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心功能IV级
3.肺部感染：
咳嗽，发烧，--侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断（5分）
1.冠心病
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
三、进一步检查（4分）
1.心电图、超声心动图
2.X线胸片，必要时胸部CT
3.腹部B超1分
4.1（11A/G,血K+,Na+,C1-
四、治疗原则（3分）
1.病因治疗：
合理应用降血压药
2.心衰治疗：
吸氧、利尿、扩血管、强心药
3.对症治疗：
控制感染等
2.左侧肺炎病例分析
男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天
患者五天询洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40°
C,伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为口色粘痰。
无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。
门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高,在38°
C到40°
C之间波动。
病后纳差，睡眠差，人小便正常，体重无变化。
既往体健，个人史、家族史无特姝。
体检：
T3&
5°
C,P100次/分，R20次/分，Bpl20/80mmHg<
发育正常,营养中等,神清，无皮疹，浅表淋巴结不人，头部器官人致正常，咽无充血，扁桃体不人，颈静脉无怒张,气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
Hbl30g/L,WBC11.7X109/L,分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210X109/L,丿來常规（・），便常'
规（・）
左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）
1•发病急，寒战、高热、咳嗽、口粘痰
2•左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音
3.化验血WBC数增高，伴屮性粒细胞比例增高
1•其他类型肺炎：
干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等
2.急性肺脓肿
3』市癌
1.X线胸片
2.痰培养+约敏试验
1•抗感染：
抗生索
2.对症治疗
3.急性一氧化碳屮毒病例分析
男性，65岁，昏迷半小时
半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服川降压药物，未川其他药物，未见异常药瓶。
既往冇高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史
T36.8°
C,P98次/分，R24次/分，Bpl60/90mmHg,昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，晡孔等大，直径3mm,对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺（-）,心界不人，心率98次/分，律齐，无杂咅，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征（・），布氏征（・），双巴氏征（+）,四肢肌力対称
血Hbl3（）g/L,WBC6.8X109/L,N68%,L28%,M4%,尿常规（・），ALT：
38IU/L,TP：
68g/L,Alb：
38g/L,TBIL：
18umol/L,DBIL：
4umol/L,Scr：
98umol/L,BUN：
6mmol/L,血K+：
4.0mmol/L,Na+：
I40mmol/L,C1-：
98mmol/L
1.急性一氧化碳中毒
2.高血压病I期（1级，中危组）
1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他屮毒证据
2.高血压病I期（1级，中危组）血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据
1.脑血管病
2.其他急性屮毒：
安眠药等中毒
3.全身性疾病致昏迷：
肝昏迷，尿毒症昏迷，糖丿永病酮症酸中壽昏迷
1.碳氧血红蛋白定性和定量试验
2.血气分析
3.脑CT
1.吸氧，有条件高压氧治疗
4.急性心肌梗死糖尿病2型病例分析
男性，65岁，持续心前区痛4小时。
4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘汕1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。
既往高血压病史6年，最高血压I60/100mmHg,未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过皱史，吸烟10年，每H2（）支左右，不饮酒。
T37°
C,P100次/分，R24次/分，Bpl50/90mmHg,半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发纽，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部II/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双卜-肢不肿。
Hbl34g/L,WBC9.6X109/L,分类：
屮性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,pit250X109/L,尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮体（-）,镜检（-）
一、诊断及诊断依据
1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭
2.高血压病III期（1级，极高危险组）
3•糖尿病2型
（二）诊断依据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸廿油无效
2.有急性左心衰表现：
憋气、半卧位，口唇稍发绡，两肺底细小湿罗音
3.高血压病III期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素
1.心绞痛
2.高血压心脏病
3.夹层动脉瘤
1.心电图、心肌酶谱
2.床旁胸片、超声心动图
3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析
1.心电监护和一燉治疗：
包括吸氧等
2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替喘）、利尿剂、血管扩张剂
3.溶栓和抗凝治疗
4.糖尿病治疗可加用胰岛素
5.高血压暂不处理，注意观察
5.胃癌病例分析
男性，52岁,上腹部隐痛不适2月
2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按”胃炎“进行治疗，稍好转。
近半刀自觉乏丿J,体重较2刀前下降3公斤。
近LI犬便色黑。
来我院就诊，杳2次大便潜血（+）,查血Hb96g/L,为进一步诊治收入院。
既往：
吸烟20年，10支/犬，其兄死于“消化道肿瘤”.
杏体：
一般状况询可，浅表淋巴结未及肿人，皮肤无黄染，结脫甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛,无肌紧张，移动性浊咅（・），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：
上消化道造影示：
胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查耒见肝升常，胃肠部分检查不满意。
（一）诊断胃癌
1.腹痛、食欲卜•降、乏力、消瘦
2.结膜苍白、剑突下深压痛
3•上消化道造影所见
4.便潜血2次（+）
1.胃溃疡
2•胃炎
1.胃镜检查，加活体组织病理
2.CT：
了解肝、腹腔淋巴结情况
3.胸片
四、治疗原则（3分）
1•开腹探查，胃癌根治术
2.辅助化疗
2.防治脑水肿、改善脑组织代谢
保证气道通畅，防止误吸，预防感染
4•防治并发症和预防迟发性神经病变
6.梗阻性黄疸：
胰头或走腹周围癌病例分析
男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
半刀前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数口后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故口行服用消炎利胆片及头他拉喘胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂來院就诊传染科，门诊检查：
ALT1451U/L,AST105IU/L,ALP355IU/L,GGT5851U/L,Tbil80Pmol/L,Dbil68umol/L,Glu7.80mmol/L,B
超提示肝内胆管扩张，胆囊13X8X6cm3,肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史，查体：
C,P70次/分，BpllO/79minHg,发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，卬状腺不大，心界大小」E常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。
辅助检査:
Hbl02g/L,WBC10.5X109/L,中性73%,淋巴24%,单核3%,尿胆红素（+）,尿胆原（+）,便Rt（-）,HbsAg（-）,肝功能、B超检查已如上述。
7.急性前壁心肌梗死病例分析
男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓斛，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟2（）余年，每天1包
C,PI00次/分，R20次/分，BP100/60mmHg,急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫纟It,浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5・6次/分，心尖部有S4,肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：
STV1・5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断：
冠心病
急性前壁心肌梗死
室性期前收缩
心功能I级
（二）诊断依据：
1•典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘汕均无效，有吸烟史（危险因素）
2.心电图示急性前捲心肌梗死，室性期前收缩
3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4
1.夹层动脉瘤
2.心绞痛
3.急性心包炎
1.继续心电图检杳，观察其动态变化
2.化验心肌酶谱
3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗
4.化验血脂、血糖、肾功
5.恢复期作运动核索心肌显像、心血池、Holter.超声心动图检查，找出高危因索，作冠状动脉造影少介入性治疗
1.绝对卧床休息3・5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅
2.溶栓治疗：
发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t・PA溶栓治疗；
抗凝治疗：
溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林
3.吸氧，解除疼痛：
哌替咙或吗啡，静滴硝酸11油；
消除心律失常：
利多卡因
4•有条件和必要时行介入治疗
8.肺结核病倒分析
女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。
患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗牛素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐卜•降，后拍胸片诊为”浸润型肺结核“，肌注链霉索1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此示一肓咳嗽，少量白痰，未再复杳胸片。
2个刀前劳累后咳嗽加重，少虽咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。
病后进食少，二便正常，睡眠稍差。
既往6年前查出血糖高，间断用过降糊药，无药物过敏史。
T37.4°
C,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg,一般稍弱，无皮诊,浅表淋巴结未触及，巩膜不黃，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大,心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。
血HbllOg/L,WBC4.5?
109/L,N53%,L47%,plt210?
109/L,ESR35mnVh,空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白
（一），尿糖（++）
（一）诊断1.肺结核（浸润型？
慢性纤维空洞型？
）
2.糖尿病2型
1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个刀來加重伴咯血，血沉快
2.查体，有低热，两肺上部有异常休征
3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显髙于正常，尿糖（卄）
1.支气管扩张
2.肺脓肿
3.肺癌
2.痰找结核菌，必耍时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测
3.检查胰岛功能：
胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋口测定
1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联仑用药，注意肝功能
2.积极治疗糖尿病：
最好加用胰岛素
9.不稳定性心绞痛（初发劳力型）高血压病3级病例分析
男性,60岁,心前区痛一周,加重二天
一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天來走路快时亦有类似情况发作，每次持续3・5分钟，含硝酸H汕迅速缓解，为诊治來诊，发病以來进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。
既往有高血压病史5年，血压150-180/90-lOOmmHg,无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十儿年，1包/天，其父有高血压病史。
查体:
T36.5°
C,P84次份,R18次/分,Bpl80/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大，心率84次/分,律齐，无杂音，肺叩清,无罗音，腹平软，肝脾未触及，卜-肢不肿。
1.冠心病：
不稳定性心绞痛（初发劳力型）
心界不大窦性心律心功能I级
2.高血压病III期（3级，极高危险组）
典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：
心界不大，心律齐，无心力衰竭表现
2.高血压病III期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压^180mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛
1.急性心肌梗死
2.反流性食管炎
3.心肌炎、心包炎
4.夹层动脉瘤
1.心绞痛时描记心电图或作Holter
2•病情稳定后，病程大于1个刀可作核素运动心肌显像
3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱
4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影
1・休息，心电监护
2.药物治疗：
硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药
3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗
10.急性重症胰腺炎病例分析
女性，60岁，上腹痛2犬
2天両进食后1小吋上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。
发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。
既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。
T39°
C,P104次/分，R19次/分,Bpl3O/8OmmHg,急性病容,侧卧卷曲位，皮肤干燥，无岀血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。
血Hbl20g/L,WBC22X109/L,N86%,L14%,pit110X109/L.尿蛋白（土）,
RBC2-3/高倍，丿求淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未见膈卜•游离气体和液平，肠管稍扩张,血清BUN7.ommol/L.
（一）诊断急性重症胰腺炎
1•急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减
2•查体冇上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象
3.化验血WBC数和屮性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻
4.既往有胆结石史
1•溃疡病急性穿孔
2.急性肠梗阻
3.急性胃炎
4.慢性胆囊炎急性发作
1•腹部B超和CT扫描
2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定
3.血清淀粉陋活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+>
C1-
4.血气分析、血清正铁白蛋白
5•肝肾功能
1•减少胰腺外分泌：
禁食和胃肠减压；
抑制胰腺分泌药物如生长抑索
2.对抗胰卿活性药物（抑肽齣、加贝酯）
3.抗生素
4.支持疗法：
输液、营养支持、镇痛
5.必要吋手术治疗
11.梗阻性黄疸待查：
胆道肿瘤病例分析
女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。
1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。
6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。
发育营养正常'
，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿人，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征（-）,无移动性浊音，肠鸣正常。
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木院B超：
肝内胆管扩张，血径0.4-0.6cm,肝总管直径0.8cm,胆总管内未见结石。
实验室检查:
WBC11.4X109/L,HGBI34g/L,中性粒细胞78%,尿胆红素6mg/dl.GGT252IU/L,TBIL233umol/L,BDIL141.2umol/L.
（一）诊断梗阻性黄疸待查：
胆道肿瘤
胆道结石待除外
1•黄疸伴有人便颜色变浅
2•血清直接胆红素（DBIL）升高,尿胆红素阳性
3.B超示肝内胆管扩张
4.皿囊结石手术史，黄疸伴冇轻度腹痛
1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
2.胆道炎症或结石
3.肝胰肿瘤
1.影像学检查：
CT或MRI
2.必要时以PTC（经皮经肝胆道造彩）协助
1.手术探查切除肿瘤或引流
2.体外引流：
经皮经肝胆道引流
备注：
此题较难：
手术病理证实为肝门胆管癌：
12.胃溃疡，合并出血病例分析
男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时
10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2・3小时，可自行缓解。
2周来加重，纳差，服屮药示无效。
6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先示两次解柏油样便，共约700g,并呕吐咖啡样液1次，约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，口觉近期体重略下降。
既往30年前查体吋发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复止常，无手术、外伤和约物过敏史，无烟酒嗜好
T36.7°
C,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg,神清，面色稍苍口，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无界常。
腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-）,肠鸣咅10次/分，双下肢不肿。
Hb：
82g/L,WBC5.5X109/L,分类N69%,L28%,M3%,pit：
300X109/L,大便隐血强阳性。
1.胃溃疡，合并出血
2•失血性贫血,休克早期
1.周期性、节律性上腹痛
2.呕血、黑便，大便隐血阳性
3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小
4.Hb82g/L（＜120g/L）
1•胃癌
2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血
3.出血性胃炎
三、进一步检杏（4分）
1•急诊胃镜
2.X线顿餐检查（出血停止后）
3•肝肾功能
1•对症治疗
2.抗溃疡病药物治疗
3.内镜止血、手术治疗
13.胆总管结石化脓性胆管炎病例分析
男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。
绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天
6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造痿术，3月示切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。
3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。
近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。
半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。
一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39°
C,且皮肤巩膜黄染，急诊入院。
既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。
C,P88次/分，BP100/70mmHg.W清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾,肠鸣音
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