血站申请再次执业登记Word文件下载.docx

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电子信箱：

原《血站执业许可证》登记情况

发证机关：

业务范围：

执业许可证号：

有效期限：

人员结构情况

申请单位：

项目

单位

数量（现状）

编委批准编制人数

人

人员情况

现有职工总人数

离退休人数

在职行政管理人员数

在职工人数

临时工（编外人员）数

卫生技术人员数

卫生技术人员占职工总数比例

%

取得执业上岗证职工人数

卫技专业结构

临床医学专业

预防医学专业

护理专业

检验专业

其他

卫技职称结构

高级

中级

初级

无职称

卫技学历结构

研究生

大学本科

大学专科

中专

无学历

卫技年龄结构

55岁以上

45～54岁

35～44岁

25～34岁

25岁以下

站领导情况

领导正职

领导副职

1

2

3

从事采供血工作年限

专业技术职称

学历

有无参加县区以上专业培训

检验质控科负责人情况

检验科

质控科

从事检验工作年限

有无参加县区级以上专业培训

建筑设施情况

占地总面积

M2

房屋建筑面积

建筑总面积

其中：

行政用房面积

业务用房面积

生活用房面积

业务用房建筑面积

血源登记

献血者接待

体检

采血

成分

检验

质控

储血、发血

消毒供应

污物处理设施

污水处理设施

有/无

一次性医用品消毒毁形设施

供电消防安全设施

双路供电设施

应急发电设施

消防设施

紧急疏散通道与标志

主要仪器设备情况

名称（型号）

数量

贮血专用冰箱（4℃）

高压蒸气灭菌器

低温冰箱（-20℃以下）

大容量低温离心机

恒温水浴箱

分浆器

体重秤

血细胞分离机

血压计

试剂专用冰柜（箱）

采血血计量仪

血凝仪

热合机

紫外线强度测定仪

急救设备

血小板保存箱

必备药品

微粒测定仪

酶标仪

离心机转速测定仪

洗板机

运血车

恒温箱

速冻冰箱

振荡器

工作间消毒设备

离心机

生化分析仪

加样器

紫外线分光光度计

转动器

细菌真培养仪

酸度计

热原仪

分析天平

血液辐照仪

洁净工作台（间）

电子天平

毁形机

温控器

采血车

注：

未列出的设备填写在空白栏内

上一年度业务工作概况

血液采集情况

采集血液总数（U）

采集全血数（U）

采集成分血数（U）

其中无偿献血量（U）

血液供应情况

临床用血总数（U）

临床用全血数（U）

临床成分血数（U）

其中制备成分用全血量（U）

血液HIV-Ab检测情况

检测标本总数（人次）

检测合格数（人次）

检测不合格数（人次）

其中检测不合格情况（人次）

ALT

HBsAg

HIV-Ab

HCV-Ab

梅毒其他

试剂使用情况

试剂名称HBsAg

抗-HIV

抗-HCV

梅毒ALT

购进人份

消耗人份

库存人份

生产厂家

业务收支情况

总收入（万元）：

总支出（万元）：

财政拨款：

人员工资福利：

业务收入：

业务支出：

申请登记注册事项

登记号（卫生机构分类代码）：

血站类别

地址

法定代表人

（主要负责人）

业务项目

采供血范围

一般血站非独立的分支机构

名称

地址

电话

固定采血点

流动采血车

车辆所属单位

厂牌型号

车辆类型

车牌号码

储血点

保证书和上级主管部门意见

申请单位保证书

本单位保证:

遵守国家法律、法规、规章，申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位（盖章）法定代表人签字：

　年　月　日　　年　月　日

主管部门签署意见

年月日（公章）

审批意见表

审查人员意见

具体核准事项见下页。

承办人签字：

复核人签字：

行政审批办公室领导意见

签字：

卫生计生委领导审批意见

签字：

核准登记事项

字[]号

年月日至年月日