免费孕前优生健康检查项目技术服务《家庭档案》Word文档格式.docx

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联系电话

填写日期

年月日

医师签名

免费孕前优生健康检查

知情同意书

为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。

孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。

孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。

由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。

如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。

您的个人信息将会得到严格保密。

对上述情况，本人完全理解。

经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。

夫妇签名：

丈夫日期年月日

妻子

日期

年

月

日

服务人员签名：

孕前检查表（妻子）

般情况

疾病史

是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）

□否

□贫血

□高血压

□心脏病

□糖尿病

□癫痫

□甲状腺疾病

□慢性肾炎

□肿瘤

□结核

□乙型肝炎

□淋病/梅毒/衣原体感染等

□精神心理疾患等

是否患有出生缺陷

如先天畸形、遗传病等：

□无□有,注明具体病名

是否有以下妇科疾病（可多选）

□否□子宫附件炎症□不孕不育症□其他用药史目前是否服药

□否□是，药物名称是否注射过疫苗（可多选）

□否□风疹疫苗□乙肝疫苗□其他

□皮下埋植剂□口服避孕药□避孕套

□其他

目前终止避孕者原避孕措施停用时间年月

现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施□从未采用□宫内节育器

□外用药□自然避孕

孕育史初潮年龄岁月经周期是否规律

避孕措施持续使用时间：

月

末次月经年月日

□否□是（经期天周期天）

月经量□多□中□少痛经□无□轻□重是否曾经怀孕

□无□有：

怀孕次活产次（足月活产次，早产次）是否有以下不良妊娠结局（可多选）

□无□死胎死产次□自然流产次□人工流产次是否分娩过出生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）

□无□是，病种详细情况现有子女数人子女身体状况□健康□疾病,注明具体病名

家族史

夫妻是否近亲结婚

□无□是，请注明何种血缘关系

祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史

家族成员是否有人患以下疾病（可多选）

□无□地中海贫血□先天性心脏病□唐氏综合征□听力障碍（10岁以内发生）□新生儿或婴幼儿死亡患者与本人关系

社会心理因素

是否感到生活/工作压力

□无

□很少

□有一

点

□比较大

□很大

与亲友、同事的关系是否紧张

是否感到经济压力

是否做好怀孕准备

□是

其他（请描述）

体格检查

身高cm体重Kg体重指数心率次/分血压/mmHg

精神状态0正常1异常（请描述）智力0正常1异常（打√）（□常识□判断□记忆□计算）

五官0正常1异常

特殊面容0正常1异常甲状腺0正常1异常心脏节律是否整齐0是1否

特殊体态0正常1异常皮肤毛发0正常1异常肺部0正常1异常心脏杂音0无1有

四肢脊柱0正常1异常

□肝、脾0未触及1触及其他（请描述）

第二性征

阴毛

0正常1异常

乳房

妇科检查

外阴

0未见异常1异常

阴道

分泌物

0正常

1异常

宫颈

0光滑1异常

子宫□大小0正常1大2小□活动0好1差□包块0无1有

□双侧附件0未见异常1异常

临床检验

检验报告附后）

白带检查□线索细胞

阴性1

阳性

9可疑

□念珠菌感染

0阴性1

阳性9可疑

□滴虫感染

□清洁度

0Ⅰ1Ⅱ

2Ⅲ3Ⅳ

□胺臭味实验

0阴性

1阳

性

□PH值

0<

4.5

1≥4.5

淋球菌筛查

沙眼衣原体筛查

血细胞分析Hb

g/L

RBC

×

1012/L

PLT

109/L

WBC

109/

L

N%

E%

B%

%

M%

尿液常规检查0未见异常1异常

血型□ABO1A型2B型3AB型40型□Rh0阳性1阴性

血糖mmol/L

乙肝血清学检查0阴性1阳性9可疑

HBs-AgHBs-AbHBe-AgHBe-AbHBc-Ab

肝肾功能检测谷丙转氨酶（ALT）U/L肌酐（Cr）umol/L

甲状腺功能检测促甲状腺激素（TSH）ulU/ml

风疹病毒

IgG

阴性

1阳性

9

可疑

梅毒螺旋体筛查

0阴性1阳性9可疑

巨细胞病毒

IgM0阴性1

弓形体

检查日期：

医师签名：

妇科B超检查

（B超图像附后）

妇科B超检查0=正常1=异常2=不能确定（选“异常”和“不能确定”请描述）

妇科B超检查号

年月日医师签名：

其他检查

（各地自定检查内容）

主要结果：

临床实验室及特殊检查检验报告粘贴处

妇科B超图像粘贴处

孕前检查表（丈夫）

□淋病/梅毒/衣原体感染等

是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：

是否有以下男科疾病（可多选）

□否□睾丸炎、附睾炎□精索静脉曲张□不育症□腮腺炎□其他

用药史

目前是否服药

□否□乙肝疫苗□其他

□无□是，请注明何种血缘关系家族成员是否有人患以下疾病（可多选）

□白化病□血友病□G6PD缺乏症

□糖尿病□先天性智力低下

□视力障碍（10岁以内发生）

□其他出生缺陷

饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触

是否进食肉、蛋类

是否厌食蔬菜

是否有食用生肉嗜好

是否吸烟

□是（每天支）

是否存在被动吸烟

□偶尔□经常（平均每天被动吸烟时间：

分钟）

是否饮酒

□偶尔□经常（每天

ml）

是否使用可卡因等毒麻药品

□否□是（请注明名称生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）

□密切接触猫狗

□放射线等家畜、宠物

□高温

□振动

□噪音□有机溶剂（如新装修、油漆）

□重金属（铅、汞等）

□农药

□有一点□比较大

询问日期：

身高cm体重

Kg体重指数

心率次/分

血压/mmHg

精神状态0正常

1异常（请描述

智力0正常

1异常（□常识□判断□记忆□计算）

特殊体态0正常1异常

特殊面容0正常1异常

皮肤毛发0正常1异常

甲状腺0正常

肺部0正常1异常

心脏节律是否整齐

0是

1否

心脏杂音0无1有

□肝、脾0未触及

1触及

其他（请描述）

第二性征阴毛

喉结0有1无

男科检查阴茎

包皮0正常1

过长2包茎

睾丸

0扪及体积（ml）

左右

1左侧未扪及

2右侧未扪及

附睾

输精管

精索静脉曲张

0无1有（部位

程度

）

检验报告附后）

血型ABO

1A型2B型3AB型

40型

Rh0阳性1阴性

尿液常规检查

乙肝血清学检查

HBs-AgHBs-Ab

HBe-Ag

HBe-AbHBc-Ab

肝肾功能检测

谷丙转氨酶（ALT）

U/L

肌酐（Cr）umol/L

年月日