医疗机构申请执业登记注册书文档格式.docx

1、观察床位数牙科诊椅数备注 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码 诊疗科目01. 预防保健科02. 全科医疗科 03. 内科03.01 呼吸内科专业 03.02 消化内科专业03.03 神经内科专业03.04 心血管内科专业03.05 血液内科专业03.06 肾病学专业03.07 内分泌专业03.08 免疫学专业 03.09 变态反应专业03.10 老年病专业03.99 其他 04. 外科 04.01 普通外科专业 04.01.01 肝脏移植项目04.01.02 胰腺移植项目04.01.03 小肠移植项目04.02 神经外科专业04.03 骨科专业 04.04 泌尿外科专业04.04.01

2、肾脏移植项目04.05 胸外科专业040501 肺脏移植项目04.06 心脏大血管外科专业040601 心脏移植项目04.07 烧伤科专业 04.08 整形外科专业 04.09 其他05. 妇产科05.01 妇科专业 05.02 产科专业 05.03 计划生育专业05.04 优生学专业05.05 生殖健康与不孕症专业05.99 其他06. 妇女保健科06.01 青春期保健专业06.02 围产期保健专业06.03 更年期保健专业06.04 妇女心理卫生专业06.05 妇女营养专业06.99 其他07. 儿科07.01 新生儿专业07.02 小儿传染病专业07.03 小儿消化专业07.04 小儿呼

3、吸专业07.05 小儿心脏病专业07.06 小儿肾病专业07.07 小儿血液病专业07.08 小儿神经病学专业07.09 小儿内分泌专业07.10 小儿遗传病专业07.11 小儿免疫专业07.99 其他08. 小儿外科08.01 小儿普通外科专业08.02 小儿骨科专业08.03 小儿泌尿外科专业08.04 小儿胸心外科专业08.05 小儿神经外科专业 08.99 其他09. 儿童保健科 09.01 儿童生长发育专业09.02 儿童营养专业09.03 儿童心理卫生专业09.04 儿童五官保健专业09.05 儿童康复专业09.99 其他 10. 眼科11. 耳鼻咽喉科 11.01 耳科专业 11

4、.02 鼻科专业 11.03 咽喉科专业11.99 其他12. 口腔科 12.01 牙体牙髓病专业12.02 牙周病专业12.03 口腔粘膜病专业12.04 儿童口腔专业 12.05 口腔颌面外科专业12.06 口腔修复专业12.07 口腔正畸专业12.08 口腔种植专业12.09 口腔麻醉专业12.10 口腔颌面医学影像专业12.11 口腔病理专业12.12 预防口腔专业12.13 其他13. 皮肤科13.01 皮肤病专业13.02 性传播疾病专业13.99 其他14. 医疗美容科14.01 美容外科14.02 美容牙科14.03 美容皮肤科14.04 美容中医科15. 精神科15.01 精

5、神病专业15.02 精神卫生专业15.03 药物依赖专业15.04 精神康复专业15.05 社区防治专业15.06 临床心理专业15.07 司法精神专业15.99 其他16. 传染科16.01 肠道传染病专业16.02 呼吸道传染病专业16.03 肝炎专业16.04 虫媒传染病专业16.05 动物源性传染病专业16.06 蠕虫病专业16.99 其他17. 结核病科18. 地方病科19. 肿瘤科20. 急诊医学科21. 康复医学科22. 运动医学科23. 职业病科 23.01 职业中毒专业23.02 尘肺专业 23.03 放射病专业23.04 物理因素损伤专业 23.05 职业健康监护专业23.

6、99 其他 24. 临终关怀科25. 特种医学与军事医学科26. 麻醉科27 疼痛科28 重症医学科30. 医学检验科 30.01 临床体液、血液专业 30.02 临床微生物学专业30.03 临床化学检验专业 30.04 临床免疫、血清学专业30.05 临床细胞分子遗传学专业30.06 其他31. 病理科 32. 医学影像科32.01 X线诊断科专业 32.02 CT诊断专业32.03 磁共振成像诊断专业32.04 核医学专业 32.05 超声诊断专业32.06 心电诊断专业 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 32.08 神经肌肉电图专业32.09 介入放射学专业32.10 放射治疗专业32

7、.99 其他50. 中医科50.01 内科专业50.02 外科专业50.03 妇产科专业50.04 儿科专业50.05 皮肤科专业50.06 眼科专业50.07 耳鼻咽喉科专业50.08 口腔科专业50.09 肿瘤科专业50.10 骨伤科专业50.11 肛肠科专业50.12 老年病科专业50.13 针灸科专业50.14 推拿科专业50.15 康复医学专业50.16 急诊科专业50.17 预防保健科专业50.99 其他51 民族医学科51.01 维吾尔医学51.02 藏医学51.03 蒙医学51.04 彝医学51.05 傣医学51.06 其他52. 中西医结合科人 员 情 况职工总数其中卫生技术

8、人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员其他技术人员高 级副高级中 级初 级财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员技术学历结构：技术学历博 士硕 士本 科大 专中 专无技术学历医 生放射技术 人 员行政管理 人 员年龄

9、结构：年 龄20岁以下20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上仪器设备情况名 称数 量数量*大型仪器设备1、 -刀13、彩色多普勒成像仪2、核磁共振成像仪14、自动生化分析仪（10万元以上）3、全身CT15、血液透析机4、头部CT16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）5、钴-60治疗仪17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）6、加速器18、X-刀7、800 mA X光机19、后装治疗仪8、1000 mA 以上X光机20、深部X光治疗机9、 - 照相机21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）10、体外循环机22、激光治疗仪（100万元以上）11、腹腔镜（手术用）2

10、3、中央监护（套数、床数）12、碎石机 *普通设备 * 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。 2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。 3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件证件（一）医疗机构申请执业登记注册书（原件）；（二）设置医疗机构准批书（复印件，验原件）；（三）规章制度（原件）；（四）与开展业务相适应的卫生技术人员及各科室负责人名录（原件）；（五）符合规定的医疗废物和污水处理等必要设施的证明材料（复印件）；（六）新建、改建或者扩建的建筑设施竣工验收报告（复印件，验原件）；（七）含科室分布在内的医疗机构建筑设

11、计平面图（原件）；房屋的产权证明或使用权证明（复印件）。上级主管部门签署意 见保证书本（人）公司向昆明市卫生和计划生育委员会所提供的申报材料真实、合法。如有不实之处，本机构愿意承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。保证方： 法定代表人（签名）设置申请主体（公章） 年 月 日审查、主管领导意见、主任核批 审 查 人 员签字： 年 月 日主管领 导意见年 月 日 主 任 核 批核准登记事项执业许可证登记号：医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：主要医疗仪器：核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字：医疗机构登记公告刊登情况记 录 记录人签字： 备 注填报说明 ：1、医疗机构法定代表人、主要负责人提交身份证（附签名字样，按手印）以及任命材料；2、仪器设备不够填写可附表；3、人员情况表请附卫生技术人员名录，格式如下：医疗机构卫生技术人员一览表序号 姓名 科别 资格证号 执业证号 执业范围 职称 执业（或助理）医师