河南省教师资格申请人员体检表2全集文档Word格式文档下载.docx

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4.性传播性疾病5.精神病6.其他受检者签字：

五官科

裸眼视力

右

矫正视力

辨色力

签名

左

听力

左耳米

右耳米

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其他

外科

身高

公分

体重

公斤

淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

颈部

心电图

胸部透视

肝、胆、脾、胰、肾B超

内科

发育情况

血压

mmHg

心脏及血管

呼吸系统

神经及精神

腹部器官

其他

化验检查（附化验单）

肝功能

体检结论

主检医师签字：

体检医院意见

体检医院盖章

年月日

备注

说明：

1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照；

2.体检表中个人基本资料如实填写齐全；

3.体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）；

4.本表须A4规格纸张正反双面下载。

附件3

幼儿园教师资格申请人员体检表

2寸近期免冠

照片

（加盖认定机构骑缝印）

籍贯

现住所

联系

既往病史

本人如实填写

矫正

视力

度数

医师意见

左耳米

右耳米

其它

血压

心脏

肺部

其它

B超检查

化验检查

（乙肝、肝功检测）

心电图检查

淋球菌

梅毒螺旋体

滴虫

外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）

负责医师签字：

体检医院

意见

体检医院公章

年月日

肝功及乙肝抗原检验结果（粘贴检验报告单）:

医师意见:

签名：

县（区）级

以

上

体

检

医

院

结

论

根据国家教育部、卫生部、人事部颁发的有关体检标准规定，经体检

格。

主检医师签名：

体检医院（盖章）

年月日

填写说明：

一、本表系陇南市申请教师资格人员体检专用表，其依据是国家教育部、人事部颁发的

《中等师范学校招生体检标准》和《高等师范学校招生体检标准》，同时，参考招考国家公

务员体检有关标准。

二、各科检查医生要认真填写各项检查记录并签名；

各科负责医师填写本科“医师意

见”栏并签名；

体检结论由主检查医师填写并签名，体检医院加盖公章。

体检结论分别填

写“合格”或“不合格”。

三、此表填写字迹应端正、规范。

四、此表右上角加盖教师资格认定机构公章后有效。

编号由教师资格认定机构填写。

五、该标体检结果本年度内有效。

编号

陇南市申请教师资格人员体检表

姓名

工作单位

户籍所在地

申请资格种类

身份证号

填表日期

制

陇南市教育局

陇南市卫生局

出生

年月

贴

相

片

处

心理及精神病史

传染病史

眼

科

右矫正度数

检查者:

医师意见：

签名：

左矫正度数

色觉检查

彩色图案及彩色数码检查:

色觉检查图名称:

（）

单色识别能力检查:

（色觉异常者查此项）

红（）黄（）绿（）紫（）

眼病

耳鼻喉科

耳鼻

口腔科

唇腭

口吃

牙齿

（齿缺失）

外

身高厘米体重千克

内

血压/Kpa（/mmHg）

发育状况

神经及精

神系统

肝厘米性质肾

脾厘米性质

部

透

视

医师签名：

有

无

传

染

病