳痛、灼热，外耳道皮肤弥漫 性红肿，有耳廓牵拉痛及耳屏压痛。慢性者外耳道发痒，有少量渗 出物，外耳道皮肤增厚。坏死性外耳道炎是一种特殊的弥漫性外 耳道炎，常引起外耳道骨髓炎和进行性坏死，可导致颞骨和颅骨骨 髓炎，并发多发性神经麻痹，尤以面神经麻痹常见。病人多为老年 人和糖尿病病人，致病菌常为绿脓杆菌，严重者可引起脑膜炎、脑 脓肿。（1）分泌物细菌培养或涂片找真菌。（2）血糖检验：适合于病情反复发作或经久不愈者。（3）颞骨CT：疑为恶性外耳道炎者以了解骨质破坏情况。应与急性乳突炎和外耳湿疹相鉴别。1控制感染。2疖肿成熟后切开引流。3局部治疗：根据不同类型

14、病变，选用相应的局部用药。4病因治疗：治疗感染灶及全身性疾病，如糖尿病。5坏死性外耳道炎患者根据细菌培养和药敏试验，尽早使用 敏感抗生素，并纠正全身不良症状，必要时手术清创。八、大疱性鼓膜炎大疱性鼓膜炎（bullous myringitis）是鼓膜及其邻近外耳道的 炎症，可能为病毒感染所致。儿童及青年人好发，常见于冬季。耳痛剧烈，有闷胀感，可有轻度听力障碍。检查 见鼓膜及邻近外耳道皮肤充血，鼓膜后上方有一个或多个血疱。2相关检查：纯音测听和声导抗检查，了解有无中耳和内耳 受累。急性化脓性中耳炎：耳痛、脓性耳漏伴听力下降，检查鼓膜充 血、肿胀或穿孔，而外耳道无病变。纯音测听示传导性听力损失。1缓

15、解耳痛：无菌操作下挑破血疱，服用止痛剂。2预防细菌感染：局部与全身使用抗生素。九、分泌性中耳炎分泌性中耳炎（secretory otitis media）是以鼓室积液及传导 性听力损失为主要特征的中耳非化脓性疾病，可分为急、慢性两 种，冬春季多发，是小儿常见的致聋原因之一。病因主要与咽鼓管 功能障碍、感染和免疫反应等有关。（1）以耳内闷胀感或闭塞感、听力下降、耳鸣为主要症状，可 有轻微耳痛。（2）可见鼓膜内陷、无光泽，光锥消失或变形，活动受限。有 时透过鼓膜见到液平面。纯音测听呈传导性听力损失；声导抗示B 型 或C 型鼓室功能曲线。（2）鼓膜穿刺：可抽出淡黄色液体。1应与鼓室硬化、听骨链中断、

16、胆固醇肉芽肿、鼓室体瘤、脑 脊液耳漏及外淋巴漏等相鉴别。2需排除鼻咽部肿瘤。1清除中耳积液，改善中耳通气引流：包括鼓膜穿刺抽液、鼓 膜切开术、鼓膜置管术、咽鼓管吹张、保持鼻腔及咽鼓管通畅等。2病因治疗：治疗鼻咽或鼻腔疾病。3药物治疗：应用抗生素、皮质类固醇等。1粘连性中耳炎。2鼓室硬化。3胆固醇肉芽肿。十、急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎（acute suppurative otitis media）是中耳黏 膜的急性化脓性炎症，好发于儿童，多继发于上呼吸道感染。主要 致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等。 感染途径以咽鼓管途径最常见，其次为外耳道鼓膜途径，血行感染 少见。

17、（1）耳痛、听力减退、耳鸣和耳道流脓，常伴全身症状。（2）鼓膜穿孔前鼓膜充血、膨出；穿孔后见脓液由小穿孔处搏 动涌出；乳突部轻压痛。（1）听力检查：呈传导性听力损失。（2）血常规检查：白细胞计数升高。应与外耳道炎、疖肿及急性鼓膜炎相鉴别。1控制感染：全身使用足量抗生素，根据鼓膜穿孔与否选用 滴耳液。鼓膜未穿孔者可用2酚甘油；鼓膜穿孔者可用泰利必 妥滴耳液。2通畅引流：引流不畅者，在无菌操作下行鼓膜切开术；清洁 外耳道分泌物。3病因治疗：治疗鼻部及咽部慢性疾病。4穿孑L 长期不愈者，可作鼓膜修补术。可引起急性乳突炎和浆液性迷路炎。十一、慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎（chronic suppu

18、rative otitis media）多由急 性化脓性中耳炎迁延而来，致病菌多为变形杆菌、绿脓杆菌、大肠 杆菌、金黄色葡萄球菌等。临床上以耳内长期或间歇流脓、鼓膜穿 孔及听力下降为特点，严重者可引起颅内、外并发症。分为3 型。（1）单纯型：病变主要局限于鼓室黏膜。耳间歇性流脓，脓液 呈黏液性或粘脓性，一般不臭，鼓膜紧张部中央性穿孔，轻度传导 性听力损失。（2）骨疡型：病变超出黏膜组织，有骨质破坏。耳持续流黏稠 脓，常有臭味，鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔，鼓室内有肉芽或 息肉，多有较重的传导性听力损失。可发生各种并发症。（3）胆脂瘤型：耳内长期流脓，有特殊恶臭，鼓膜松弛部或紧 张部后上方边缘性

19、穿孔，可见灰白色鳞屑状或豆渣样物质，奇臭， 少数病例骨部外耳道后上壁塌陷，听力损失可轻可重，晚期可为混 合性听力损失。易引起颅内、外并发症。（1）纯音测听：传导性或混合性听力损失。鼓窦区可有边缘模糊的透光区，中耳有软组织 影。胆脂瘤型上鼓室、鼓窦有骨质破坏区，边缘浓密、整齐。（3）中耳分泌物细菌培养和药物敏感试验。应与中耳癌、结核性中耳乳突炎及慢性肉芽性鼓膜炎等相 鉴别。1消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流和恢复听力。2单纯型中耳炎可药物治疗，感染控制后行鼓室成形术。3骨疡型和胆脂瘤型中耳炎应行手术治疗。常见耳源性颅内、外并发症。十二、周围性面瘫周围性面瘫（peripheral facia

20、l paralysis）为临床常见的面肌麻 痹，表现为同侧面部所有表情肌的弛缓性瘫痪，面神经受损部位在 面神经核或面神经核以下。病因以原发性最常见，其次为感染性、 医源性，外伤性、压迫性、先天性等较少见。根据面神经损伤程度， 可出现4 种病理生理改变：神经外膜损伤、神经失用、轴索断伤及 神经断伤。病侧面部表情运动丧失，额纹消失，不能皱眉、 闭目，鼻唇沟变浅，口角下垂向健侧歪斜，鼓腮漏气，双侧完全瘫痪 者面部呆板无表情。（1）面神经功能的定量评价：一般采用6 级判断法。（2）定位检查法：镫骨肌反射消失，提示面神经镫骨肌支以上 部分的损害；味觉检查异常，提示鼓索神经分支以上损害；泪腺分 泌检查阳性

21、，提示膝状神经节以上部位损害。（3）定性检查法：肌电图、神经电图、神经兴奋性试验。（4）颞骨CT 及听力学检查。1.中枢性面瘫：病侧皱眉正常，额纹不消失，多伴有偏瘫 症状。2.周围性面瘫不同病因（原发性、感染性、外伤性或手术引起 等）的鉴别诊断。1病因治疗：针对不同病因采取药物或手术治疗。2药物治疗：皮质类固醇、神经营养剂等，可辅以理疗、针灸、 按摩等治疗。3手术治疗：根据面神经损害程度选择手术治疗方法。十三、耳源性颅内、外并发症中耳、乳突的急、慢性化脓性炎症向周围扩散而引起的各种并 发症，统称为耳源性并发症（otogenic complications）。其发生主 要与脓液引流不畅、骨质破坏

22、严重、身体抵抗力下降、致病菌毒力 强等因素有关。感染扩散途径有：循破坏、缺损骨壁；经解剖通道 或未闭骨缝；血行途径。颅内并发症有硬脑膜外脓肿、化脓性脑膜 炎、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿等；颅外并发症包括耳后骨膜下 脓肿、颈部贝佐尔德脓肿、迷路炎、周围性面瘫等。（1）有中耳炎表现，中耳流脓突然减少或增多伴耳痛。（2）畏寒、发热、衰竭以及精神萎靡等全身症状。（3）颅外并发症：乳突区红肿压痛、眩晕、周围性面瘫等。（4）颅内并发症：脑膜刺激征、颅内压增高征、颅神经麻痹以 及中枢局灶性定位症状。（1）颞骨及颅脑影像学检查。（2）眼底检查。（3）脑脊液常规检查。（4）颅脑超声波检查。（5）血管造影术：对血

23、栓性静脉炎诊断意义较大。（6）分泌物细菌培养和药敏试验。（7）听力学检查。1处理原发灶病变：采用乳突根治术。2控制感染：主张联合、足量和根据药敏试验结果选用抗 生素。3脓肿处理：穿刺、冲洗、引流或切除。4支持疗法。5对症治疗：脱水剂、皮质类固醇等。十四、听神经瘤听神经瘤（acoustic neuroma）为耳神经外科最常见的良性肿 瘤，占桥小脑角肿瘤的7080，好发年龄3050 岁。最常见 的部位是内听道前庭神经的神经膜细胞。常单侧患病，双侧发病 者多为神经纤维瘤病型。（1）早期仅有耳科症状，表现为耳鸣、进行性听力减退及平衡 失调，亦可见突发性聋。（2）随肿瘤增大，症状加重，出现第、X、颅神经

24、受累症 状，可有小脑功能障碍、脑干受压症状及桥小脑角综合征表现，严 重者出现脑积水和严重颅内高压。纯音测听为感音神经性听力损失，听性脑干 反应引不出波形，或病侧波波幅变小、潜伏期延长、中枢传导时间 延长。（2）影像学检查：CT 和（或）MRI 检查。（3）前庭功能检查。（4）神经系统检查。应与先天性胆脂瘤、脑膜瘤及脑干或小脑半球胶质瘤等相 鉴别。1一旦确诊应尽早手术，完全切除肿瘤。可经迷路、迷路后、 乙状窦后等进路手术。2对于小的听神经瘤、不愿或不能耐受手术者，可选用伽玛 刀或X 刀治疗。十五、耳硬化耳硬化（otosclerosis）是骨迷路因局灶性吸收并被富含血管和 细胞的海绵状新骨所替代，

25、继而血管减少，骨质沉着，形成骨质硬 化灶而产生的疾病。分镫骨性耳硬化和耳蜗性耳硬化。好发年龄 2040 岁，白种人高发。（1）无任何诱因的双耳进行性听力减退，伴间歇性或持续性 低音调耳鸣。（2）威利斯听觉倒错。（3）眩晕。（4）耳镜检查：有时可见Schwartze 征。音叉检查，Gelle 试验阴性可能提示镫骨 底板硬化固定；纯音测听，可为传导性、混合性或感音神经性听 力损失，卡哈切迹提示镫骨底板固定；声导抗测试，鼓室曲线可 呈As 型、正常、振幅降低或呈双相曲线，镫骨肌反射阈值提高或 消失；耳声发射检查，DPOAE 幅值降低或引不出反射；听性 脑干反应测听，I 波、V 波潜伏期的延长或阈值提

26、高。可观察到前庭窗、骨迷路、内听道壁的硬化灶。1镫骨耳硬化须与听骨链中断、分泌性中耳炎、鼓室硬化症 等鉴别。2耳蜗性耳硬化须与听神经瘤、梅尼埃病及其他原因引起的 感音神经性听力损失鉴别。1根据病人具体情况选择治疗方案：手术治疗或选配助 听器。2手术治疗分为镫骨手术和内耳开窗术。3助听器用于不愿或不适合手术治疗者。十六、梅尼埃病梅尼埃病（Menieres disease）是以膜迷路积水为基本病理改 变，以发作性眩晕、耳聋、耳鸣和耳胀满感为临床特征的特发性内 耳疾病。发作常为间歇性，间歇期可无症状。首发年龄以3050 岁居多，多单耳发病。（1）眩晕：多为突发旋转性眩晕，持续数十分钟至数小时。间 歇期可为数日到数年。（2）耳鸣：间歇性或持续性，低频吹风样耳鸣有诊断