青岛市城市生活垃圾经营清扫收集运输服务许可申请表Word文件下载.docx

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六、附表填写：

如申请从事城市生活垃圾经营性清扫服务许可，填写附表一；

如申请从事城市生活垃圾经营性收集服务许可，填写附表二和附表三；

如申请从事城市生活垃圾经营性运输服务许可，填写附表四。

七、本表在填写时如需加页，一律使用Ａ4（210×

297mm）型纸。

企业法定代表人声明

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明：

本企业此次填报的《青岛市城市生活垃圾经营性清扫收集运输服务许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。

我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受环境卫生行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

（公章）

企业法定代表人：

（签名）

年月日

一、企业基本情况

企业名称

企业注册地址

企业详细地址

省地区（市）县（区、市）

街（路、乡、镇）号（村）

邮政编码

营业执照注册号

企业类型

建立时间

联系电话

传真

法定代表人

职务

职称

企业经理

技术负责人

企

业

从

人

员

状

况

从业人员年末人数人

从业人员年平均人数人

中专以上学历人；

管理人员人；

聘用退休技术人员人

有专业技术职称人员人，其中工程系列人

——中级职称人，其中工程系列中级职称人

——高级职称人，其中工程系列高级职称人

企业财务生产经营状况

设备

注册资本

万元

实收资本

万元

资产总额

国有资本

--—固定资产

法人资本

--—流动资产

个人资本

负债总额

港澳台商资本

净资产

外商资本

企业总收入

固定资产折旧额

利润总额

劳动者报酬

--—所得税

生产税净额

--—净利润

营业利润

服务人口

万人

上年度垃圾收集（运输、处理）量

万吨

机械清扫能力占总清扫能力

%

5吨以上清扫车（机吸车）总数

辆

冲洗车总数

洒水车总数

辆

载重5吨以上专用垃圾运输车总数

5吨以上专用垃圾运输车总重量

吨

活垃圾转运站间数量

个

生活垃圾收集点数量

注：

1、企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；

2、企业类型按工商营业执照内容填写；

3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。

二、企业技术负责人简历

姓名

性别

出生年月

像片

最高学历

何时/何校/何专业毕业

管理资历

年

电话

移动电话

工

作

简

历

由何年、月至何年、月

在何单位、从事何工作、任何职

本人签字：

年月日

工作简历从参加工作开始连续填写。

三、企业有职称的工程技术和经济管理人员名单

序号

学历

身份证号码

毕业时间/院校

专业

１、本表按工程技术和经济管理序列分类、分专业填写；

２、本名单可复制另页。

四、持证上岗人员名单

专业

级别

证书编号

本表可复制加页。

五、行政主管部门审批意见

申请单位

本企业申请□清扫级；

□收集级；

□运输级企业经营许可

市（区）环境卫生行业主管部门现场核查意见

经审查申报材料及现场核查，该企业申请符合《山东省城市市政公用事业经营许可管理办法》、《山东省城市生活垃圾经营性清扫收集运输企业服务许可标准（试行）》和相应的许可标准要求。

经办人（签字）：

市（区）环境卫生行政主管部门审核意见

该企业符合《山东省城市市政公用事业经营许可管理办法》、《山东省城市生活垃圾经营性清扫收集运输企业服务许可标准（试行）》和相应的许可标准要求。

负责人（签字）：

市环境卫生

行政主管部门批准意见

该企业符合《山东省城市市政公用事业经营许可管理办法》、《山东省城市生活垃圾经营性清扫收集运输企业服务许可标准（试行）》和相应的许可标准要求，予以批准。

负责人（签字）：

（公章）

机械清扫（洒水）车辆登记表（附表一）

申报单位（公章）

类型、型号

车牌号

载重量（吨）

生活垃圾收集容器登记表（附表二）

设置地点

数量

收集容器种类

容量

备注

生活垃圾收集转运站（间）登记表（附表三）

名称

所在地址

生活垃圾日转运量

管理人员数量

生活垃圾运输车辆登记表（附表四）