颈椎病病历Word文档下载推荐.docx
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淮安市健康西路39号
婚
姻:
已婚
供史者:
患者本人(可靠)
出生地:
江苏省淮安市
入院日期:
2016年05月26日10时35分
民
族:
汉族
记录日期:
2016年05月26日11时00分
发病节气:
小满后六天
主
诉:
颈肩部疼痛十年,加重伴右上肢疼痛三天。
现病史:
患者十年前,由于长期伏案工作后出现颈肩部疼痛,夜间疼痛加重,休息后好转,每天早晨起床时出现颈部僵硬,活动约半小时后缓解,疼痛加重时口服止痛药,外用膏药后,疼痛略缓解。
三天前无明显诱因患者自觉颈部酸胀疼痛加重,疼痛反射至右侧肩部、右侧上肢至手腕部,不能正常持物,夜间多次被痛醒,影响睡眠。
床上翻身时,头身不能正常协调完成翻身动作,严重影响日常生活;
现为求系统正规保守诊治,遂在家属陪同下至我院就诊,门诊行相关检查后,拟“颈椎病”收住入院。
病程中,患者无头晕,无晕厥,无胸闷心悸及胸痛,未见恶心呕吐,无腹痛腹泻。
刻下,患者神志清,精神尚可,颈肩部疼痛严重伴双上肢麻木,饮食睡眠欠佳,大小便正常。
既往史:
患者既往体健,否认有“冠心病、高血压、糖尿病”病史,否认有"
肝炎、结核病”等传染病史。
预防接种随社会。
患者对()过敏。
个人史:
出生于淮安本地,生活条件可,无日本吸血虫病史,无疫区、疫水接触史,否认有烟酒嗜好。
婚育史:
月经史:
适龄婚配,配偶体健。
1450
压痛,双肺语颤正常,叩诊呈清音,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm,心脏各瓣膜未及震颤,心浊音界不大,心率60次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音;
腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,未见腹壁静脉曲张,肝脾肋下未及,未叩及移动性浊音,肠鸣音正常,双肾区无叩痛;
肛门及外生殖器未见异常。
骨科情况:
颈椎生理曲度变直,颈椎无明显侧弯;
颈部肌肉僵硬,颈椎活动受限:
前屈:
25°
、后伸:
20°
、左旋转:
、右旋转:
、左右侧屈:
15°
;
颈5/6、颈6/7棘突间压痛明显,压之双上肢麻木加重,双上肢肌力正常,旋颈试验阳性,臂丛神经牵拉试验阳性;
椎间孔挤压试验阳性,双霍夫曼阴性,生理反射存在,病理反射未引出。
拟诊讨论
中医辨证辨病:
患者因"
颈肩部疼痛十年,加重伴右上肢疼痛三天"
入院,四诊合参,当属祖国医学"
痹证"
范畴,患者既往感受风寒湿邪,阻遏气机,气机不畅致筋脉不通发为本病。
本案当与"
骨痨"
相鉴别,后者常可见阴虚之症状,如面部潮红,低热,夜间盗汗等,与本案不符。
西医诊断依据及鉴别诊断:
1.患者陈芳,女性,71岁,因“颈肩部疼痛十年,加重伴右上肢疼痛三天”入院。
2.骨科情况:
疼痛视觉模拟数评分(VAS)8分,颈椎生理曲度变直,颈椎无明显侧弯;
颈5/6、颈6/7棘突间压痛明显,压之右上肢麻痛加重明显,左上肢加重不明显,双上肢肌力正常,旋颈试验阳性,右侧臂丛神经牵拉试验阳性,左侧臂丛神经牵拉试验阴性;
右侧椎间孔挤压试验阳性,左侧椎间孔挤压试验阴性,双侧霍夫曼阴性,双上肢生理反射存在,病理反射未引出。
3.辅助检查:
暂缺
4.鉴别诊断:
本病应与以下疾病相鉴别:
①颈椎结核:
一般发病缓慢,早期可表现颈肩背痛,随病情进展可出现上肢放射痛,麻木、甚至四肢瘫。
常有结核史,有低热、消瘦、盗汗、食欲不振、乏力等全身症状。
受累颈椎棘突可有压痛及叩击痛。
颈椎X线、CT/MRI可显示颈椎椎体骨质破坏、椎间隙变窄、椎旁软组织影扩大,抗老治疗有效。
②梅尼埃病:
是由于迷路积水造成的以眩晕、听力障碍和耳鸣为特征的一种内耳疾病,与椎动脉型颈椎病不同,该病眩晕表现为突然发作的旋转样感觉,即自觉四周物体或自身在旋转,可伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗等迷走神经兴奋的症状,短暂的水平眼震以及耳鸣;
每次眩晕发作均使听力受损。
甘油试验有利于本病的鉴别,将1.5g/kg的甘油与等量的生理盐水混合,口服后3小时听力便有所改善。
③风湿性或慢性劳损性颈肩痛,这些疾病均有颈肩疼痛、颈部活动受限和手臂麻木,但无放射性疼痛,麻木区不按神经区分布,痛点局部封闭后,症状可明显好转。
入院诊断:
中医:
痹症
痛痹
西医:
颈椎病
诊疗计划:
1.入院后予以骨科护理常规、二级护理、低盐低脂饮食。
2.完善入院相关检查,包括:
血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图;
颈椎正侧位、颈椎MRI等。
3.予以颈部中药塌渍,以祛风散寒,祛湿通络。
具体方药为:
红花20g五加皮50g桃仁20g威灵仙30g
海桐皮30g千年健20g伸筋草30g透骨草30g
制川乌20g杜仲20g茯苓20g黄柏20g
川芎20g苏木20g
每日一剂治疗。
4.予以普通针刺、电针、微波照射、雷火灸治疗,以散寒通络治疗;
予以颈椎优值牵引治疗,每次30分钟,重量5kg,调整颈椎曲度。
5.明日请上级医师查房,指导治疗。
6.健康宣教:
①告知患者入院后应保持卧床休息,减少久坐久行,禁止长时间低头、看电视。
②嘱患者按医师指导进行颈部肌肉功能锻炼。
喻建军/金浩2016年05月27日09时00分仝会峰副主任医师查房
今日仝会峰副主任医师查房,患者神志清,精神可,饮食睡眠欠佳,大小便未见异常,患者诉颈肩部疼痛伴双上肢麻木未见缓解,骨科情况:
辅助检查:
本院2016年5月26日DX(片号:
3724)见:
正侧位示颈椎生理曲度存在,诸椎体边缘骨质增生,颈4-5-6-7椎间隙不同程度变窄。
提示:
1、颈椎退行性改变;
骨质增生。
2、颈4-5-6-7椎间隙不同程度变窄。
仝会峰副主任医师查房指示,根据患者病史、症状、体征、影像资料显示,初步诊断为“颈椎病”。
在原治疗方案部变,继续观察病情变化。
仝会峰/金浩
2016年05月28日09时00分喻建军主治医师查房
今日喻建军主治医师查房,患者神志清,精神可,饮食睡眠欠佳,大小便未见异常,患者诉颈肩部疼痛伴双上肢麻木未见明显缓解,骨科情况:
疼痛视觉模拟数评分(VAS)7分,颈椎生理曲度变直,颈椎无明显侧弯;
根据患者病史、症状、体征及影像学检查,符合“颈椎病”的诊断。
今日给予加服中药通络祛痛剂治疗,具体药物为:
葛根45g白芍30g甘草10g桂枝15g
大枣10g羌活15g姜黄15g狗脊15g
干姜5g7付,每天一剂,水煎服。
喻建军/金浩
2016年05月31日09时00分
今日查房,患者神志清,精神可,饮食一般,睡眠略好转,大小便未见异常,患者诉颈肩部疼痛略好转,双上肢仍麻木,查MRI(本院,片号4228)见:
颈椎生理曲度变直,序列正常,诸椎体边角骨质增生,颈2-3-4-5-6-7-胸1椎间隙未见明显变窄,颈4-5-6-7椎间盘突出,硬膜囊前缘见内凹切迹,椎管内未见明显异常信号。
1、颈椎退行性改变;
2、颈4-5-6-7椎间盘突出。
支持颈椎病诊断。
在原有治疗基础上,今日给予利多、B12、生理盐水药神经阻滞加小针刀治疗,以松解颈部、肩部关节软组织,以改善关节周围软组织肿胀。
2014年06月03日09时00分仝会峰副主任医师查房
今日查房,患者一般情况尚可,患者诉上次针刀治疗后,颈肩部疼痛略好转,双上肢麻木略缓解,骨科情况:
痛视觉模拟数评分(VAS)4分,颈椎生理曲度变直,颈椎无明显侧弯;
30°
仝会峰主任医师查房指示,在原有治疗基础上,今日再次给予利多、B12、曲安奈德等药神经阻滞加小针刀治疗,以进一步松解颈部、肩部关节软组织,以改善关节周围软组织肿胀。
仝会峰/金浩
2016年06月07日09时00分
今日查房,患者一般情况可,针刀治疗后,颈肩部疼痛明显好转,双上肢麻木稍缓解,目前继续原方案治疗。
继服中药通络祛痛剂,具体药物为:
葛根45g白芍30g甘草10g桂枝15g
干姜5g7付,每天一剂,水煎服,。
喻建军/金浩
2016年06月09日07时16分
痛视觉模拟数评分(VAS)3分,颈椎生理曲度变直,颈椎无明显侧弯;
35°
原有治疗方案不变,继观。
2016年06月12日09时00分
今日查房,患者一般情况尚可,全身皮肤明显好转,颈肩部疼痛明显缓解,双上肢麻木略缓解,骨科情况:
痛视觉模拟数评分(VAS)2分,颈椎生理曲度变直,颈椎无明显侧弯;
颈部肌肉僵硬明显缓解,颈椎活动略改善;
颈5/6、颈6/7棘突间压痛明显减轻,压之双上肢麻木加重,双上肢肌力正常,旋颈试验阳性,臂丛神经牵拉试验弱阳性;
椎间孔挤压试验弱阳性,双霍夫曼阴性,生理反射存在,病理反射未引出。
目前继续原方案治疗。
2016年06月13日16时11分
今日查房,患者一般情况可,颈部无疼痛,双上肢未见麻木,骨科情况:
痛视觉模拟数评分(VAS)1分,颈椎生理曲度变直,颈椎无明显侧弯;
颈部肌肉僵硬明显缓解,颈椎活动改善:
40°
60°
65°
45°
颈5/6、颈6/7棘突间无压痛,双上肢肌力正常,旋颈试验阴性,臂丛神经牵拉试验阴性;
椎间孔挤压试验阴性,双霍夫曼阴性,生理反射存在,病理反射未引出。
患者病情好转要求出院,请示上级医师给予出院,嘱患者出院后加强颈部肌肉锻炼。
出院带药为中药通络祛痛剂,具体药物为:
葛根30g白芍15g甘草10g桂枝10g
大枣10g羌活10g姜黄10g狗脊15g
干姜5g当归10g生地10g川芎10g
7付,每天一剂,水煎服。