医学伦理学复习资料Word下载.docx
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解除痛苦、恢复健康
•“医学是随着人类痛苦的最初表达和减轻这痛苦的最初愿望而起生；
由于最初需要解释人体发生的各种现象和以人类心灵为主题进行最初的辛勤探索而成为科学。
”（卡斯蒂格略尼）
医学——痛苦——道德
•“尽量减少和消除痛苦为社会道德提供了最初的、也是源源不断的动力。
”（何怀宏《良心论》）
•痛苦的还原效应与医德的普遍性
•我国改革开放前的医德教育强调阶级性而忽视了普遍性
（四）医学需要道德
“医生的社会责任所要求的许多判断可以完全不是医学方面的判断，而是建立在社会考察和社会价值上的决定。
”——（美）坎梅尼克
“医乃仁术”
（五）医学需要道德的原因
1、医学的本质与目的
2、医学技术的进步
3.医学模式的转变
4、市场经济的深入
5、医患双方价值观的多元化
1、医学本质与目的
项目
类别
根本目的
成功标准
活动原则
科学
获得知识
认识真理
认识论标准
逻辑原则
医学
促进实践
增进健康
实践论标准
经验原则
|结论：
医学需要科学，但医学本身并不是科学；
医学活动需要伦理原则的引入。
|RonaldMunson:
WhyMedicineCannotBeaScience?
（《中外医学哲学》1998年5月第一卷第二期）
|技术挑战社会伦理●技术造成医患隔阂
3、医学模式的转变
|医学向生物、心理、社会模式的回归再次凸显了医学道德的作用。
|市场经济的道德意义：
促生负责任的道德主体
|卫生领域市场失灵（信息不对称、主体不平等、需求多刚性）
|市场改革不配套带来的弊病（权力扭曲市场）
|患者：
期望值
权利意识
需求多样……
5、价值观的多元化
|医生：
人生价值
利益意识
专业意识……
三、伦理学
|
（一）伦理学的含义：
伦理学是以人类道德意识、思想、行为和现象为研究对象的学科。
（二）伦理学的分类
|元伦理学（meta-ethics）：
从语言和逻辑的角度研究道德,意在求逻辑之真。
|描述伦理学（descriptiveethics）:
以描述的方法研究道德现象，意在得历史之真。
|规范伦理学（normativeethics）：
是历史最悠久、生活最常用的伦理学。
主要研究道德规范的来源、内容和根据，意在促行为之善。
|应用伦理学（appliedethics）：
是道德规范在各专门领域的运用。
（三）规范伦理学的主要理论派别
|美德论（Virtueethics）:
关注行为者德性是否美好
|道义论（deontology）：
关注行为过程是否正当
|结果论（consequentialism）：
关注行为结果是否好
行动者（agent）
行动（action）
行动后果（consequence）
四、医学伦理学
|
（一）医学伦理学定义
医学伦理学是一门研究医学道德现象、行为及其意识的应用伦理学。
（二）研究对象
（三）研究内容
|思想研究：
研究、总结医学道德思想的发展史及其成果。
|理论研究：
研究医学伦理学中的基本理论问题。
|规范研究：
研究、确立医学道德基本规范。
|行为研究：
从道德角度研究医学活动中相关人员的行为。
（四）医学伦理学的三个发展阶段
（1）古代医学伦理学阶段
|经验医学阶段
|医疗形式是个体行医
|医学伦理强调的是医生个体的道德自律。
（2）近、现代医学伦理学阶段
近、现代的医学伦理学，以1803年英国托马斯·
帕茨瓦尔（ThomasPercival）的《医学伦理学》（《Medicalethics》）一书出版为标志。
|医疗卫生发展成为集体和社会性事业
|医患关系复杂化，医医关系突出●生物医学模式已经确立
（3）当代医学伦理学阶段
伴随着现代医学、生物学、生命科学的飞速发展，以及高新生物医学技术在医学领域的广泛应用，医学伦理学在进一步地延伸与扩展，它以生命为中心，不仅关注医疗领域中的病人，而且还面向整个社会的人群，从生殖、生育、医疗卫生保健、公共卫生政策、人与周围环境的关系，直到临终、死亡等所引发的种种伦理问题进行讨论，演变成生命伦理学。
（五）学习医学伦理学的意义
|就医学生个体而言：
|消极意义：
防止堕落，甚至毁灭
|积极意义：
提升德性，甚至成圣
第二讲：
生命与人道
一、生命是人类道德的源泉
|生命+生活=人生
|人生1+人生2+人生3+人生……n=社会
|医学关涉到每个人人生的基本层面，医学道德是一类更为基本的道德。
敬畏生命是医学道德的情感基础
|医学：
一种知识体系一种职业活动一种社会体制
|医学服务于生命
|敬畏生命是医学道德的情感基础
|科技进步可能消解对生命的敬畏
|市场诱惑可能削弱对生命的敬畏
三、生命价值理论及其演变
|医学以人类生命为基本研究对象，因此生命价值理论构成了医学伦理学的逻辑起点。
|生命的三种属性：
神圣属性、生物属性、社会属性
|对三大属性的不同侧重就够成了医学伦理学中的三种生命价值理论，它们各优缺点，当代医学的发展要求把三者结合起来才能较好地解决医学中的伦理问题。
（1）生命神圣观
生命神圣观强调人类生命价值的至高无上、认为人类生命具有绝对的价值，人的生命神圣不可侵犯。
生命神圣观产生的原因
|A.医学活动早期发展的内在要求。
|B.宗教信仰的强化。
|C.欧洲文艺复兴时期人道主义思潮的推动。
生命神圣观的历史意义
A.从道德角度强化了医学的宗旨，对尊重和维护人的生命，明确医学是神圣的职业起到了重要作用。
B.为医学伦理中道义论的形成发展奠定了思想基础。
生命神圣观的局限性
A.生命神圣论反映了一种朴素的生命情感，它缺乏人类成熟的理性基础。
B.生命神圣观是一种抽象化的生命价值观，难于完全应对今天的医学活动。
（2）生命质量观
|人的生命是生物学生命和社会学生命的统一体。
|生命质量观是依据生物学生命的质量（体能与智能）来判断生命的价值。
|生命质量观是近代医学发展的产物。
生命质量观的意义
A.重视生命质量是关系到人类的命运，民族的兴衰，它是人类理性的选择。
B.生命质量观为近现代以来的人口政策、环境政策、生态政策等提供了一定的理论依据。
C.生命质量观为人们和医务人员面对不同质量的病人采取特定的治疗措施提供了一定理论依据。
D.生命质量观促进医务人员注重提高生命质量，促进康复；
而不仅是解除痛苦，延长生命。
（3）生命的社会价值观
|生命社会价值观是依据生命对社会所作贡献及其意义来判断生命价值的高低。
|从社会学生命的角度上看，人的生命价值取决于二个方面的因素，一是生命本身的潜在能力（内在价值）；
二是生命对他人和社会的意义（外在价值）。
四、医学人道主义
|医学道德体系的构成：
原则——规范——范畴
1、医学道德的基本原则
医学道德的基本原则是医学道德作为一个职业道德体系的最高准则。
它是对医学道德最高本质、基本精神和核心目的的归纳，是一切医学道德行为和现象的最终评判准则。
3.为什么要确立医学道德基本原则？
|A.明确医学道德的基本精神
|B.为新医学道德的发展指明方向，为伦理难题的解决提供基本依据
|C.弥补道德规范和法律规范运用于职业生活时的不足
4、基本原则：
医学人道主义
|教材表述：
防病治病，救死扶伤，实行医学人道主义，全心全意为人民服务。
（P49）
人道主义思潮
|医学人道主义是在人道主义思潮推动下发展起来的。
“人道主义（Humanism）”一词歧义非常多。
但其核心内容有三个方面：
|A、在对待世界的态度上，人道主义以一种理性、自然而不是神性、非自然的态度看待世界，包括人的生命活动。
|B、在对待人的态度上，人道主义强调个人生命的宝贵、人格的独立、自由、平等、尊严和幸福
|C、在对待群己关系的态度上，人道主义要求对已以合理的保护和提高，对人施之以爱，“已所不欲，勿施于人”。
医学人道主义的基本内容
|A、医学人道主义以自然、理性的眼光观察人类生命活动和疾病症状，力图把它们归结为自然原因而不是神灵的作用。
这点决定和医学和巫术的分离。
|B、医学人道主义要求医生以仁爱、平等的精神对待患者，关爱人类生命，对患者的疾苦感同身受，尊重患者的独立人格、理解患者的情感。
|C、医学人道主义强调医生自我的道德自律，尊重医生个体的价值，要求充分发扬医生自我的道德能动性。
5、医学人道主义的发展
|医学人道主义是医学道德的基本原则，但它并不是脱离于医学发展的外在物，而实际上是医学本身发展的结果。
它有着一个逐渐发展的过程。
古代朴素的医学人道主义萌芽
|A.古代医家多具有朴素的人道主义情感。
“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。
”（孙思邈）
|B.这种朴素情感是建立在要求医生对病人个体尽道德义务的思想基础之上的，很少考虑人群和社会利益。
|C.缺乏发达的医学技术的支持，常出现非人道的治疗。
|D.这种人道精神与宗教的因果报应思想相联系。
近现代的医学人道主义
|A.医学界逐步明确为人道主义行医的医德要求。
|B.建立在近现代医学科学的基础之上，逐渐摆脱了“神”的影响。
|C.进一步强化了生命神圣的观念，强调人的价值和尊严。
当代医学人道主义
|A.强调医学是全人类的事业。
|“我庄严地宣誓终生为人类服务；
……我对我的病人不论宗教信仰、国籍、种族、政治党派或社会地位，同样对待；
……”（《日内瓦宣言》）
|B.医学人道主义的内容更加全面具体。
（各种国际性医学道德文件）
|C.医学人道主义从仅关注个体生命开始向既关注个体又关注社会公益转变。
第三讲自主与尊重
一、医学道德的具体原则
|具体原则是对基本原则的进一步细化和说明。
（教材P51）
|自主原则●尊重原则●不伤害原则（又称“无伤原则”）●公正原则
二、自主原则
“自由这个概念可用作解决我们称之为生命问题的谜团的线索。
”_约纳斯（HansJonas1903-1993）
1、什么是自主原则
|自主原则是指患者在疾病诊疗的全过程中享有自我决定和选择的权利。
|相对应的，医方则在提供医疗服务的过程中承担尊重和保障患者自主权利的义务。
|自主原则体现在医疗活动中的许多方面，其中最重要的就是知情同意的权利
2、为什么要确立自主原则
生命的本质在于自由生命—自我意识—自由—道德
3.自主的类别
|思想的自主性：
信仰、美学偏好、道德观念
|意志的自主性：
自主决定、自主选择
|行为的自主性：
自主行动，免受他人强迫
4、自主的限制
|主观限制：
行为能力、责任能力
|客观限制：
不得损害他人正当合法权益
5、自主与责任
|自由——责任——秩序
|有权利的病人与有道德的病人
6、病人自主与医生做主
|（见医患权利部分）
7.从行善到自主
|传统的医学道德非常强调医生的行善，并由此形成医生职业的家长主义作风。
但随着自由与权利观念在近代的兴起，自主原则得到了大大的强调。
|在现代医学道德看来，医生行为的道德价值不仅取决于医生恢复了患者生命的健康，更取决于医生在尊重患者生命自主的前提下恢复了患者生命的健康。
三、尊重原则
|相互尊重是现代社会道德的底线原则
|医学伦理学中的尊重原则主要强调医生对患者的尊重
|尊重源于自由，之所以强调尊重，是因为每个人都是一个自由的生命个体。
尊重原则的内容
|A、尊重病人生命
|B、尊重病人人格
|C、尊重病人自主权利
仁爱与尊重的关系
仁爱源于同情
|《孟子》：
孺子将入于井……
|《道德情操论》（亚当·
斯密）第一章：
论同情
|仁爱发生的心理机制是道德移情
|道德移情能力的下降是当前医学道德中的一个严重问题。
续：
仁爱的单向性
|道德移情：
痛苦——同情——仁爱
|仁爱的单向性（以自我为中心，借助想象，指向弱者）：
|仁爱与尊重的关系:
|通常，医生的职业道德教育非常强调仁爱。
但在今天多元的社会里，仁爱应建立在对独立个体的尊重基础上，二者应相互融通。
四、不伤害原则
不伤害原则要求医生最大限度地降低对服务对象的伤害。
不伤害是对医疗行为的起码要求。
医疗伤害带有一定的必然性。
如：
手术的创伤、药物的毒副作用、辅助检查导致的痛苦与不适等。
要求对医学行为进行“受益与伤害的权衡”，将伤害降低到底线。
医疗伤害分类（P52）：
有意/无意可知/不可知可控/不可控责任/非责任
不伤害与有利（行善）
心理伤害社会损害
|情绪低落●处境尴尬
|心理创伤●地位丧失
|隐私侵害●歧视与羞辱
按内容分，医疗伤害种类：
身体伤害心理伤害社会损害
身体伤害
|疼痛不适
|损伤
|功能丧失
第四讲医疗公正
三、什么是公正
|“正义具有一张普洛透斯似的脸，变幻无常，随时可呈现不同形状，并且具有极不相同的面貌”。
----美国法学家博登海默
1、公正的词源
公：
与私相对，
《说文解字》解“公”：
分也，从八从ㄙ，八，犹背也”，“ㄙ”即“私”，即“背私为公”。
《新书·
道术》：
“兼覆无私谓之公，反公为私”。
正：
与偏相对，
《说文解字》解“正”：
“是也，从止，一以止，”“守一以止也”。
《论语·
子路》：
“政者正也。
其身正，不令而行；
其身不正，虽令不从。
”
2、公平、公正、正义
|在中文中，公平、公正、正义是三个几乎通用的词，但他们之间是存在些微差异。
对这种差异的体会我们可以更好地理解公正的真实内涵。
|公平：
侧重于从待人接物的人际关系角度讲的
|公正：
侧重于从宏观的社会制度角度上讲
|正义：
与“公正”基本通用，但更侧重于从哲学根源上讲
示
意
图
3、公正观念的历史沿革
|从历史发展上讲，人类的“公正”观念经历了从血族复仇、个人美德到制度正义的演变
血族复仇
|血族复仇是最原始的一种公正观念，是公正观念的起源。
|《圣经》中说：
“若有伤害，就要以命偿命，以眼还眼、以牙还牙、……以打还打。
个人美德
|希波克拉底誓言：
无论至于何处，遇男遇女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福并检点吾身，不作各种害人及恶劣行为，尤不作诱奸之事。
|孙思邈：
若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想………
|古希腊四美德：
智慧、勇敢、节制、正义
制度正义
|《正义论》（罗尔斯）：
“正义是社会制度的首要价值，正象真理是思想的首要价值一样。
一种理论，无论它是多么精致和简洁，只要它不真实，就必须加以拒绝或修正；
同样，某些法律制度，不管它们是如何有效率和有条理，只要它们不正义，就必须加以改造或废除。
4、公正含义的归纳
|公正是一个历史悠久的重要道德概念。
发展到今天，人们更多地社会制度的角度来界定公正的含义，把它理解为社会制度的道德基石和首要价值。
从最一般的意义上讲，公正就是一个社会制度以无偏私的标准在成员间分配权利和义务、收益和负担所达到的理想状态。
社会公正需要解决的最基问题就是分配问题。
5、社会公正与社会差异
|社会公正是人类崇高的道德理想；
但社会差异却是无法改变的客观现实。
|社会差异并不是公正的天然敌人，适当的社会差异是社会发展所必需的动力。
|社会公正不应追求绝对的平均主义，而应承认并包容社会差异。
正当社会差异的条件
|一种社会差异不违背公正原则需要满足以下条件：
|一、没有伤害到基本权益（生命、自由、尊严）的平等；
|二、有利于差异序列中的社会弱势群体；
|三、获得差异的机会对所有人尽量开放。
6、公正的分类
|两种常见的分类方法：
|形式公正/内容公正
|程序公正/实体公正
形式公正/内容公正
|形式公正：
相同的人相同对待、不同的人不同对待
|内容公正：
即根据一定的实质标准来分配负担和收益，以确定哪些人相同，哪些人不同。
|对于公正的实现而言，二者缺一不可。
程序公正/实体公正
|实体公正：
即作为最终结果的实体权益分配上的公正
|程序公正：
实体公正需要程序公正来实现，但用于实现实体公正的程序本身必须公正。
没有了程序的公正，实体公正将落空。
|对于公正的实现而言，二者同样缺一不可。
四、医疗中的公正问题
1、医疗公正的优先性问题
|公正原则是当代医学伦理学的重要伦理原则。
它要求在医疗服务的政策和行为中公平、正直地对待每位社会成员。
|但医疗公正并不具有绝对的优先性。
从道德上讲，医疗公正的诉求不能违背起码的生命尊严和医学人道。
2、卫生资源宏观分配问题
|在我国卫生领域，一个最为基本的公正问题就是卫生资源的宏观分配问题。
|宏观分配要努力保证全体社会成员都能公平有效地享受基本医疗服务。
|这就要求我国在制定医疗卫生政策时必须遵守公正的伦理原则。
3、卫生资源微观分配
|卫生资源微观分配是指在具体的医务工作中如何在不同病人间分配稀缺卫生资源的问题，比如门诊服务、住院床位、手术机会等。
场景1：
|一个普通工作日，门诊大厅里，很多人在排队挂号，队伍拉的很长。
特别是挂专家门诊的窗口更是排的满满的，偶尔有人插队，立即引来大家的一片非议----------
场景2
|急诊部,救护车呼啸而至,伤重患者被紧急送入急救室,展开抢救------------
门诊：
先到先得
|条件1：
医疗供给相对充裕
|条件2：
医疗需求相对缓和
|伦理秩序：
自发与破坏
急诊:
医学标准优先
●微观分配的标准：
根据医学标准、社会价值标准、家庭角色标准、科研价值标准、余年寿命标准综合权衡。
|医学标准是微观分配中最优先的标准
|微观分配的公正有赖于宏观分配的改善。
抽签或抓阄
|让偶然性决定一切
|游戏或非重大利益
|理性的失败
4、医疗纠纷处理中的程序公正问题
|医疗纠纷处理程序应该符合中立、平等、参与、公开、时效的要求。
五、医学道德的基本规范
|医德规范是指医务人员在具体医学活动中的道德行为准则，是社会制定或认可的关于医学界具有社会效用的行为应该如何进行的非权利性规范。
（一）国内外主要医德基本规范文献
《医务人员医德规范及其实施办法》（1988年12月15日国家卫生部颁布）
《医学生誓词》（1991国家教委高教司颁布）等。
**世界医学会的《日内瓦宣言》、《国际医学道德守则》等。
《医务人员医德规范及其实施办法》
|
（1）救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。
|
（2）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。
|（3）文明礼貌服务。
举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。
|（4）廉洁奉公。
自觉遵纪守法，不以医谋私。
|（5）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。
|（6）互学互尊，团结协作。
正确处理同行间的关系。
|（7）严谨求实，奋发进去，钻研医术，精益求精。
不断更新知识，提高技术水平。
《医学生誓词》
|健康所系,性命相托。
|当我步入神圣医学学府的时刻,谨庄严宣誓:
|我志愿献身医学,热爱祖国,忠于人民,恪守医德,尊师守纪,刻苦钻研,孜孜不倦,精益求精,全面发展。
|我决心竭尽全力除人类之病痛,助健康之完美,维护医术的圣洁和荣誉。
救死扶伤,不辞艰辛,执著追求,为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。
（二）医德规范的作用（P55）
|1.医学道德体系的重要内容
|2.进行医学道德评价的直接尺度
|3.实施医院管理的重要机制
|4.进行医德修养的主要内容
（三）医德规范基本内容（P56）
|1、救死扶伤、忠于职守
|2、钻研医术、精益求精
|3、平等交往、一视同仁
|4、举止端庄、语言文明
|5、廉洁行医、遵纪守法
|6、诚实守信、保守医密
|7、互尊互学、团结协作
第五讲医患关系
一、医患关系基本含义与性质
（一）基本含义
医患关系是医疗活动中最重要、最基本的社会关系。
医患关系的含义：
狭义/广义
狭义的医患关系：
医生与患者在医学职业活动中形成的社会关系。
广义的医患关系：
以医生为主的群体（医疗者一方）与以患者为中心的群体（就医者一方）在医学职业活动中形成的社会关系。
医患关系的扩展
|A.医疗者一方的扩展：
医疗机构内部分工体制的扩展、医疗机构本身的扩展、非医疗人员的加入（如投资者、职业经理人）等等
|B.就医者一方的扩展：
患者、患者家属、NGO、非医学需求者等等
|C.医学职业领域的扩展：
预防、治疗、康复、研究等等
医疗领域的NGO
|“社会”概念的两种用法：
由复数个体组成的群体性生活/建立在个体自主基础上群体性生活。
社会转型下的医患关系
|计划体制下的国家、个人二元格局
|公民社会下的国家、社会、个人三元格局
|社会向市场经济的转变，必然带来医患矛盾的增多和复杂化，这种日益复杂化的医患矛盾难以在旧有的二元格局中获得解决。
公民社会的发育
升级会员 