颈椎病病历.docx

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颈椎病病历

颈椎病病历

入院记录

姓  名：

陈芳

职  业：

退休

性  别：

女

工作单位：

江苏中液液压机械有限公司

年  龄：

71岁

住  址：

淮安市健康西路39号

婚  姻：

已婚

供史者：

患者本人（可靠）

出生地：

江苏省淮安市

入院日期：

2016年05月26日10时35分

民  族：

汉族

记录日期：

2016年05月26日11时00分

发病节气:

小满后六天

主 诉:

颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天。

现病史:

患者十年前，由于长期伏案工作后出现颈肩部疼痛，夜间疼痛加重，休息后好转，每天早晨起床时出现颈部僵硬，活动约半小时后缓解，疼痛加重时口服止痛药，外用膏药后，疼痛略缓解。

三天前无明显诱因患者自觉颈部酸胀疼痛加重，疼痛反射至右侧肩部、右侧上肢至手腕部，不能正常持物，夜间多次被痛醒，影响睡眠。

床上翻身时，头身不能正常协调完成翻身动作，严重影响日常生活；现为求系统正规保守诊治，遂在家属陪同下至我院就诊，门诊行相关检查后，拟“颈椎病”收住入院。

病程中，患者无头晕，无晕厥，无胸闷心悸及胸痛，未见恶心呕吐，无腹痛腹泻。

刻下，患者神志清，精神尚可，颈肩部疼痛严重伴双上肢麻木，饮食睡眠欠佳，大小便正常。

既往史:

患者既往体健，否认有“冠心病、高血压、糖尿病”病史，否认有"肝炎、结核病”等传染病史。

预防接种随社会。

患者对（）过敏。

个人史：

出生于淮安本地，生活条件可，无日本吸血虫病史，无疫区、疫水接触史，否认有烟酒嗜好。

婚育史:

月经史：

适龄婚配，配偶体健。

1450

压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率60次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。

骨科情况：

颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限：

前屈：

25°、后伸：

20°、左旋转：

20°、右旋转：

25°、左右侧屈：

15°；颈5/6、颈6/7棘突间压痛明显，压之双上肢麻木加重，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性；椎间孔挤压试验阳性，双霍夫曼阴性，生理反射存在，病理反射未引出。

拟诊讨论

中医辨证辨病：

患者因"颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天"入院，四诊合参，当属祖国医学"痹证"范畴，患者既往感受风寒湿邪，阻遏气机，气机不畅致筋脉不通发为本病。

本案当与"骨痨"相鉴别，后者常可见阴虚之症状，如面部潮红，低热，夜间盗汗等，与本案不符。

西医诊断依据及鉴别诊断：

1.患者陈芳，女性，71岁，因“颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天”入院。

2.骨科情况：

疼痛视觉模拟数评分（VAS）8分，颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限：

前屈：

25°、后伸：

20°、左旋转：

20°、右旋转：

25°、左右侧屈：

15°；颈5/6、颈6/7棘突间压痛明显，压之右上肢麻痛加重明显，左上肢加重不明显，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，左侧臂丛神经牵拉试验阴性；右侧椎间孔挤压试验阳性，左侧椎间孔挤压试验阴性，双侧霍夫曼阴性，双上肢生理反射存在，病理反射未引出。

3.辅助检查：

暂缺

4.鉴别诊断：

本病应与以下疾病相鉴别：

①颈椎结核:

一般发病缓慢，早期可表现颈肩背痛，随病情进展可出现上肢放射痛，麻木、甚至四肢瘫。

常有结核史，有低热、消瘦、盗汗、食欲不振、乏力等全身症状。

受累颈椎棘突可有压痛及叩击痛。

颈椎X线、CT/MRI可显示颈椎椎体骨质破坏、椎间隙变窄、椎旁软组织影扩大，抗老治疗有效。

②梅尼埃病：

是由于迷路积水造成的以眩晕、听力障碍和耳鸣为特征的一种内耳疾病，与椎动脉型颈椎病不同，该病眩晕表现为突然发作的旋转样感觉，即自觉四周物体或自身在旋转，可伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗等迷走神经兴奋的症状，短暂的水平眼震以及耳鸣；每次眩晕发作均使听力受损。

甘油试验有利于本病的鉴别，将1.5g/kg的甘油与等量的生理盐水混合，口服后3小时听力便有所改善。

③风湿性或慢性劳损性颈肩痛，这些疾病均有颈肩疼痛、颈部活动受限和手臂麻木，但无放射性疼痛，麻木区不按神经区分布，痛点局部封闭后，症状可明显好转。

入院诊断：

中医：

痹症

痛痹

西医：

颈椎病

诊疗计划：

1.入院后予以骨科护理常规、二级护理、低盐低脂饮食。

2.完善入院相关检查，包括：

血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图；颈椎正侧位、颈椎MRI等。

3.予以颈部中药塌渍，以祛风散寒，祛湿通络。

具体方药为：

红花20g五加皮50g桃仁20g威灵仙30g

海桐皮30g千年健20g伸筋草30g透骨草30g

制川乌20g杜仲20g茯苓20g黄柏20g

川芎20g苏木20g

每日一剂治疗。

4.予以普通针刺、电针、微波照射、雷火灸治疗，以散寒通络治疗；予以颈椎优值牵引治疗，每次30分钟，重量5kg，调整颈椎曲度。

5.明日请上级医师查房，指导治疗。

6.健康宣教：

①告知患者入院后应保持卧床休息，减少久坐久行，禁止长时间低头、看电视。

②嘱患者按医师指导进行颈部肌肉功能锻炼。

喻建军/金浩2016年05月27日09时00分仝会峰副主任医师查房

今日仝会峰副主任医师查房，患者神志清，精神可，饮食睡眠欠佳，大小便未见异常，患者诉颈肩部疼痛伴双上肢麻木未见缓解，骨科情况：

疼痛视觉模拟数评分（VAS）8分，颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限：

前屈：

25°、后伸：

20°、左旋转：

20°、右旋转：

25°、左右侧屈：

15°；颈5/6、颈6/7棘突间压痛明显，压之右上肢麻痛加重明显，左上肢加重不明显，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，左侧臂丛神经牵拉试验阴性；右侧椎间孔挤压试验阳性，左侧椎间孔挤压试验阴性，双侧霍夫曼阴性，双上肢生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

本院2016年5月26日DX（片号：

3724）见：

正侧位示颈椎生理曲度存在，诸椎体边缘骨质增生，颈4-5-6-7椎间隙不同程度变窄。

提示：

1、颈椎退行性改变；骨质增生。

2、颈4-5-6-7椎间隙不同程度变窄。

仝会峰副主任医师查房指示，根据患者病史、症状、体征、影像资料显示，初步诊断为“颈椎病”。

在原治疗方案部变，继续观察病情变化。

仝会峰/金浩

2016年05月28日09时00分喻建军主治医师查房

今日喻建军主治医师查房，患者神志清，精神可，饮食睡眠欠佳，大小便未见异常，患者诉颈肩部疼痛伴双上肢麻木未见明显缓解，骨科情况：

疼痛视觉模拟数评分（VAS）7分，颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限：

前屈：

25°、后伸：

20°、左旋转：

20°、右旋转：

25°、左右侧屈：

15°；颈5/6、颈6/7棘突间压痛明显，压之双上肢麻木加重，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性；椎间孔挤压试验阳性，双霍夫曼阴性，生理反射存在，病理反射未引出。

根据患者病史、症状、体征及影像学检查，符合“颈椎病”的诊断。

今日给予加服中药通络祛痛剂治疗，具体药物为：

葛根45g白芍30g甘草10g桂枝15g

大枣10g羌活15g姜黄15g狗脊15g

干姜5g7付，每天一剂，水煎服。

喻建军/金浩

2016年05月31日09时00分

今日查房，患者神志清，精神可，饮食一般，睡眠略好转，大小便未见异常，患者诉颈肩部疼痛略好转，双上肢仍麻木，查MRI（本院，片号4228）见：

颈椎生理曲度变直，序列正常，诸椎体边角骨质增生，颈2-3-4-5-6-7-胸1椎间隙未见明显变窄，颈4-5-6-7椎间盘突出，硬膜囊前缘见内凹切迹，椎管内未见明显异常信号。

提示：

1、颈椎退行性改变；骨质增生。

2、颈4-5-6-7椎间盘突出。

支持颈椎病诊断。

在原有治疗基础上，今日给予利多、B12、生理盐水药神经阻滞加小针刀治疗，以松解颈部、肩部关节软组织，以改善关节周围软组织肿胀。

喻建军/金浩

2014年06月03日09时00分仝会峰副主任医师查房

今日查房，患者一般情况尚可，患者诉上次针刀治疗后，颈肩部疼痛略好转，双上肢麻木略缓解，骨科情况：

痛视觉模拟数评分（VAS）4分，颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限：

前屈：

30°、后伸：

25°、左旋转：

25°、右旋转：

30°、左右侧屈：

20°；颈5/6、颈6/7棘突间压痛明显，压之双上肢麻木加重，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性；椎间孔挤压试验阳性，双霍夫曼阴性，生理反射存在，病理反射未引出。

仝会峰主任医师查房指示，在原有治疗基础上，今日再次给予利多、B12、曲安奈德等药神经阻滞加小针刀治疗，以进一步松解颈部、肩部关节软组织，以改善关节周围软组织肿胀。

仝会峰/金浩

2016年06月07日09时00分

今日查房，患者一般情况可，针刀治疗后，颈肩部疼痛明显好转，双上肢麻木稍缓解，目前继续原方案治疗。

继服中药通络祛痛剂，具体药物为：

葛根45g白芍30g甘草10g桂枝15g

大枣10g羌活15g姜黄15g狗脊15g

干姜5g7付，每天一剂，水煎服,。

喻建军/金浩

2016年06月09日07时16分

今日查房，患者一般情况尚可，患者诉上次针刀治疗后，颈肩部疼痛略好转，双上肢麻木略缓解，骨科情况：

痛视觉模拟数评分（VAS）3分，颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限：

前屈：

35°、后伸：

30°、左旋转：

30°、右旋转：

35°、左右侧屈：

25°；颈5/6、颈6/7棘突间压痛明显，压之双上肢麻木加重，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性；椎间孔挤压试验阳性，双霍夫曼阴性，生理反射存在，病理反射未引出。

原有治疗方案不变，继观。

喻建军/金浩

2016年06月12日09时00分

今日查房，患者一般情况尚可，全身皮肤明显好转，颈肩部疼痛明显缓解，双上肢麻木略缓解，骨科情况：

痛视觉模拟数评分（VAS）2分，颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬明显缓解，颈椎活动略改善；颈5/6、颈6/7棘突间压痛明显减轻，压之双上肢麻木加重，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，臂丛神经牵拉试验弱阳性；椎间孔挤压试验弱阳性，双霍夫曼阴性，生理反射存在，病理反射未引出。

目前继续原方案治疗。

喻建军/金浩

2016年06月13日16时11分

今日查房，患者一般情况可，颈部无疼痛，双上肢未见麻木，骨科情况：

痛视觉模拟数评分（VAS）1分，颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬明显缓解，颈椎活动改善：

前屈：

40°、后伸：

40°、左旋转：

60°、右旋转：

65°、左右侧屈：

45°；颈5/6、颈6/7棘突间无压痛，双上肢肌力正常，旋颈试验阴性，臂丛神经牵拉试验阴性；椎间孔挤压试验阴性，双霍夫曼阴性，生理反射存在，病理反射未引出。

患者病情好转要求出院，请示上级医师给予出院，嘱患者出院后加强颈部肌肉锻炼。

出院带药为中药通络祛痛剂，具体药物为：

葛根30g白芍15g甘草10g桂枝10g

大枣10g羌活10g姜黄10g狗脊15g

干姜5g当归10g生地10g川芎10g

7付，每天一剂，水煎服。

喻建军/金浩