医疗机构申请执业登记注册书文档格式.docx
《医疗机构申请执业登记注册书文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗机构申请执业登记注册书文档格式.docx（16页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
观察床位数
牙科诊椅数
备注
医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目
□01.预防保健科
□02.全科医疗科
□03.内科
□03.01呼吸内科专业
□03.02消化内科专业
□03.03神经内科专业
□03.04心血管内科专业
□03.05血液内科专业
□03.06肾病学专业
□03.07内分泌专业
□03.08免疫学专业
□03.09变态反应专业
□03.10老年病专业
□03.99其他
□04.外科
□04.01普通外科专业
□04.01.01肝脏移植项目
□04.01.02胰腺移植项目
□04.01.03小肠移植项目
□04.02神经外科专业
□04.03骨科专业
□04.04泌尿外科专业
□04.04.01肾脏移植项目
□04.05胸外科专业
□04．05．01肺脏移植项目
□04.06心脏大血管外科专业
□04．06．01心脏移植项目
□04.07烧伤科专业
□04.08整形外科专业
□04.09其他
□05.妇产科
□05.01妇科专业
□05.02产科专业
□05.03计划生育专业
□05.04优生学专业
□05.05生殖健康与不孕症专业
□05.99其他
□06.妇女保健科
□06.01青春期保健专业
□06.02围产期保健专业
□06.03更年期保健专业
□06.04妇女心理卫生专业
□06.05妇女营养专业
□06.99其他
□07.儿科
□07.01新生儿专业
□07.02小儿传染病专业
□07.03小儿消化专业
□07.04小儿呼吸专业
□07.05小儿心脏病专业
□07.06小儿肾病专业
□07.07小儿血液病专业
□07.08小儿神经病学专业
□07.09小儿内分泌专业
□07.10小儿遗传病专业
□07.11小儿免疫专业
□07.99其他
□08.小儿外科
□08.01小儿普通外科专业
□08.02小儿骨科专业
□08.03小儿泌尿外科专业
□08.04小儿胸心外科专业
□08.05小儿神经外科专业
□08.99其他
□09.儿童保健科
□09.01儿童生长发育专业
□09.02儿童营养专业
□09.03儿童心理卫生专业
□09.04儿童五官保健专业
□09.05儿童康复专业
□09.99其他
□10.眼科
□11.耳鼻咽喉科
□11.01耳科专业
□11.02鼻科专业
□11.03咽喉科专业
□11.99其他
□12.口腔科
□12.01牙体牙髓病专业
□12.02牙周病专业
□12.03口腔粘膜病专业
□12.04儿童口腔专业
□12.05口腔颌面外科专业
□12.06口腔修复专业
□12.07口腔正畸专业
□12.08口腔种植专业
□12.09口腔麻醉专业
□12.10口腔颌面医学影像专业
□12.11口腔病理专业
□12.12预防口腔专业
□12.13其他
□13.皮肤科
□13.01皮肤病专业
□13.02性传播疾病专业
□13.99其他
□14.医疗美容科
□14.01美容外科
□14.02美容牙科
□14.03美容皮肤科
□14.04美容中医科
□15.精神科
□15.01精神病专业
□15.02精神卫生专业
□15.03药物依赖专业
□15.04精神康复专业
□15.05社区防治专业
□15.06临床心理专业
□15.07司法精神专业
□15.99其他
□16.传染科
□16.01肠道传染病专业
□16.02呼吸道传染病专业
□16.03肝炎专业
□16.04虫媒传染病专业
□16.05动物源性传染病专业
□16.06蠕虫病专业
□16.99其他
□17.结核病科
□18.地方病科
□19.肿瘤科
□20.急诊医学科
□21.康复医学科
□22.运动医学科
□23.职业病科
□23.01职业中毒专业
□23.02尘肺专业
□23.03放射病专业
□23.04物理因素损伤专业
□23.05职业健康监护专业
□23.99其他
□24.临终关怀科
□25.特种医学与军事医学科
□26.麻醉科
□27疼痛科
□28重症医学科
□30.医学检验科
□30.01临床体液、血液专业
□30.02临床微生物学专业
□30.03临床化学检验专业
□30.04临床免疫、血清学专业
□30.05临床细胞分子遗传学专业
□30.06其他
□31.病理科
□32.医学影像科
□32.01X线诊断科专业
□32.02CT诊断专业
□32.03磁共振成像诊断专业
□32.04核医学专业
□32.05超声诊断专业
□32.06心电诊断专业
□32.07脑电及脑血流图诊断专业
□32.08神经肌肉电图专业
□32.09介入放射学专业
□32.10放射治疗专业
□32.99其他
□50.中医科
□50.01内科专业
□50.02外科专业
□50.03妇产科专业
□50.04儿科专业
□50.05皮肤科专业
□50.06眼科专业
□50.07耳鼻咽喉科专业
□50.08口腔科专业
□50.09肿瘤科专业
□50.10骨伤科专业
□50.11肛肠科专业
□50.12老年病科专业
□50.13针灸科专业
□50.14推拿科专业
□50.15康复医学专业
□50.16急诊科专业
□50.17预防保健科专业
□50.99其他
□51民族医学科
□51.01维吾尔医学
□51.02藏医学
□51.03蒙医学
□51.04彝医学
□51.05傣医学
□51.06其他
□52.中西医结合科
人员情况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医
生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
药剂人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
其他技术人员
高级
副高级
中级
初级
财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
工人
营养师
营养士
康复治疗人员
助产士
乡村医生
村卫生员
其他人员
技术学历结构：
技术学历
博士
硕士
本科
大专
中专
无技术学历
医生
放射技术人员
行政管理人员
年龄结构：
年龄
20岁以下
20-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁以上
仪器设备情况
名称
数量
数量
*大型仪器设备
1、γ-刀
13、彩色多普勒成像仪
2、核磁共振成像仪
14、自动生化分析仪（10万元以上）
3、全身CT
15、血液透析机
4、头部CT
16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）
5、钴-60治疗仪
17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）
6、加速器
18、X-刀
7、800mAX光机
19、后装治疗仪
8、1000mA以上X光机
20、深部X光治疗机
9、γ-照相机
21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）
10、体外循环机
22、激光治疗仪（100万元以上）
11、腹腔镜（手术用）
23、中央监护（套数、床数）
12、碎石机
*普通设备
*1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。
2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。
3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执业登记提交的文件证件
（一）《医疗机构申请执业登记注册书》（原件）；
（二）《设置医疗机构准批书》（复印件，验原件）；
（三）规章制度（原件）；
（四）与开展业务相适应的卫生技术人员及各科室负责人名录（原件）；
（五）符合规定的医疗废物和污水处理等必要设施的证明材料（复印件）；
（六）新建、改建或者扩建的建筑设施竣工验收报告（复印件，验原件）；
（七）含科室分布在内的医疗机构建筑设计平面图（原件）；
房屋的产权证明或使用权证明（复印件）。
上级主管
部门签署
意见
保证书
本（人）公司向昆明市卫生和计划生育委员会所提供的申报材料真实、合法。
如有不实之处，本机构愿意承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。
保证方：
法定代表人（签名）
设置申请主体（公章）
年月日
审查、主管领导意见、主任核批
审查
人员
签字：
年月日
主管领
导意见
年月日
主任
核批
核准登记事项
执业许可证登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构类别：
名称：
地址：
邮编：
□□□□□□
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：
建筑面积：
诊疗科目：
床位数：
牙椅数：
其他项目：
主要医疗仪器：
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字：
备
注
填报说明：
1、医疗机构法定代表人、主要负责人提交身份证（附签名字样，按手印）以及任命材料；
2、仪器设备不够填写可附表；
3、人员情况表请附卫生技术人员名录，格式如下：
医疗机构卫生技术人员一览表
序号姓名科别资格证号执业证号执业范围职称执业（或助理）医师
升级会员 