ICU必学Word下载.docx
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——立即停止补钾
——静注钙剂：
选用5%的CaCL25~10ml静注2~5分钟，立即起效。
——5%碳酸氢钠：
5~10分钟起效，持续约2小时。
——50%葡萄糖100~200ml加胰岛素（4g糖加IU正规胰岛素）静脉滴注15~30分钟以上，30分钟起效，持续约4~6小时。
——利尿剂：
速尿40~80mg/kg,缓慢静注
——阳离子交换树脂保留灌肠
——透析或血液滤过。
本文来自:
HC3i中国数字医疗论坛（详细：
重症监护病房ICU资料汇总-呼吸管理
功能,重症监护病房,ICU资料
呼吸管理
1氧疗
氧疗的作用纠正低氧血症。
ICU的病人在首次进行氧疗时应给予高浓度的吸氧，随后根据氧饱和度及血气分析监测调整。
很多时候通常过度强调了高浓度吸氧中枢呼吸驱动以及肺功能的不利影响，但作为ICU医师应当时刻记住：
缺氧要比CO2蓄积更危险。
对于缺氧的病人，纠正氧债，防止心跳骤停要比预防氧中毒更为迫切。
面罩吸氧要比鼻导管更可靠，但后者更易耐受。
目前所用的吸氧面罩大多是低流速供氧，吸氧浓度不恒定，最大可靠达60%，接有储氧袋时超过60%。
常用吸氧浓度计算公式：
吸氧浓度=氧流量*4+21%
这一公式并不准确，准确的计算公式是：
吸氧浓度=100%*氧浓度+21%*（病人吸气流速-氧流量）
病人吸气流速*100
由上可见越是呼吸急促其吸入氧浓度越低。
2，机械通气
机械通气治疗的指征
应用通气治疗最主要的指征是病人的自主呼吸不足以维持生命，但呼吸系统障碍并非唯一的适用指征，其他情况包括因治疗需要对病人呼吸加以控制，预计病人可能出现其他系统功能障碍等。
（1）呼吸系统疾病相关指征
——窒息
——急性肺损伤
——呼吸频率≥30次/分
——呼吸下PAO2≤55mmHg
——COPD
——临床恶化-呼吸肌衰竭，意识障碍或昏迷，低血压，呼吸过快或过慢。
——血气分析-持续低氧血症，PCO2急性升高≥50mmHg伴pH≤7.25
——神经肌肉疾病
——最大吸气负压≤-20cmH2O
——肺活量≤1L或≤预计值30%
（2）非呼吸系统指征
——偿还氧债
——支持心功能
——保护脑组织
——维持内环境稳定
——治疗和预防术后并发症
（3）呼吸机初始条件设置
1，呼吸方式：
A/C或SIMV，容积控制
2，潮气量及呼吸频率设置：
无肺部疾病者12mL/kg，呼吸频率12次/分，COPD病人10mL/kg，呼吸频率10次/分，ARDS/ALI病人6~8mL/kg,潮气量设置应使平台压≤30cmH2O或峰压≤35cmH2O，呼吸频率10次/分。
3，吸入氧浓度：
100%
4，PEEP：
5cmH2O
5，吸气触发灵敏度：
-2cmH2O或5L/min
6,设定分钟通气量报警上下限为±
1L
7，压力报警上限为40cmH2O
以上参数为初始设置，亦适用于接收术后患者的呼吸机准备。
开始使用呼吸机后15~20分钟查动脉血气，根据结果调整参数，FiO2应尽可能低于50%，而氧饱和度应维持在90%以上（先天性紫绀心脏病，重度COPD患者可低于这一标准），PACO2＜50cmH2O，pH=7.32~7.48.ARDS病人的PACO2允许升高。
重症监护病房ICU资料汇总-接受与转运
监护仪,呼吸机,急救车,听诊器
1，
病人的接受
（1）
接受前准备
接受患者前应常规做好抢救准备，包括除颤仪及急救车。
监护仪：
接通电源，检查是否工作正常。
呼吸机：
接通气源，电源，管道，常规设置参数。
连接模拟肺至少运行30分钟，检查是否工作正常，报警装置是否灵敏。
术后患者应提前准备好引流袋。
急诊或其它病区患者提前准备引流袋及导尿包。
准备还静脉置管所需用品（导管，肝素液，利多卡因，消毒）
床边配备听诊器。
（2）
接受程序
给予吸氧，气管插管或切开者接机械通气，连接SPO2监测
2，
接受病人时最危险的情况是转入时病人已处于或即将发生呼吸心跳骤停，因此必须首先观察患者意识，面色，观察胸阔运动，如出现紫绀，胸阔运动微弱，应考虑严重缺氧，无气管插管患者应立即面罩加压给氧，连接SPO2监测并准备紧急气管插管，带气管插管患者应立即检查气道通畅。
3，
触摸两侧桡动脉搏动，如搏动微弱或摸不到再顺序检查颈动脉，股动脉，股动脉波动微弱或摸不到提示血压过低。
4，
带气管插管患者连接呼吸机，监测SPO2，观察SPO2波形，数值，固定气管插管。
5，
连接监测仪及换能器，显示心电图，心率，血压，中心静脉压。
6，
听血压和双呼吸音，观察神志，瞳孔。
7，
连接输液及推注泵。
8，
连接引流管，尿管，系约束带。
9，
测体温（首选口温或肛温）
10，抽取血尿标本。
11，与转送人员详细交谈
12，通知床旁摄片和心电图。
术后患者转送ICU时，一线医师及其下级医师必须与麻醉师，手术医师一起接病人，要详细了解最后诊断，手术方式，术中意外情况处理，麻醉方式，最后一次麻醉用药名称，时间及剂量。
转前，中，后尿量，血压，电解质，血气分析，术中出血量，输血量，现有液体成分及浓度，血管活性药等特殊用药，动脉，静脉通路，皮肤情况等。
未交接或交接不清楚不能让手术人员离开
重症监护病房ICU资料汇总-内分泌系统
肌肉注射,内分泌,胰岛素,时间
1,血糖监测与控制
表34
不同途径胰岛素作用比较
途径
起效时间
峰值时间
持续时间
检测频率
持续静脉注射
即刻
15`~30分钟
1~2小时
2小时
肌肉注射
5`~30分钟
30~60分钟
2~4小时
4小时
皮下注射
30分钟
1.5~3小时
6~10小时
6小时
血糖控制目标
7~11
mmol/l
（2）持续胰岛素注射方案
配制：
=1U/ml;
用配好的胰岛素溶液充盈管道；
起始速度：
2U/Hr;
血糖检测频率；
q1~2小时直至稳定，然后减为q4~6小时；
剂量调整：
-
BG
4.5~7mmol/l或BG下降幅度超过2.5mmol/l/hr,根据表33调整
7~11mmol/l,维持；
>
11mmol/l,
根据表33调整
低血糖处理
4.5mmol/l,停止胰岛素，50%GS
10ml
IV;
3.3mmol/l,停止胰岛素，50%GS
20ml
IV。
-15分钟后复查，重复直至BG
5.5mmol/l。
5.5mmol/l后重新开始胰岛素输入，起始速度为原速度的1/2。
表35
胰岛素调整方案
速率（U/hr）
增加/减少幅度（U/hr）
〈2
0.5
2~10
1
10~20
2
〉20
4
重症监护病房ICU资料汇总-日常工作安排
作息时间,呼吸机,并发症,动力学,通知单
1，作息时间
夜班：
16：
00~~~~~~9：
30
白班：
7：
45~~~~~~17：
00
2，向家属介绍病情
每天下午4点由主管医师或一线医师向家属简要介绍病情，并耐心回答提出的问题。
介绍病情时只讲主要原则，如血流动力学是否稳定，是否用呼吸机治疗，目前有无主要脏器的并发症及治疗情况，不讲过细情节，更不能打保票或讲过头话，用语必须清晰，确切，不允许含混不清，以免造成误听，误解。
为避免医疗纠纷，其他人员不得向家属介绍病情。
患者病情恶化，及时向家属发书面病危通知单。
需行抢救或特殊的有创检查，治疗时，应随时向家属说明，必要时应请其签字。
3，查房及节假日值班
科主任查房时要求全体医师参加，科主任应全面检查本周医疗质量，提出问题，制定进一步的治疗计划。
主管医师每天早，晚各查一次房，节假日查房，并保持通讯畅通，随时了解病房状态并及时向科主任汇报。
每天值班医师接班后要详细查房一次，重大及突法事件及时汇报上级医师，并负责夜间及节假日期间院内急会诊。
三级查房
三级查房是指科主任（主任医师或副主任医师），主治医师和住院医师的查房
主任医师查房时间为每周2，4上午，主治医师查房每日一次，管床医师每日至少查房2次。
主任医师查房，应有住院医师，护士长和有关人员参加，主治医师查房应有住院医师，责任护士和有关人员参加。
主管医师每天早晚要巡查病房一次，并坚持节假日查房，若因事不能查房，应向负责值班的一线医师说明，并请其代替。
每天值班医师接班后要详细查房一次。
查房前，经治医师要准备好相关资料及所需用的检查器械等，查房时，经治的住院医师要报告简要病史，当前病情并提出需要解决的问题，查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定的指示。
查房内容包括：
确定病人的诊断，制定治疗方案，抽查医嘱，病历，护理质量，听取医师，护士，病人对诊疗护理的意见，观察治疗效果，决定出转院，进行必要的教学工作。
重症监护病房ICU资料汇总-神经系统疾病
电解质,呼吸道,颅内压
基本监护及治疗
原发/继发神经系统疾病的治疗需要得到专科（神经内，外科）的合作和指导，但无论病因如何，一些基本措施是必须的。
——常规监护：
定期监测瞳孔，GLASGOW评分。
——呼吸道保护，通常需要早期气管插管和气管切开。
——保护正常的气体交换，必要时需要机械通气，尤其是需要加强脑组织氧供和控制急性颅高压的情况下（如急性脑损伤）PAO2应维持≥90mmHg,PaCO2在30~35mmHg.
——维持足够的脑灌注压，确保氧输送。
——有条件监测颅内压。
——抗惊厥治疗。
——避免静脉输注无电解质液。
——维持血钠浓度>
140mmol/l.血钠浓度过低有可能加重脑水肿。
——避免血糖波动，高血糖会加重脑组织乳酸中毒而导致脑缺血性损伤恶化，血糖浓度应<
11mmol/l。
——尽快恢复肠内营养，保持足够的胃肠动力。
——有条件可使用防血栓袜，避免应用小剂量肝素。
——头部抬高15~30度。
——24小时左右争取复查CT。
急性脑损伤，脑病
（1）ICU治疗目标
ICU的主要治疗目标是防止大脑的继发损伤，需要纠正低血压，保持脑灌注压≥70mmHg,纠正低氧血症及高热。
气管插管的病人应给予恰当的镇静以避免颅内高压。
脑损伤病人易合并肺部感染，应预防性给予广谱抗生素。
（2）镇静
气管插管，机械通气病人通常需要给予镇静，恰当的镇静还可以降低脑代谢率，改善脑组织氧供需比。
苯二氮卓类如咪唑安定为常用药物，一般需要与短效的阿片类如芬太尼合用。
异丙芬类似，但要注意对血压有影响。
严重脑外伤病人最初12~24小时有可能需要应用肌松剂以控制胸腔和颅内压。
（3）脑保护
有关脑保护的研究很多，但大多缺乏可靠依据。
脑外伤后应用糖皮纸激素以及常规强化过度通气（PaCO2<
25cmH2O）可能无效，且易导致严重的副作用。
目前被认为有效的是亚低温。
重症监护病房ICU资料汇总-肾功能支持
1,急性肾衰
（1）急性肾衰的诊断
尿量急剧下降，≤500ml/天
血清尿素氮，肌酐水平升高
血钾，磷酸根升高伴钙及碳酸氢根下降
尿量，肌酐变化必须结合基础值进行判断
考虑急性肾衰同时应当明确原有肾脏基础功能状态。
（2）急性肾衰的分级
急性肾衰的分级
GFR指标
尿量指标
肾功能损伤危险
血清肌酐上升*1.5
5ml/kg/h*6h
GFR下降>
25%
肾功能损伤
血清肌酐上升*2
5ml/kg/h*12h
50%
肾功能衰竭
血清肌酐上升*3或350umol/L
3ml/kg/h*24h
25%
无尿*12小时
肾功能丧失（持续ARF）肾功能衰竭>
4周
肾功能终末期
肾功能衰竭>
3月
（3）监测指标
常规检查项目：
血尿常规，肝肾功能，电解质，血气分析，胸片。
血清尿素氮，肌酐：
软组织挫伤，高蛋白质摄入可以导致尿素氮升高；
一般肾单位减少达50%时肌酐开始升高，之后每减少50%升高1倍。
血清尿素氮与肌酐之比正常为10~15：
1，肾前性肾衰可超过20：
1。
同步监测血，尿尿素氮，肌酐，钠浓度以及渗透压有助于鉴别肾前性和肾性衰竭，药物可能对结果有影响（如利尿剂，多巴胺），但是一般对治疗影响不大。
完全无尿要考虑到梗阻可能。
重症监护病房ICU资料汇总-收治及转出
支持者,功能,主管
收治及转出
转入收入ICU的患者，原则上需根据ICU的收治标准，经主管医师会诊同意后收入，节假日及夜班收治患者需及时向主管医师汇报。
从院内其他科室经会诊后转入的患者，应由原科室医护人员陪送入ICU，且做好交接班，ICU需预先做好抢救准备。
外院病人必须由ICU科主任会诊同意后收治入。
ICU收治范围
各种危重的急性可逆性疾病，需进行生命支持者，如各种休克，循环衰竭和心搏，呼吸骤停，各种原因引起的急性呼吸功能不全和呼吸衰竭急性发作。
心肺复苏后需脑复苏的患者，溺水，电击伤复苏后患者，意外事故和严重创伤，各种类型中毒，多系统器官衰竭，昏迷及各种代谢性疾病危象，严重酸碱内环境失衡等。
重大手术后需要密切监护和复苏，如心血管手术后，需行呼吸循环支持者，高龄半有并发症患者术后监护等。
明确为脑死亡者，癌症晚期患者不应收ICU。
诊疗标准参考
ICU收治标准参考三方面的内容的综合考虑，包括优先级别，诊断及客观标准。
优先级别
优先级别用于区分最需要收入ICU（一级），和收入ICU对预后不能提供帮助的人群（四级）。
1）
一级
病情危重，不稳定，需要除ICU之外其他地方不能提供的加强治疗及监护，这些治疗包括呼吸机支持，持续的血管活性药物输注等等，如术后或急性呼吸衰竭需要机械通气支持，休克或血流动力学不稳定需要侵入性监测和/或血管活性药物支持，治疗积极程度无限制。
2）
二级
需要加强监测及立即进行干预，如慢性至病状态发展成急性内科或外科重症，积极治疗程度无限制。
3）
三级
病情危重不稳定但由于基础疾病本身或急性病的特点康复可能性不大，患者可能需要强化治疗以缓解急性病情加重，但治疗积极程度受限制，如患者本人或家属拒绝最终的气管插管或心肺复苏。
这类患者常包括合并感染，心包填塞或气道阻塞等转移性恶性肿瘤的患者。
重症监护病房ICU资料汇总-酸碱平衡
基本方法,酸中毒,酸碱平
1,血气分析基本方法
（1）观察PH
——PH<
7.35,酸中毒
——PH>
7.45,碱中毒
——PH=7.35~7.45，混合酸碱平衡紊乱，正常，完全，代偿的酸碱平衡紊乱。
（2）观察PaCO2
——PaCO2升高+酸中毒——呼吸性酸中毒
——PaCO2下降+酸中毒——代谢性酸中毒
——PaCO2下降+碱中毒——呼吸性碱中毒
——PaCO2升高+碱中毒——代谢性碱中毒
——PaCO2与PH均在正常范围——正常或混合性酸碱平衡紊乱，如代谢性酸中毒+代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒+呼吸性碱中毒。
（3）观察PH与PaCO2的关系
1）呼吸性
——PaCO2每升高10mmHg,PH下降0.07——急性呼吸性酸中毒
——PaCO2每升高10mmHg,PH下降0.03——慢性呼吸性酸中毒
——PaCO2每升高10mmHg,PH下降0.03~0.07——部分代偿或慢性呼吸性酸中毒基础上的急性变化（混合性）
呼吸性碱中毒的变化类似。
2）代谢性
PH与——PaCO2同方向变化，简单的判断方法是PH小数点后两位与PaCO2数值大体相同。
PaCO2每变化10mmHg时相应PH的变化
呼吸性
代谢性
急性
慢性
酸中毒
0.07
0.03
PaCO2=PH小数点后面两位
碱中毒
0.08
（4）观察HCO3与PaCO2的关系
HCO3-随PaCO2的变化反映了是否存在代偿以及代偿是否完全，如代偿不完全则应寻找是否存在混合性的酸碱平衡紊乱。
重症监护病房ICU资料汇总-血液系统
适应症,衍生物
1,肝素抗凝
肝素抗凝方案
初始剂量
80ug/kg推注，18ug/kg/小时
APTT<
35秒（<
1.2*对照）
80ug/kg推注，4ug/kg/小时
APTT35~45秒（<
1.2~1.5*对照）
40ug/kg推注，2ug/kg/小时
APTT46~70秒（<
1.2~2.3*对照）
不变
APTT71~90秒（<
2.3~3*对照）
每小时降低2ug/kg
APTT>
90秒（>
3*对照）
停止注射1小时，然后每小时减少3ug/kg
2,血制品
成分输血及血浆衍生物的适应症
名称
成分
适应症
作用
全血
RBC（Hct约等于40%）补充红细胞及血浆容量
1u可增加Hb1g/dl
血浆，白细胞，血小板
白细胞，血小板无功能
或Hct3%
红细胞
RBC（Hct约等于75%）补充红细胞
去白红细胞WBC<
5*106
补充红细胞避免发热，
白细胞免疫以及
CMV感染
洗涤红细胞RBC（Hct约等于75%）补充红细胞
1u可增加Hb0.8
WBC<
避免对血浆异体蛋白
g/l或Hct2.5%
无血浆
变态反应
血小板
血小板>
5.5*1010/u
血小板减少引起的出血
1u增加血小板
计数5000
新鲜冰冻血浆
血浆，凝血因子
凝血因子减少引起的出血10~20ml/kg（成人
（FFP）
补体
4~6u）增加凝血
因子20%
冷沉淀
纤维蛋白原，因子
纤维蛋白原，Ⅷ因子缺乏1u增加纤维蛋白原
Ⅷ，ⅩⅢ
血友病
5mg/dl
凝血因子的体外活性
因子
凝血所需最低浓度
外源性半衰期
外源性活性
4度保存稳定性
Ⅰ
100~150mg/dl
3~6天
50%
稳定
Ⅱ
40u/dl（40%）
2~5天
升级会员 