五月份病历考评Word文件下载.docx

五月份病历考评Word文件下载.docx

《五月份病历考评Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《五月份病历考评Word文件下载.docx（17页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

WBC6.0×

109/LN38.2%）血沉48mm/1检查（应该是/h，检查二字多余），炎症控制欠佳，今继续抗炎对症支持治疗”——a.4月29日（术后第三天）血沉102mm/h、5月5日血沉78mm/h、5月8日血沉70mm/h，为何血沉从102mm/h降至48mm/h才提示炎症控制欠佳？

b.何以凭动态降低中的48mm/h血沉结果判断是“炎症控制欠佳”？

（血沉是一项非特异性的化验项目,单一的血沉加快并不能确定患有哪种病，何况组织损伤和坏死，如大范围的组织坏死或损伤、大手术导致的损伤，心肌梗死、肺梗死、骨折、严重创伤、烧伤等疾病亦可使血沉加快，4月28日血象WBC10.4×

109/LN80.8%、5月5日血象WBC6.9×

109/LN33.2%、5月8日血象WBC5.8×

109/LN39.2%、5月11日血象WBC6.0×

109/LN38.2%，4月28日后复查血常规都基本正常，血沉也从102mm/h降至48mm/h）c.既然是“炎症控制欠佳”，为什么不做治疗方案的调整，“今继续抗炎对症支持治疗”？

d.未调整治疗方案，继续抗炎对症支持治疗三天后（5月15日），复查血沉17mm/h，这也是对“炎症控制欠佳”存有疑问的佐证；

－2.0分

⑥重要记录缺失——此为骨折手术病案，术后只要条件允许，应行手术复位后DR复片，虽然有术后DR复片报告单，但病程记录中通篇找不到该项内容的记载,《病历书写基本规范》第二十二条“病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义……”；

⑦5月15日查房记录：

“患者今日复查血常规基本正常，血沉17mm/h，炎症基本控制……予以协助办理出院手续”——出院前未作血常规复查（病历中找不到化验结果）；

⑶麻醉记录：

麻醉记录单中无出血量记录；

（麻醉医师责任）

⑷麻醉术前访视记录缺失；

⑸麻醉术后访视记录缺失：

⑹手术记录

①本人未覆盖签名；

②无手术者签名——特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名；

－1.0分

③参加手术人员多处不符：

麻醉记录单上是陈长庚、唐玉兵、李晶鑫，手术记录上是陈长庚、李晶鑫、张厚，唐玉兵以离职，已不具备手术资格；

－1.0分

排名次序混乱：

麻醉记录单上是陈长庚、唐玉兵、李晶鑫，手术记录上是陈长庚、李晶鑫、张厚，手术安全核查表上是陈、李、唐（应该写全名——手术护士责任），排名第二者应是第一助手；

⑺入院医患谈话记录：

第四条在对您实施诊疗的过程中，可能出现未能预料的情况变化，我院将适时调整诊疗方案。

医师写为“心脑血管意外”。

a.此病例为意外伤14岁男性患者，既往体键，有提示“心脑血管意外”之必要吗？

b.入院时无头部外伤体征及临床表现，何以“心脑血管意外”？

c.即使有头部外伤史，也不是“心脑血管意外”，而是颅内损伤可能。

⑻出院小结部分内容不完整——a.诊疗经过描述过于简单；

b.出院时情况中缺失血常规阴性结果具体描述；

c.出院时情况中缺失手术效果（DR复片）描述，假如出院后内固定松动、折断、变形咋办？

⑼病程记录与医嘱、护理记录不符

①4月23日9:

30临时医嘱：

“四肢关节正侧位”——病程记录中只有“今与以查腰椎正侧位检查”，无“四肢关节正侧位”DR检查的理由记录；

②4月22日18:

05护理记录单中病情观察、护理措施及效果栏内有“已告知医生，给予999感冒颗粒冲服”——a.病程记录中无记录，《病历书写基本规范》第二十二条“病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况……”；

b.病程记录及护理记录（护士责任）中无采取措施后的效果记录；

③4月23日护理记录单中7:

00体温37.8℃,19:

20体温38.3℃,护理记录单病情观察、护理措施及效果栏内有“诉全身发热，嘱其服用999感冒灵颗粒及温水搽浴一次，遵医嘱予以双氯芬酸钠塞肛、阿莫西林一盒”记录——a.4月23日查房记录（9:

00）虽有自诉“发热”记载，但并没有发热原因分析记录（查房时体温37.6℃）,b.护理记录单中“嘱其……”不确切，应该为遵医嘱予以……,“阿莫西林一盒”让人费解，应为阿莫西林胶囊一盒（护士责任）；

c.护理记录单中无效果记录（护士责任）,20:

20体温实际上已降至37.1℃；

④4月23日体温发生异常，当日20:

20记录体温37.1℃后再无体温记录——a.体温发生异常应连续测量体温三天直至正常（护士责任）；

b.4月26日术前小结中在明知患者体温异常情况下，无任何正常体温描述就决定于当日16:

30在连硬外麻切开复位内固定术；

⑽科主任查房记录模仿签名；

－3.0分

⑾多处无上级医师签名。

张厚计69.5分

陈丽娟

⑴入院记录

①住址：

“新化县梅苑开发区”——农村要写至乡、村，城市要写至街道门牌号码；

工厂写至车间、班组，机关写明科室；

②记录时间：

“记录日期2013年4月2日”——a.记录日期应为记录时间；

b.应记录至时、分；

③现病史：

“患者于4小时前因外伤致右肩关节（改为肩部更确切）及右髋部疼痛伴活动受限……起病以来患者一般情况好，无畏寒发热，无恶心呕吐，无消瘦盗汗，无明显体重减轻，精神饮食可，二便正常”——a.一看就是拷贝，没有根据患者实际病情进行修改；

b.患者83岁高龄，入院诊断为“1.右股骨粗隆粉碎性骨折、2.右肱骨外科颈粉碎性骨折、3.L1轻度压缩性骨折、4.老年性骨质疏松症、5.高血压病、6.脑梗塞”起病以来患者一般情况能好吗？

c.“无消瘦盗汗，无明显体重减轻，精神饮食可，二便正常”，患者外伤仅4小时，这些内容描述记录似显牵强；

④婚育史：

“配偶及子女均体键”——此患者配偶于4年前因“脑血管意外”病故，说明没有仔细询问，其“可靠”性大打折扣；

⑤体查：

“……急性痛苦病容精神饮食可”——现病史中不是“起病以来患者一般情况好……精神饮食可”吗？

⑥辅助检查：

“脊柱四肢无畸形，右髋关节及右肩关节DR：

……”——这里“脊柱四肢无畸形”是啥意思？

⑦记录医师无覆盖签名、仿冒上级医师签名；

⑵病程记录

①首次病程记录：

“病历分型B型”——该病例应属C型，应做拟诊讨论；

②首次病程记录：

初步诊断“轻度脑血栓”——缺乏诊断依据；

③4月3日科主任查房记录：

“患者新入院，科主任陈长庚查看病人后指示……轻度脑血栓诊断明确”——a.未注明技术职务；

b.记录台简单，缺失补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析等内容记录；

c.主任查房后指示“轻度脑血栓诊断明确（缺失诊断依据）”，为何入院记录中无此诊断？

－1.5分

④4月2日护理记录11:

10“遵医嘱输同型浓缩红细胞2U”——a.病程记录中无输血采取输血措施记录，无输血原因说明；

b.临时医嘱无输血医嘱，那么护士是遵谁的“医嘱”？

⑤术前讨论记录缺失——该病例83岁高龄，多处骨折，病情较复杂，应做术前讨论；

⑥4月4日17:

30术后首次病程记录缺失术后应当特别注意观察的事项及麻醉方式等内容——a.此病例为高龄病情较为复杂，术后观察要点应做认真交代；

b.麻醉方式前后矛盾，术前小结麻醉方式是连硬外麻，手术记录中麻醉方式为局麻，在记录中未做说明；

⑦4月5日（术后第一天）复查血常规，“血红蛋白46.0g/L”——a.在科主任查房记录中无管床医师汇报记录；

b.科主任无输血指示，但当日21:

50有“临时医嘱输同型浓缩红细胞4U”、当日护理记录单记录相继输入同型浓缩红细胞4U；

c.输血过程中出现发热（38.3℃），做了相应处理（护理记录：

柴胡注4ml肌注、温水搽浴），但值班医师无如何病程记录；

⑧4月6日复查血常规，“血红蛋白56.0g/L”，9:

00查房记录：

“术后第二天，今日查房，患者昨晚请人民医院内科主任伍冷露医师会诊，急查血常规、电解质，精神萎靡，嗜睡……昨日予以输红细胞4U……”——a.患者昨晚为何要请外院医师会诊？

无昨晚患者病情变化的只字记录；

既然昨日予以输红细胞4U后急查血常规“血红蛋白56.0g/L”，为何不向被邀会诊医师报告？

c.会诊医师既未就病情进行分析，又没有诊疗指导意见，怪不得是“患者昨晚请人民医院内科主任伍冷露医师会诊”，但为何昨晚又急输了4U同型浓缩红细胞?

d.虽有会诊记录单，但会诊记录时间是4月6日13:

00；

⑨4月7日11:

00（应为23:

00）护理记录“患者呼吸困难，双肺满布哮鸣音……”典型急性心衰，但病程记录缺失（有会诊记录单）；

⑩4月7日9:

“术后第三天，患者诉昨晚呼吸困难，请县人民医院伍冷露会诊……”显然时间上有矛盾；

⑶重要内容缺失

①4月19日0:

00护理记录“患者血K2.69mmol/L，低于正常，遵医嘱5%GNS500ml＋KCL15ml（应为10%氯化钾15ml）静滴Bid”——但病程记录中缺失生化结果回集及分析内容；

②从4月8日至5月7日（患者出院前两天）病程记录中都有“双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性罗音”——但既无向上级医生汇报记录又无病情分析及治疗方案调整说明记录，多是千篇一律的“嘱其：

患者翻身，拍背，余治疗同前，密观病情变化”；

③各种检查结果粘贴单其血常规、生化报告达35张之多，绝大多数都是阳性结果，但除了在会诊记录中有结果回集报告外，其他病程记录该内容缺失；

⑷医嘱

①入院医嘱“Ⅱ级护理”——a.此病历为高龄患者，多处粉碎性骨折，需绝对卧床，既往有脑梗塞、高血压病史，应下Ⅰ级护理；

b.4月4日19:

06术后医嘱“Ⅱ级护理”，更为不妥，是重大医疗隐患；

②4月9日22:

30护理记录“患者一般情况（可），嘱其多翻身预防压疮”，4月8日9:

00查房记录“……臀部可见多处淤青、多处水豆（应为水泡）……”——a.说明已经发生压疮，造成了护理差错，易引发医疗争议；

b.患者属高龄体型偏胖需绝对卧床病例，入院时就应下预防压疮、卧气垫床、定期翻身医嘱；

c.术后已经发生压疮，应及时下达压疮护理常规，虽然病程记录中有多次“嘱其患者翻身，拍背”记录，但这些都不能替代医嘱；

⑸手术记录单

①手术记录者“张厚”——手术记录者应为第一助手，张厚为第二助手，不符合规范；

②手术者未签名；

⑹冒名代替上级医师签名；

⑺出院记录

①出院时情况缺失术后DR复片的结果记录（经查患者于5月9日出院当天做了DR复片，有报告单，但在病程记录中也未提及）——留下隐患；

②出院医嘱缺失功能康复指导；

疼痛科

邹春娇计89.5分

周友华

“湖南新化”——农村要写至乡、村，城市要写至街道门牌号码；

“记录日期2013年5月17日”——a.记录日期应为记录时间；

－1.0分

③既往史：

“有吸烟，喝酒史”——吸烟每天多少支？

喝酒每天多少量？

④体格检查：

“……脉搏86次/分，律齐……心率70次/分……”——在心律规则的情况下，心率和脉搏是一致的。

⑤辅助检查：

“风湿三项：

血沉115mm/h”——a.另两项也应记录（阴性结果也必须记录；

b.入院做了心电图（正常），也要记录；

－1.5分

⑥入院诊断：

“1.双膝骨性关节炎，”——a.“双膝骨性关节炎”诊断略显勉强，临床症状无晨僵或“胶着感”，DR示：

双膝关节无异常；

⑵首次病程记录

①体格检查：

“……脉搏86次/分，律齐……心率70次/分……”——在心律规则的情况下，心率和脉搏是一致的；

－1.0分

②辅助检查：

血沉115mm/h”——另两项也应记录（阴性结果也必须记录；

⑶病程记录

①副主任医师查房记录——a.未标注副主任医师查房记录；

b.未注明上级医师姓名及专业技术职务；

②查房记录：

“心肺腹未见明显异常”——记录不规范；

③查房记录中多次记录随“蔡医师”查房——未注明姓名；

④病程记录中无血糖复查记录；

①长期医嘱中“中医定向疗法”、“微波治疗”——每天1次？

还是每天2次？

妇产科

袁晓红计79.5分

刘桂英

①职业：

未填写——职业应写明具体工作类别，如车工、待业、在职教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部，更不能不填写；

②住址：

湖南新化——农村要写至乡、村，城市要写至街道门牌号码；

③体查：

“……急性贫血面容……口唇及睑结膜苍白”——似乎不真实（血常规Hgb128g/L）；

④辅助检查：

“B超示右侧附件可见一37×

2mm的混合回声包快”——不知是以何B超诊断报告单为依据？

（a.惠惠东县吉隆镇卫生院B超诊断报告单“右侧附件探及一个67×

53mm的囊性包块”、b.惠惠东县吉隆镇卫生院彩色超声扫描报告“右附件区见一个类圆形囊性肿块约37×

26mm”、c.新化超声医学影像报告单“右侧附件可见47×

30mm大小低回声囊性暗区”）；

－2.0分

⑵首次病程记录：

①病例特点：

“……B超示右侧附件可见一37×

26mm的混合回声包快”与入院记录中描述不符；

②拟诊讨论：

“LMP2013年4月16日。

患者于1月在外院行健康体检时B超示：

右侧卵巢囊肿，无腹痛及阴道流血，无月经改变，未（为）求近（进）一步就诊遂于今天11时00分来我院就诊。

其病以来，精神状况良好，食欲可，大小便正常”——简直就是现病史的拷贝（《病例书写基本规范》拟诊讨论是指诊断依据及鉴别诊断）；

①第一次主任医师查房记录——a.病情分析内容记录太简单；

b.“有腹腔镜检术”描述是啥意思？

②术前小结——过于简单，基本上是主诉加诊断，缺失简要病情分析、注意事项、手术者术前查看患者相关情况等内容的记录；

－3.0分

“术中出血约200ml……输液1500ml”——与手术记录不符（手术记录“术中出血约300ml……输液2200ml”）；

④5月1日主任医师查房记录“……付艳主任指示：

产妇今日继续予以消炎、补液等治疗”——“产妇”是何意？

卵巢囊肿患者是产妇吗？

⑤住院病人外出请假条：

准假医师无签名；

⑥术前讨论记录单：

手术抉择及指征“腹腔镜检术”——不明白（手术记录中拟施手术为“腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥离术”；

⑷手术记录：

无病理标本采集记录——5月4日病程记录有“病检回报：

……”；

⑸手术器械物品清点记录单缺失；

⑹手术安全核查表缺失；

⑺麻醉术前访视记录缺失；

⑻麻醉术后访视记录缺失：

⑼出院记录：

住院治疗经过未反应患者住院期间的诊疗过程，只是术后记录的简单拷贝；

李珊珊计75.5分

范文芝

“无”——职业应写明具体工作类别，如车工、待业、在职教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部，更不能写无；

“新化温塘”——农村要写至乡、村，城市要写至街道门牌号码；

“P：

80次/分……心率90次/分,律齐……”——在心律规则的情况下，心率和脉搏是一致的。

①辅助检查：

“B超发现……低回声包快，较大者为36#30mm”——“36#30mm”不知何意？

“外阴已婚已产型，阴道畅通，宫颈光滑，子宫前位，约3个月妊娠大小……”，整个就是妇科检查的简单复制——拟诊讨论指的是诊断依据及鉴别诊断，此病案的拟诊讨论何益？

（仅供参考：

子宫腺肌症的表现a.痛经，进行性加重/也可不痛；

b.月经量多；

c.子宫增大；

d.B超子宫肌层回声不均;

e.CA125可增高）－2.0分

③诊断：

“剖宫产术后”——既往史中记录2003年行剖宫产术，时隔10年后还要下剖宫产术后诊断，此病历很有很有必要。

④书写时间矛盾：

首次病程记录中记录“于2013年4月29日15:

00入院”而书写时间竟是4月29日9:

46——查看入院记录入院时间是4月29日15:

21，三测单记录入院时间是4月29日15:

25，9:

46书写时间是不真实的，这样的连时间记录都不准确的病历有公信力吗？

①第一次主任医师查房记录——篇幅较大，但大部分是主诉、体查、辅助检查结果的描述，对患者病情、诊断、鉴别诊断记录很少；

②术前小结——过于简单，基本上是主诉的复制，缺失简要病情、术前诊断、手术指征、注意事项、手术者术前查看患者相关情况等内容的记录；

③病程记录：

患者5月3日8:

00请假去长沙确诊，5月4日8:

00请假归院，积极做好术前准备，拟行开腹子宫此切术。

——患者离院一天，可能会出现一些变数，不重新做必要病情询问和体查就决定手术，似显草率；

④住院病人外出请假条：

⑤术后首次病程记录：

缺失麻醉方式、术中诊断、术后特别注意观察的事项的内容；

⑥5月5日00:

20查房：

“……心率50次/分……付主任了解病情后指示立即予以阿托品0.5mg肌注，遵执，继续观察”——缺失采取措施后的效果跟踪记录；

护理记录也无效果跟踪记录（护士责任）；

⑦5月7日9:

00查房：

“……今日复查血常规”——缺失血常规报告结果记录（有血常规报告单）；

⑧手术记录中有提取病理标本记录——病程记录无病理诊断报告结果回集及向患者告知记录（有病理诊断报告书）；

⑨手术前讨论记录：

手术抉择及指针记录为“联合腰麻下行子宫次切除术”——想当然填空；

麻醉方式“连硬外”——与其他记录不符（出院记录为“全麻”、术后首次病程记录为“全麻”、麻醉同意书为“全麻”、手术前讨论记录为“联合腰麻”、麻醉记录单为“全麻”；

⑸麻醉术前访视记录缺失；

⑹麻醉术后访视记录缺失：

⑺出院小结

①部分内容不完整——a.诊疗经过描述过于简单，只是术后首次病程记录的简单拷贝；

b.出院时情况一项缺失，如患者出院后发生其他情况时，肯怕难以说清楚；

－2.0分

②产科出院病人告知单病人及家属代表未签字；

⑻病程记录与医嘱、护理记录不符

①5月4日21:

00主任医师查房记录：

“……立即予以0.9%NS100ml＋纳洛酮0.8mg静注，0.9%NS5ml＋阿托品0.5mg静推……予以胃复安10mg肌注……”，5月4日19:

40护理记录“……遵医嘱给予纳诺酮（诺应为洛）静滴，胃复安10mg肌注……”，——时间矛盾,一旦发生纠纷很难讲清；

②护理记录“遵医嘱肛塞氯芬栓钠（应为双氯芬酸钠）一粒”——病程记录中缺失记录；

外科

唐小阳计77分

彭柳娟

“新化县曹家镇”——农村要写至乡、村，城市要写至街道门牌号码；

②入院日期：

“5月7日15:

13”——时间不真实，护理三测单记录入院时间是：

30”；

③入院诊断：

“2.冠心病、5.习惯性便秘”——a.“冠心病”单凭本院DR报告似显勉强，心电图应是冠心病诊断的重要依据之一（该病案有心电图报告）；

b.便秘是一种很常见的临床症状，是指便次太少，或排便不畅、费力、困难、粪便干结且量少，作为诊断值得商酌；

④辅助检查“2013年5月3日新化人民医院X片示：

慢性结肠炎，……”——未列于入院诊断；

⑤入院诊断中删除了慢性结肠炎，补充慢性支气管炎、冠心病诊断（首次病程记录有慢性结肠炎诊断，无慢性支气管炎、冠心病诊断——缺失上级医师排除疾病诊断和补充疾病诊断的分析指导意见；

⑥入院记录无上级医师签名。

①拟诊讨论：

鉴别诊断“卵巢囊肿，开腹后术中可以鉴别”——a.要开腹在术中鉴别，这种分析有何意义？

b.腹股沟崁顿疝需要开腹吗？

②首次病程记录既无本人覆盖签名又无上级医师签名；

①此病例虽属急诊手术，但上级医师查房记录也不可缺失——a.既然要行急诊手术，更应及时向上级医师汇报，更需要上级医师指导；

b.上级医师查房记录缺失，给自己留下隐患；

②术前小结：

无病情分析及总结、手术者病情查看记录，“术前准备已完善，估计能耐受手术”——a.不在手术前认真查看病人，草率手术；

b.不认真评估手术风险，“估计能耐受手术”这样的字眼很难让人信任；

③此为C型病例属高龄患者，无术前讨论记录——留下医疗隐患；

－2.0分

④手术记录单：

记录者唐小阳、“术中出血少”——a.唐小阳为第二助手，不能书写手术记录；

b.“术中出血少”记录不规范（术后首次病程记录：

“术中出血约30ml”；

⑤术后首次病程记录缺失术后应当特别注意观察的事项的内容——记录欠规范；

⑥5月12日临时医嘱：

“彩色多普勒超声常规检查子宫附件——病程记录中无任何记录（经查亦无报告单）；

⑦新化仁泰医院入院记录：

“……患者及家属表示愿意承担出院所致的一切后果，签字为据”——入院记录作为出院沟通记录；

⑧科主任查房记录无科主任签字；

⑨病程记录无上级医师签字；

⑹无手术清点记录；

（手术护士责任）

⑺无手术安全核查记录；

⑻出院小结

①入院诊断“不完全性肠梗阻”，出院诊断“不完全性肠梗阻”——与病程记录矛盾（5月15日查房，患者未诉不适，大便已解……腹平软，无胃肠型及蠕动波，肠鸣音