中医诊所备案Word文档格式.docx

中医诊所备案Word文档格式.docx

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国家逐步推进中医诊所管理信息化，有条件的地方可实行网上申请备案。

　　第九条中医诊所应当将《中医诊所备案证》、卫生技术人员信息在诊所的明显位置公示。

　　第十条中医诊所的人员、名称、地址等实际设置应当与《中医诊所备案证》记载事项相一致。

中医诊所名称、场所、主要负责人、诊疗科目、技术等备案事项发生变动的，应当及时到原备案机关对变动事项进行备案。

　　第十一条禁止伪造、出卖、转让、出借《中医诊所备案证》。

　　第十二条中医诊所应当按照备案的诊疗科目、技术开展诊疗活动，加强对诊疗行为、医疗质量、医疗安全的管理，并符合中医医疗技术相关性感染预防与控制等有关规定。

中医诊所发布医疗广告应当遵守法律法规规定，禁止虚假、夸大宣传。

二、申请主体：

自然人、法人及其他社团组织、企业法人

三、申请方式：

扬州市政务服务中心市卫健委窗口C47-C49

四、受理时间：

工作日上午9:

00--12:

00,下午1:

30--5:

00

五、办理条件：

（一）个人举办中医诊所的，应当具有《医疗机构管理条例实施细则》规定不得申请设置医疗机构的单位和个人，不得举办中医诊所。

中医类别《医师资格证书》并经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满三年，或者具有《中医（专长）医师资格证书》；

（二）符合《中医诊所基本标准》；

（四）符合环保、消防的相关规定；

（五）能够独立承担民事责任。

六、申请材料：

1、中医诊所备案信息表；

（附件一）

2、中医诊所主要负责人有效身份证明、医师资格证书、医师执业证书；

3、营业执照或组织机构代码证；

4、医疗废物处理方案、诊所周边环境情况说明；

5、中医诊所管理规章制度；

6、消防应急预案；

7、《卫生机构（组织）分类代码证》申报表；

（附件二）

法人或者其他组织举办中医诊所的，还应当提供法人或其他组织的资质证明、法人身份证明或其他组织的代表人身份证明；

9、其他卫生技术人员名录、有效身份证明、医师执业证书。

以上各项材料一式三份。

七、办理时限：

即办件

八、收费情况：

不收费

九、办理流程图：

中医诊所备案信息表

备案文号：

编号：

诊所名称

诊所地址

法人名称

（个人举办不填写此项）

法人资质证明编号（个人举办不填写此项）

法定代表人

姓名

联系电话

身份证号码

主要负责人

医师资格证编码

医师执业证编码

执业类别

执业范围

其他医师

（可另附页）

执业证书编码

药学人员

（选填，可另附页）

专业

（或其他资质证书编码）

护理人员

医技人员

诊所房屋平面

布局图

诊所设备清单

所有制形式

国有□集体□股份□私有□其它□

经营性质

营利性□非营利性□

诊疗范围

诊疗科目

中医（专长）医师执业范围

中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外）

备案人签字

（盖章）

本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。

备案人（盖章）签字：

年月日

委托办理人签字

签字：

年月日

县级人民政府中医药主管部门意见

备案机关盖章：

审核人签字：

注：

1、本表格一式三份。

一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。

2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。

3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。

说明

信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。

一、编号

编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。

参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。

其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。

原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。

二、具体填写项目说明

（一）诊所名称

应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。

（二）诊所地址

为诊所所在的具体地址。

（三）法人名称

举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。

个人举办诊所的，不填写此项。

（四）法人资质证明编号

包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。

（五）法定代表人

法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。

（六）主要负责人

个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。

法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。

（七）诊所房屋平面布局图

指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。

（八）诊所设备清单

诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。

（九）所有制形式

1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；

2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。

（十）经营性质

分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。

（十一）诊疗范围

1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。

2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师,诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。

3．诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围。

（十二）中医诊疗技术和方法

指按照《中医医疗技术手册》中的技术名称和中医（专长）医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写。

不得备案和开展中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术。

（十三）备案人签字

个人举办诊所的，由诊所主要负责人签字。

法人机构举办诊所的，由法人机构的法定代表人签字。

（十四）委托办理人签字

诊所备案非诊所主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码，委托人须亲笔签名。

（十五）县级人民政府中医药主管部门意见

1．备案机关盖章：

可以是中医药主管部门公章，也可以是备案专用章。

2．审核人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人员。

（十六）备案文号

指发放备案证的备案机关、年度、顺序号。

《卫生机构（组织）分类代码证》

申报表

申领单位（盖章）：

申领人（签字）：

申领日期：

年月日

填表说明

一、填报单位：

申办《分类代码证》的所有卫生机构（组织）统一填报本表。

二、组织机构代码：

已取得《全国组织机构代码证》的卫生机构（组织），按证书上9位代码填写（有关部门也称为法人代码）。

未取得《全国组织机构代码证》的卫生机构，此项由发证机关填写。

三、经济类型代码：

1.国有全资：

不包括联营中的国有联营。

2.集体全资：

不包括股份合作、联营中的集体联营。

3.股份合作：

以合作制为基础，由职工共同出资入股，吸收一定比例社会资产投资组建；

实行自主经营，自负盈亏，按劳分配与按股分红的机构。

4.联营：

包括国有联营、集体联营、国有与集体联营、其他联营。

5.私有：

包括私人独资、私人合伙、私营股份、个体经营和其他私有。

6.内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、中外合资、中外合作：

一般为外经贸部和卫生部批准设立的医疗机构。

7.村卫生室的经济类型：

“村办”填写“12”（集体全资）；

“乡卫生院设点”按乡卫生院经济性质填写相应经济类型；

“联合办”填写“14”（联营）；

“私人办”填写“17”（私有）；

“其他”填写“19”（其他内资）。

四、卫生机构（组织）类别代码：

由发证机关填写。

五、单位开业/成立时间：

填写最早开业时间或批准成立时间。

此项不要求筹建单位填写。

六、登记批准机构：

医疗机构和采供血机构填写卫生行政部门；

其他卫生机构分别填写领取法人单位注册登记证书的民政、工商行政、机构编制管理机关。

七、批准文号或注册号：

医疗机构填写批准成立文件的文号，其他卫生机构分别填写法人单位注册登记证书上的登记号。

八、设置/主办单位

1．政府：

指各级政府举办的承担基本医疗、保健、社区卫生、疾病控制、卫生监督服务、医学科研与教育（包括高等院校附属医院、政府举办卫生机构下设独立的分支机构）。

2．其他社会组织：

包括联营、股份合作制、股份制、港澳台商投资、外商投资等卫生机构。

九、卫生机构分类代码：

卫生机构分类代码共22位代码，依次为组织机构代码（9位）、行政区划代码（6位）、经济类型代码（2位）、卫生机构（组织）类别代码（4位）、机构分类管理代码（1位）。

十、办证日期和作废日期：

办证日期填写颁发代码证日期，作废日期从办证日期顺延5年。

十一、变更内容：

填写行政区划代码、经济类型代码、卫生机构（组织）类别代码、机构分类管理代码。

十二、批准机关：

指批准申报单位注销或依法撤销的机关。

此页由申领单位填写：

1.1组织机构代码□□□□□□□□-□

1.2机构名称（全称）：

2.0机构属性代码：

2.1经济类型代码□□

11国有全资12集体全资13股份合作14联营

16股份有限公司17私有19其他内资21内地和港澳台合资

22内地和港澳台合作31中外合资32中外合作90其他

2.2卫生机构（组织）类别代码□□□□

2.3机构分类管理代码□

1非营利性医疗机构2营利性医疗机构9其他卫生机构

3.0通讯联系：

3.1地址：

3.2邮政编码□□□□□□

3.3电话号码（总机/查询台）□□□□（区号）-□□□□□□□□

3.4单位电子邮箱（E-mail）：

3.5单位网站域名：

4.1单位开业/成立时间：

□□□□年

4.2法定代表人（单位负责人）：

4.3注册资金（万元）：

□□□□□

5.1登记批准机构：

5.2批准文号或注册号：

6.0设置/主办单位□

1政府　2企业3事业单位4社会团体　5其他社会组织6个人

7.0政府办卫生机构隶属关系□

1中央属2省、自治区、直辖市属

3省辖市（地区、州、直辖市区）属4县级市、省辖市区属

5县（旗）属6街道属7镇属8乡属

8.0下设直属分站（院、所）个数□□

8.1其中：

社区卫生服务站个数□□

此页由发证机关填写：

1卫生机构分类代码：

□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□

2办证日期：

□□□□年□□月□□日

3作废日期：

3经办人（签字）:

4录入人（签字）：

申领单位代码变更记录

序号

变更内容

旧代码

新代码

经办人（签字）

变更日期

1

2

3

4

5

6

7

8

代码证废止登记

1注销、撤销原因：

2批准机关：

3交证人（签字）：

4经办人（签字）：