医务科下发麻醉相关制度MicrosoftWord文档Word文档下载推荐.docx

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一、本规定适用于各级麻醉医师。

二、科室成立麻醉授权管理小组（以下简称“管理小组”）负责本科室医师的麻醉权限管理，管理小组由科主任和高年资主治医师以上职称人员组成，科主任任组长，为本科室麻醉权限管理的第一责任人。

三、管理小组定期对本科室的麻醉医师进行麻醉权限评估工作，结合每位麻醉医师的实际工作水平与能力明确其具体的麻醉权限。

四、管理小组讨论确定医师的麻醉权限后，填写《麻醉权限申请表》，经科主任签名确认后报送医务科，医务科将申报情况上报医疗学术质量管理委员会审核、批准后，申请医师方获得相应的麻醉权限。

审批材料一式两份，一份由科室保存，另一份由医务科备案。

五、麻醉医师权限的动态管理。

1、根据麻醉医师级别变动及实际工作能力的提高，科室管理小组将适时组织麻醉权限再评估工作，并在履行申请审批程序后，扩大申请医师相应的麻醉权限。

2、一般情况下麻醉医师不得超权限实施麻醉，否则给予通报批评或降低、暂停麻醉权限3个月至1年等处罚。

3、对德才兼备、业务能力较强的麻醉医师，经科室麻醉管理小组、医务科、主管院长研究同意后，可适当放宽麻醉范围，但应在上级医师指导下进行，防止发生意外。

4、发生医疗纠纷及医疗事故的麻醉医师将按照有关规定予以处罚。

六、麻醉医师麻醉权限的再授权机制。

1、被降低、限制麻醉权限或暂停执业的麻醉医师，医院将责成本科室的管理小组对其进行考察，考察时间为3个月至1年不等。

2、考察期满后，管理小组对被考察医师再次进行麻醉权限评估。

3、根据评估结果，如管理小组认定被考察医师可以再申请或恢复相应麻醉权限，需填写《麻醉权限再授权申请表》，并经申请医师、科主任签名确认后报送医务科。

4、医务科对再授权申请进行审核，并提请医疗学术管理委员会讨论同意后方可对该医师的麻醉权限进行再授权。

麻醉医师资格分级授权管理小组成员名单

为了加强各级医师的麻醉管理，进一步提高麻醉质量和保障手术安全，预防医疗事故发生，组织了全科人员进行讨论，成立了麻醉医师资格分级授权管理小组。

麻醉医师资格分级授权管理小组名单如下：

组长：

赵贞春

成员：

邓笔生王彬彬

RX-YL-63术前访视术后随访制度和麻醉前讨论制度

一、术前访视术后随访制度

1、由有资质和授权的麻醉医师在术前访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），重点评价患者心肺脑肝肾等重要脏器功能情况，对临床诊断、拟实施手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行综合评估。

对需要补充检查治疗的及时与主管医师沟通，必要时请上级医师指导，确保麻醉安全。

2、在全面评估的基础上，拟定麻醉方式及麻醉前医嘱建议。

3、对新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术的麻醉，术前必要时参与多手术科室的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出评估，充分做好麻醉前的准备工作。

4、每日晨会将当天麻醉患者进行科内讨论，重点讨论新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术患者的麻醉。

5、在术前访视和讨论的基础上制定麻醉计划，按麻醉计划做好麻醉前准备。

二、术前讨论制度

1.麻醉科术前讨论为每日晨会常规，时间为工作日早8点，参与人员为麻醉科全体工作人员，地点为麻醉科办公室，由科主任/当日高职称医师主持。

2.术前讨论内容及程序

（1）由前一日值班医师汇报值班期间手术情况，手术与麻醉方式，是否顺利，患者转归，有无特殊情况，并作具体说明。

如有特殊情况，由科主任主持全科讨论。

（2）当日手术术前讨论。

麻醉医师术前一日访视病人，患者高龄合并高血压、糖尿病、冠状动脉性心脏病、肝肾功能不全、呼吸系统疾病等ASA分级2级或上的患者，重大手术麻醉如心脏手术、大血管手术、食道癌根治术、肺叶切除术等，手术创伤较大，出血较多，对患者生命体征影响较大的手术，新开展手术的麻醉等。

主麻医师详细汇报患者年龄、身高、体重，手术方式，影像学检查、生化检查等情况，并介绍拟麻醉方案说明理由及术中注意事项。

科主任主持讨论，根据患者及手术情况对麻醉方式做出评价，提示麻醉及手术过程中可能出现的情况以及相应措施，确保手术安全。

（3）如手术麻醉超过麻醉医师执业能力或超过所授权范围，术前汇报科主任或上级医师。

科主任可及时更换麻醉医师或指派有授权力的麻醉医师作为上级医师指导手术麻醉。

（4）术前与患者或手术医师沟通出现自己所不能解决问题的在手术前或当日汇报科主任，由科主任指示或帮助解决。

3.术前讨论内容由会议记录员详细登记在交班本、疑难危重病例讨论本中。

4.麻醉术前讨论制度是为手术及患者安全的，一切制度以患者为中心，以安全为前提。

三、高风险择期手术麻醉前讨论制度

凡属于高风险择期手术实施麻醉前，都须认真讨论和周密准备，必要时要请外科及有关人员参加。

讨论由科主任、副主任或副主任医师以上人员主持。

讨论时由主麻医师报告病案（包括一切检查资料），并对病人病情进行麻醉前评估和准备，然后由分管主治医师补充。

麻醉前提出麻醉方案，预计围手术期可能出现的麻醉意外及其并发症，以及相应的预防措施，制定相应的应急预案。

讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并做出明确结论。

特殊病例应将病人病情和相应处理措施、应急预案上报医务科备案。

术前讨论意见及结论应及时记录并留存。

RX-YL-64麻醉科患者病情评估制度

一、麻醉前评估具体制度

1、依据卫生部及医院病情评估制度，结合麻醉科专业特点，制定科室麻醉前访视与病情评估制度。

2、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人，同时对病人依据专业病情评估标准进行评估。

我科现阶段病情评估以中华医学会麻醉学分会《临床麻醉指南》、中华医学会疼痛学分会《疼痛诊疗技术规范》、中华医学会麻醉学分会近年陆续公布的26个临床麻醉诊疗指南和临床麻醉质量控制标准等专业标准或规范为基础，根据科室环境、设备、技术特点确定（详见：

麻醉科病情评估技术标准）。

3、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。

麻醉前评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；

麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估；

麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。

4、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当有效地向病人或亲属（法定代理人）说明。

5、鉴于麻醉科临床工作特点，从病人安全与科室协调角度考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。

若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。

6、手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准，ASA3级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；

科主任根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历讨论或呈报医务部。

涉及公检法、新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核，必要时上报医务科和主管院长审核。

7、麻醉诊疗病人（包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等）在实施诊疗操作前应当认真阅读主管医师完成病历资料，有效追述麻醉相关病史并重点查体；

门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。

高风险麻醉诊疗应当请示上级医院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险。

8、所有手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为基础确定，麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容。

9、任何人、任何时间与任何麻醉或诊疗活动均应确保病人病情进行有效评估，科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核，考核结果纳入个人绩效考核，违规操作与麻醉管理导致病人损害，麻醉医师个人按规定承担相关处罚。

10、麻醉医师应当针对日常病人病情评估中出现的新问题不断提出完善措施，经科室质控小组讨论并由科主任呈报职能部门审批，定期修订麻醉及诊疗病人病情评估标准，以最大限度地维护病人安全。

二、手术麻醉与麻醉诊疗前病情评估标准

作为一名麻醉医生，首要职责就是保证手术病人的生命安全，同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件，为病人的尽快、尽可能的功能康复，提供高质量的心理及生理保护。

安全的麻醉始于手术前，全面的麻醉前评估和准备工作能极大地化解手术麻醉风险。

通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知病情，这样麻醉医生就能预见到问题所在，并制定出相应计划来最大限度地减小所带来的负面影响。

另外，术前评估给予医生信心和处理突发事件的心理准备，亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。

（一）麻醉前评估的最终目标：

最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率。

并尽可能地降低围术期费用。

（二）麻醉前评估的手段：

阅读病历，体检病人、与病人交流获取相关病史，最终达到掌握病情的目的。

三、麻醉前评估的内容

（一）、病史询问：

1、详细询问及查阅住院病史记录，分析原发病的发生、发展及其严重程度，以及可能的诊断、治疗方法及治疗反应，应特别注意生命体征的变化趋势和液体平衡状态。

2、了解病人精神状态，发育情况，有无贫血、脱水、紫绀、发热、过度肥胖，近期内的体重变化，小儿麻醉必须常规称体重。

了解病人日常活动情况，包括最大活动量。

3、仔细检查和查阅体检记录，注意血压、脉搏、体温、呼吸、血、尿、粪、出凝血时间等常规检查结果。

以及全面检查了解心、肺、肝、肾、脑等生命器官的功能状况。

特殊病人应注意上下肢血压的差异。

4、检查中发现有明显异常或并存内科疾病时，常需进一步作有关的实验检查或特殊功能检查，必要时同有关医生商讨进一步术前准备的措施。

5、询问病史时以“器官系统”为主线，重在疾病的症状、体征、治疗的近期变化，对不熟悉的实验室检查结果、治疗用药等应积极寻求专科医生的帮助，应明确治疗现患病症及并存疾病所用药物种类、剂量，抗高血压药、抗心律失常药、抗心绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛素以及抗痉挛药是重点，应对是否继续使用、停药的潜在反应、与麻醉药的相互作用等问题做出思考与决定。

（二）、了解个人史，过去史、以往手术麻醉史及治疗用药史：

（1）个人史应注意是否吸烟、吸烟时程及量；

有无嗜酒及使用安眠药等，鼓励病人术前2～4周减少吸烟，术前一周戒烟，以降低气道高反应性和围术期肺部并发症；

嗜酒者因戒断酒精会诱发严重高血压、震颤、谵妄和抽搐，并明显增加麻醉药用量；

滥用兴奋药者可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值。

（2）围麻醉期用药所致的意外异常不良反应较为多见，应注意区别是变态反应还是药物反应。

真正的变态反应病史中有皮肤征象如皮肤发红、发痒、荨麻疹，面部或口腔肿胀，呼吸短促、窒息、喘鸣，低血压血管虚脱等，应进一步寻找可能的变态反应源。

（3）对有麻醉史的病人应重在了解：

①对镇静、镇痛及麻醉药物的敏感性；

②有无气管插管困难病史；

④围手术期有无麻醉不良反应如术中觉醒、牙损伤、术后严重恶心、呕吐、术后心梗或心衰、术后苏醒延长或ICU停留时间等。

（三）、在病史询问及病历的阅读中，应特别注意：

（1）诊断是否明确；

（2）手术的部位、方式、时间长短及是否有特殊要求；

（3）有无异常的手术麻醉史、家族史；

（4）特别注意病人的特殊状态：

如妊娠、月经期、精神抑郁或焦虑等；

（5）有无遗漏的重要病史及并存疾病（如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癫痫等）。

在术前评估中麻醉医生应该认识到：

能适应日常生活的患者状况并不一定就是能满足手术的最佳状况。

例如一定程度的肾前性氮质血症伴充血性心力衰竭的术前患者仍能适应日常生活，但是手术麻醉时血管扩张可能引起低血压或永久性肾损害。

应仔细评估围手术期操作对此类患者生理的影响。

（四）体格检查：

麻醉医师对病人的体检应全面，但要突出重点。

应重在判断围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度，心、肺、脑的功能，脊柱、四肢状况等。

1、一般状况

测血压，对疑有大动脉病变病人应测上下肢血压，了解其压差；

测脉搏的节律及频率及饱满度；

测呼吸的节律及频率及呼吸方式；

了解体重与身高，计算体重指数（BMI），以指导用药量及输液量，BMI（kg/m2）＝体重（kg）/身高（m2），正常男性的为22kg/m2，女性为20kg/m2，BMI25～29为超重，BMI≥30kg/m2为肥胖，若体重超过标准体重的100%，为病态肥胖。

小儿标准体重及参考计算公式见表1-1。

表1-1正常儿童体重及估计公式

年龄或月龄

体重（kg）

初生婴儿

±

（男）；

（女）

一个月

初生婴儿体重+1～

三个月

初生婴儿体重×

2

3～12个月

（月龄+9）/2

1～6岁

年龄×

2+8

7～12岁

[（年龄×

7）-5]/2

2、颈部：

头颈部的检查的目的在于评估气管插管的难易程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度。

应从张口大小（应大于2横指）、头颈活动度（能自行将下颌触及胸部，能向后伸展，侧向旋转无疼痛或感觉异常）、甲颏距离（颈部完全伸展时，从下颏突至甲状切迹的距离，应大于3～4横指），喉部的活动度，有无甲状腺包块、气管有无移位等方面评估。

3、心、肺：

心前区有无异常隆起，心界大小、心脏听诊有无杂音、奔马律、心包磨擦音，呼吸通畅与否，有无辅助呼吸肌参与呼吸，听诊有无哮鸣音、干湿啰音及范围。

4、腹部：

腹胀程度、腹压大小、有无腹水，包块，腹壁静脉曲张。

5、脊柱四肢：

脊柱有无畸形、感染，四肢肌肉有无萎缩、杵状指、紫绀及皮肤感染等。

6、神经系统：

意识状态、颅神经功能、认知能力及周围感觉运动功能。

（五）实验室检查

实验室检查项目依病人年龄、所患病症、拟行手术而有所不同。

1、常规化验检查

我国目前通用的观点为：

择期手术术前一般应检查近期（一般为术前一周内）的血常规（HB、HCT）、出凝血功能检查，对小儿、50岁以上的病人尤其应做此检查。

2、血生化检查

酌情而定。

如合并呕吐频繁、肠梗阻等情况，年龄＞65岁，患有慢性肾脏疾病、心血管疾病、肝脏疾病、长期口服洋地黄类药物、利尿剂、类固醇等类药物，应查血电解质及肌酐、尿素氮等。

3、心电图

年龄＞40岁（男）或50岁（女）应做EEG，对EEG异常结果，结合病史、体检等，决定是否需要进一步检查，心要时请心内科会诊。

4、胸部X线片

当有临床指征时，如长期吸烟、老年人、肥胖、重要器官病变包括恶性肿瘤和类风湿必关节炎等，应做胸部X线片检查。

（六）全身各器官功能评估

麻醉手术的危险性，常因同时并存重要器官疾病而明显提高，使麻醉处理复杂化。

1、心血管系统：

区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。

明显影响心脏事件发生率的心血管因素有心功能、心肌缺血（心绞痛、心肌梗塞）、高血压及治疗情况、心律失常等。

（1）.心功能分级：

对心功能评定目前最适用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量。

目前常采用纽约心脏病学会（NYHA）四级分类法（表1-3）。

I、II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障。

表1-3　NYHA心功能分级法

分级

标准

Ⅰ

体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难

Ⅱ

日常活动轻度受限，出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后感舒适

Ⅲ

体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，休息后尚感舒适

Ⅳ

休息时也出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，任何体力活动增加不适感

有创或无创的心功能检查可提供左室射血分数（ejectionfraction，EF）、左室舒张末期压（leftventricularend-diastolicpressure，LVEDP）、心指数（cardiacindex，CI）等一些客观的指标。

心功能分级与心功能检查之间存在对应关系如表1-4所述。

表1-4　心功能分级与心功能检查之间关系

心功能分级

EF

静息时LVEDP（mmHg）

运动时LVEDP（mmHg）

CI[L/]

＞

正常（≤12）

～

≤12

正常或＞12

约

＞12

注：

二尖瓣正常时，PCWP=LVEDP

2.对心脏氧供需平衡的评估：

应注意运动量、运动极限与心绞痛发作之间的关系，心绞痛、冠心病治疗用药情况，24小时动态心电图、心脏平板运动试验可提供有价值的信息。

体格检查中应注意从颈、胸、心、腹等部位寻找有无心衰的表现。

先天性心脏病的麻醉风险主要与心功能及是否合并肺动脉高压。

房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ级或以往无心力衰竭史者，能较好地耐受一般手术。

如果同时伴有肺动脉高压者，则死亡率显着升高，除非急症，一般应暂缓手术。

已施行手术矫正的先天性心脏病病人如室缺或法四的病人即使修补术后，仍可能存在残留的影响。

如室缺病人残留肺动脉高压、右室功能障碍、心功能不全等，部分病人可能因希氏束损伤而产生完全性传导阻滞，法四病人术后大多数残留右室功能障碍，左束支传导阻滞，右室流出道梗阻或肺动脉分支狭窄，可能诱发右心功能不全和心律失常，少数病人有残留的室缺或左室功能障碍，因此，术前有必要行超声心动图检查，以明确心功能、肺功能压、心脏残留病变等情况，必要时请心内科会诊。

高血压病人的危险性取决于是否并存继发性重要器官损害及其程度及高血压控制状态。

只要不并存冠状动脉病变，心力衰竭或肾功能减退，即使有左室肥大和异常心电图，只要经过充分术前准备和恰当麻醉处理，耐受力仍属良好。

凡舒张压持续大于90mmHg，均需抗高血压药物治疗。

治疗后的病人病理生理可得到改善。

抗高血压药物可持续用至手术当日。

对在病史中存在糖尿病，高血压病、肥胖病、心电图示左室肥厚、周围动脉硬化、不明原因的心动过速和疲劳的病况时，应高度怀疑并存缺血性心脏病，准确评估是否存在心肌缺血对预防和治疗术中及术后出现严重心脏并发症非常重要。

术前有心肌缺血者，术中及术后心肌梗塞发生率明显增高。

陈旧性心肌梗塞的发生年龄、部位、目前心功能、残余的心肌状态、目前的最大活动量与未来心脏事件的相对风险有关。

心梗后心肌的愈合主要发生在4～6周。

一般人群的围术期心梗发生率为%，冠心病为1%，陈旧性心梗者为6%，新近发生心梗的再发率6%～37%。

二个月内有充血性心力衰竭以及6个月内有心肌梗塞（未行冠脉搭桥术或介入治疗者）的心脏病患者，不宜进行择期手术。

对麻醉处理有影响的心律失常包括：

心房颤动、心房扑动，术前应控制其心室率在80次/分左右；

Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞（右束支伴左前或后半半支传导阻滞），术前需做好心脏起搏器准备；

无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性；

房性早博或室性早博，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特处理。

在40岁以上的病人，房、室早博发生或消失与体力活动量时密切关系者，应考虑有器质性心脏病的可能，频发（5次/分），多源性或R波T波相重的室性早博，容易演变为心室纤颤，术前必须用药物加以控制。

安装起博器的病人术前应明确起博器的型号与功能，安装时间，目前病人症状与心功能，如果安装时间在6周内，应注意中心静脉穿刺可能造成电极移位，起搏失败；

手术前应请专科医生会诊，判断电池电能状况，并调整为非同步起搏状态，以防术中干扰信号诱发意外起搏，术后应重新评估起搏器功能。

长期应用利尿药和低盐饮食病人，有并发低血钾、低血钠的可能，术中易发生心律失常和休克，应及时补充钠和钾。

2、呼吸系统

肺部术后并发症是仅次于心血管并发症的围术期死亡原因，术前应明确肺疾病的类型及严重程度，结合手术部位、持续时间等因素，对肺部并发症发生的可能性与危险性做出判断，加强术前有关处理可明显降低术后肺部并发生的发生率和病死率。

麻醉前应了解病人有无呼吸系统疾病或与其它系统并存疾病。

如病人处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，手术必须推迟到完全治愈1～2周后方能手术，否则术后易并发肺不张和肺炎。

术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出四倍。

临床评估呼吸系慢性感染和气道功能不全的病史和体征有：

①呼吸困难：

活动后呼吸困难是衡量肺功能不全的主要临床指标。

②慢性支气管炎：

凡一年中有持续3个月时间的慢性咳嗽、多痰，有二年以上历史者可诊断为慢性支气管炎，此为慢性阻塞性病，术后易发生肺泡通气不足或肺不张。

③感冒：

为病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及对感染的抵抗力降低。

④哮喘：

提示呼吸道已明显阻塞。

⑤吸烟：

10～20支/日，即使是青年人肺功能开始就有变化，20支/日以上，并有1