河北省卫生计生委大型医院巡查工作手册专家版Word格式文档下载.docx
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邯郸市中心医院
郭勇
石家庄市第一医院
刘江
河北医科大学第四医院
护理院感组
李贤
柴蒲平
承德市中心医院
王蕴
秦皇岛市第一医院
党风行风财务组
党风廉政组
岳全心
省儿童医院（巡查组副组长）
行风建设组
赵静湖
河北省卫生计生委纠风办
财务审计组
张娜
联络员
程浩
巡查日程安排
日期
时间
任务
地点
11月7日
（周一）
15:
培训
住地会议室
11月8日
（周二）
08:
30-09:
启动会
医院会议室
09:
30-12:
现场巡查
医院
12:
00-13:
午餐
医院食堂
13:
30-17:
18:
00-19:
晚餐
住地餐厅
19:
讨论汇总
11月9日
（周三）
00-12:
11月10日
（周四）
30-15:
小组汇总
11月11日
（周五）
00-10:
总结反馈会
医院会议室
巡查前培训议程
一、会议时间：
11月7日下午15:
二、会议地点：
住地酒店会议室，具体另行通知。
3、参加人员：
巡查组全体人员
四、会议主持：
巡查组长
五、会议内容
1.巡查组组长介绍巡查专家组成员，宣布巡查工作安排和工作纪律；
2.巡查组组长组织全体专家进行培训，集中学习巡查条款、工作手册、讲解巡查报告撰写的要求等；
3.院方1名副院长介绍医院建筑及科室布局（除此时间以外，不在会场）；
4.医院运行管理组、党风行风财务组进行分组讨论、内部分工、设计巡查路径等；
5.专家签订廉洁自律承诺书。
巡查启动会议程
1、会议时间：
11月8日8:
30-9:
2、会议地点：
三、参加人员：
1.被巡查医院院领导和相关科室负责人、科主任、护士长。
2.巡查组全体人员。
四、会议主持：
医院主持
五、会议内容：
1.巡查组长讲话，介绍巡查工作安排，强调巡查要求及巡查纪律，双方签署廉洁自律公开承诺书；
2.被巡查医院主要负责人作医院全面工作汇报（时间30分钟以内）；
3.会议结束，各小组现场巡查。
总结反馈会议程
现场巡查最后一天，根据巡查工作进展情况而定，时间控制在1个小时左右。
医院会议室。
巡查组全体人员，被巡查医院院领导和相关科室负责人、科主任、护士长。
1．医院运行管理组、党风行风财务组反馈；
2.巡查组组长总结；
3．院长表态发言。
注：
各专业组要认真提炼，组长把关，达成共识，避免组别之间交叉重叠。
巡查路径
日期
计划科室数量
时间
地点
科室
第一天
个
科室
上午
xx楼
xx室（Fx）---xx室（Fx）---ICU（Fx）
下午
x科（Fx）---xx科（Fx）---xxx科（Fx）
第二天
第三天
第四天
总结、反馈
院领导访谈提纲提示
（参考示例）
一、针对4.1.1和4.1.2条款，您可以进行以下提问：
1.您所分管的具体工作？
2.您是医院哪些质量管理组织的成员？
具体负责哪些方面的工作？
3.您所在的质量管理组织最近召开了几次会议？
什么时候召开的？
讨论了什么内容？
形成了哪些决议？
二、针对6.2.1和6.2.3条款，您可以进行以下提问：
1.您最近一次参加“三重一大”讨论是在什么时候？
结果通过什么方式和途径公开的？
2.您最近参加了几次法律法规、管理知识和技能的培训？
分别是在什么时候？
培训了什么内容？
关于巡查员访谈
访谈是追踪检查法的重要检查手段之一，包括对员工和病人的访谈。
检查前熟悉巡查标准，将标准作为提问与调研的基础，事先设计拟提问的内容。
为确保巡查员通过正确有效的人员访谈，如期获得真实信息，现将注意事项总结如下：
一、提问策略：
1.不要只追一条标准，可同时追相关的多条标准。
2.避免假设性问题，围绕追踪的目的或病人提出的问题；
3.尽可能提问员工；
4.访谈病人时应注意：
（1）根据对病人的情况（病程、饮食、教育）进行提问；
（2）与病人/家属谈论相关问题/经历时，避免让病人以为有问题；
（3）不要“考病人”，要使病人参与对话。
二、提问类型：
尽可能选择开放式提问，避免诱导式提问。
1.开放式提问指所提问题不暗示正确答案，答题者可能有多重回答或必须有语言描述性的回答，难以辨别提问者的意图。
2.诱导式提问指所提问题暗示正确答案，答题者可以从提问中辨别提问者的意图。
三、提问示例：
1.在病区检查时，巡查员访谈员工：
开放式问题：
与病人接触前您们做什么？
诱导式提问：
与病人接触前您总是洗手吗？
2.在输液室检查时，巡查员访谈患者：
开放式问题：
护士给您输液前做了哪些工作？
知道自己在输什么液体吗？
输液时如感觉不舒服知道该怎么办吗？
诱导式提问：
护士给您输液前问您姓名了吗？
输液时如感觉不舒服您知道拉急救铃呼叫吗？
3.在检验科检查时，巡查员访谈员工：
您知道那些是化学危险品吗？
您知道化学危险品应该怎么管理吗？
您知道盐酸是化学危险品吗？
化学危险品是否应该专人专柜管理？
4.在手术室检查时，巡查员访谈员工：
患者术前应完成那些准备工作？
手术安全核查用包括那些？
诱导式问题：
患者到达手术室前是否完成手术部位的标记？
手术前三方安全核查是指麻醉师、巡回护士和手术医师吗？
巡查员礼仪及注意事项
为体现巡查工作的严肃性和对医院的尊重，在巡查过程中，巡查员应注意仪表和礼仪：
1.应着正装，佩戴巡查员胸牌；
2.在与医院员工交流时，言语谦和有礼，举止端庄大方；
3.在检查或访谈过程中，应将手机调为静音状态，除紧急事务外，一般不接手机。
4.不在工作场合吸烟、咀嚼口香糖。
巡查员要以帮助医院的角度去检查，要善于倾听，在院方提出不同意见时要以讨论的方式进行交谈，不要以“你们是错误的，你们是不对的”这种结论性的话结束谈话，而且举例说明其他做法更好。
巡查员“五忌”：
1.忌以自己意愿的做法当“标准”；
2.忌以居高临下的姿态出现；
3.忌不符合标准的随意回答；
4.忌指责性讲话；
5.忌轻易下“巡查结论”性讲话；
凡是被巡查医院反应巡查员居高自大，产生不良影响的，将不再续聘。
巡查工作量统计表
医院名称
巡查员姓名检查日期
项目
合计
部门（个）
病房（个）
门诊（个）
院领导（人）
职能部门管理者（人）
主任（人）
医生（人）
护士（人）
药师（人）
医技人员（人）
其他员工（人）
患者（人）
家属（人）
设备（台）
运行病历（份）
终末病历（份）
处方（张）
被巡查医院“十不准”
一、医院领导不到机场、车站迎送专家。
二、不召开汇报大会（包括开幕式和闭幕式）。
三、不造声势（包括院内张贴欢迎标语、悬挂彩旗、搭建气球拱门等）。
四、不安排各种形式的宴请。
五、不在网络和媒体上做宣传报道。
六、不干扰巡查员正常巡查工作（减少陪同人员，不拍照、录像、录音等）。
七、不送礼物、礼品、礼金等。
八、不超标准规格安排食宿。
九、不组织巡查员旅游或到营业性休闲、娱乐场所活动（包括与巡查无关的考察或联谊活动等）。
十、不针对巡查员安排一对一的接待员。
医院在巡查过程中有上述情形之一的，联络员在请示巡查组长后，及时与被巡查医院进行沟通并进行阻止。
巡查员“十不准”
一、不准接收被巡查医院的现金、有价证券（卡）、纪念品或礼物。
二、不准对被巡查医院提出检查项目之外的额外要求，或向医院询问与巡查工作无关的商业秘密。
三、不准降低医院巡查标准或简化巡查程序，或以个人的好恶来随意解释和评判巡查标准。
四、不准向被巡查医院就医院存在问题发表个人意见。
五、不准带随从、助手等其他人员一同参与巡查工作或代替巡查工作。
六、不准利用巡查员的特殊身份和影响力，为医院通过巡查提供便利。
七、不准在暗访检查中以任何方式向被巡查医院及其他相关人员泄露自己的真实身份、行程安排和检查情况。
八、不准随意留取或泄漏被巡查医院的有关资料。
九、不准以辅导、咨询、培训、管理等名义向医院推荐或洽谈与医院巡查无关的业务事宜。
十、不准要求、暗示和接受被巡查医院安排的旅游及其他休闲娱乐活动。
巡查员在巡查过程中有上述情形之一的，卫生计生行政部门应当及时纠正；
后果严重的，取消其巡查员资格并追究有关责任；
涉嫌违纪违法犯罪的，移交纪检或司法机关依法处理。
巡查员需上交的资料清单
1.胸牌--（巡查结束当天）
2.医院巡查现场检查结果确认单--（巡查结束当天）
3.巡查小结：
医院工作亮点和存在的主要问题（电子版）--（巡查结束当天）
4.工作量统计表（电子版）--（巡查结束当天）
5.巡查员对巡查工作的意见和建议（电子版）--（巡查结束一周后上交）
党风廉政、行风建设培训提纲
一、巡查目的
大型医院巡查工作方案中明确规定了巡查目的，总的目的就是贯彻落实医院卫生体制改革各项重点任务，进一步执行中央关于进一步改进工作之风，密切联系群众的八项规定。
具体的目的，就是加强行业作风建设，提升医疗服务水平，强化医院运营管理，维护好广大人民群众健康权益。
作为我们巡查员来说，以上巡查目的我们必须审核把握住。
二、关于反腐倡廉建设方面
对于被巡查医院反腐倡廉建设工作有无完善，重点从四个方面检查。
建立惩治和预防腐败体系，有无加强行业不正之风专项治理工作的制度和监督措施，以及中央八项规定和《党政机关厉行节约反对浪费条例》在被巡查医院落实的情况，有无反对“四风”的长效机制。
落实中央《建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规定》，有无党风廉政建设责任制制度，以及是否全面开展了廉政风险防控工作。
被巡查医院在原有基础上，有无进一步推进院务公开和科学民主决策，是不是全面推进了“三重一大”制度，进一步规范权力运行，是否为职工医务人员创造了良好的工作、生活和学习环境和条件。
查看被巡查医院在行业纪律、杜绝医药和医疗设备购销领域中的商业贿赂中的措施及相关制度，效果是否显著。
三、关于行风建设方面
具体从以下五个方面检查：
医院医疗绩效评价机制和内容非配激励机制，查看是否明确规定个人收入与业务收入直接挂钩，是否切断病人医疗费用与医务人员收入的利益联系。
医院费用公示方面，价格公示，收费透明，收费复核，确保医药价格计算机管理，信息管理。
医院接受各种捐赠资助必须公开透明，相关制度，接受社会和全院的监督。
医院发布的医疗广告是否符合国家相关规定，内容是否真实可靠。
针对部分医院存在利用执业便利谋取不正当利益，收受回扣和红包等行为，是否有明确的查处程序及处理规定。
四、巡查工作的方式、方法
（一）认真查阅被巡查医院的自查报告，自查报告是否按照“方案”中自查表的要求逐条，逐项作到自查。
然后查阅有关资料，分别找有关领导谈话。
（二）召开各种形式的座谈会，认真提取各方面的意见。
（三）查看现场，如门诊、急诊、病房、手术室、急救通道等。
财务组培训提纲
第一部分
财务管理制度、内部控制制度、岗位责任制和轮岗记录、财务工作总结、2015年财务年度报表、2016年1月-6月财务年度报表2015年会计科目余额表、2016年1月-6月会计科目余额表，医院经费审批制度或审批流程、退费管理办法、医院物价工作总结、上级单位物价检查报告（如有检查）、“三重一大”方面的制度、2015年12月银行对账单及未达账调节表、票据登记簿、“其他应收费”账龄分析表、近两年固定资产盘点资料、截至2016年6月各类物资盘点资料、医院退费管理办法。
第二部分
审计处工作制度、审计处工作流程、若干份内部审计报告和审计案例、近三年“小金库”专项自查工作方案及自查报告。
第三部分
预算管理制度、预算编制报告及分析报告、预算管理委员会名单、召开会议记录或纪要、成本核算管理制度、成本核算报告及分析报告。
第四部分
固定资产管理制度、固定资产管理岗位责任制度、基建工程财务管理制度、医院外投资管理制度、对外投资项目集体讨论决策依据、主管部门和财务部门批准的文件、可行性论证报告、对外投资企业2015年度审计报告、医院开展对外投资的监管考核情况资料。
第五部分
医院绩效管理办法及分配方案。
巡查组职责分工
（一）巡查组组长
1、负责巡查组成员的工作安排、管理。
2、负责组织巡查组每日召开碰头会，交流情况，做好配合与衔接，总结并布置次日工作。
3、负责组织撰写、审核巡查报告，于巡查结束10个工作日内报卫生计生委医政医管处（纸质版及电子版）。
（二）医院运行管理组副组长
1、负责本组具体工作。
2、与组长协商巡查日程，决定重大事项。
3、负责医院运行管理组每日情况汇报。
4、组织所在医院运行管理组的巡查报告收集及撰写（不低于5000字），于巡查结束后当日将电子版、纸质版（签字）交联络员。
（三）党风行风财务组副组长
3、负责医院党风行风财务组每日情况汇报。
4、组织所在党风行风财务组的巡查报告收集及撰写（不低于3000字），于巡查结束后当日将电子版、纸质版（签字）交联络员。
（四）巡查员
1、按照工作方案的要求开展现场巡查并完成相关表格，由副组长统一领导。
2、工作中发现问题、遇到困难或突发事件及时向副组长、组长报告。
3、如实、详细记录巡查情况，按时按要求撰写反馈材料及巡查报告中本人所负责的巡查内容，提交副组长。
（四）联络员
1、巡查开始前，收取被巡查医院自查报告，加盖公章；
2、监督巡查组巡查期间执行巡查标准流程，完成有关项目情况。
收集、整理各专业组反馈材料，包括：
巡查表、巡查工作量统计表和巡查报告等；
3、撰写巡查报告（不低于5000字），巡查结束后5个工作日内提交；
4、负责巡查期间的各项服务及监管工作，对未按巡查要求尽责的巡查员及时向组长报告，及时纠正，确保巡查质量。
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